秦開崇，韓必偉，田明江，索邦仁，肖遠(yuǎn)朝

(天峨縣人民醫(yī)院普外科，廣西 天峨 547300)

腔鏡下手術(shù)有良好的手術(shù)視野、優(yōu)越的美容效果,目前甲狀腺良性結(jié)節(jié)外科治療已獲得腔鏡下手術(shù)的廣泛應(yīng)用，屬于隱疤痕手術(shù)一類的范疇。但在甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢) 中的應(yīng)用相對(duì)較少。主要受限于甲亢的甲狀腺腺體較大，或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢、或者甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)者，以及合并甲狀腺惡性腫瘤者手術(shù)難道更大，目前在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中較少。我院2017年6月至2019年6月采用胸前徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲亢86例，其中術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢6例，合并分化型甲狀腺乳頭狀癌3例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組86例，男12例，女74例。年齡26～62歲，平均(46.3±10.2)歲。術(shù)前有心悸42例，消瘦68例，頸前腫大72例，手震顫32例，伴突眼16例。甲狀腺Ⅰ度腫大14例，Ⅱ度腫大42例，Ⅲ度腫大30例。輕度甲亢22例，中度甲亢46例，重度甲亢18例(按基礎(chǔ)代謝率分度[1]，輕度+20%～+30% ，中度+30%～+60% ，重度>+60% ) 。術(shù)前基礎(chǔ)代謝率-8%～+12%。術(shù)前X線片或CT提示氣管受壓移位12例，術(shù)前彩超提示：甲狀腺多發(fā)占位性病變9例。3例病例為手術(shù)后2～4年復(fù)發(fā)病例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn): 年齡 20～65歲; 術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效; 從未行I131放射性治療。排除標(biāo)準(zhǔn):鎖骨下或胸骨后的甲狀腺者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面檢查、血化驗(yàn)；頸部X線片或CT檢查以了解氣管有無受壓移位，如有無鎖骨下或胸骨后的甲狀腺不選擇腔鏡手術(shù)；行頸部彩超了解甲狀腺有無占位情況，以確定術(shù)中是否行快速冰凍病理切片檢查。監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率了解甲亢的程度。術(shù)前2周服用碘劑，從5滴/次，逐漸增加到15滴/次，3次/d開始，維持該量至術(shù)前?？尚惺中g(shù)治療條件：控制癥狀良好，情緒穩(wěn)定，脈率<90次/min，基礎(chǔ)代謝率<+15%。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。仰臥分腿“人”字位，頸肩部墊高，頸部后仰。術(shù)者位于患者的兩腿之間，監(jiān)視器位于患者的頭部偏左或偏右，助手站在患者左側(cè)。進(jìn)鏡Trocar位置：旁正中4 cm,左側(cè)胸前乳房?jī)?nèi)側(cè)上緣做一長(zhǎng)約10 mm橫切口至皮下組織層，配腎上腺素鹽水(1∶5000)，在胸骨體及其周圍注入適量腎上腺素鹽水約20～30 ml左右，分離棒在皮下淺筋膜層進(jìn)行分離皮瓣分離，注入CO2氣體，壓力6～8 mmHg，置入30°腔鏡。然后在右胸前右乳暈內(nèi)上緣及目鏡旁開4～5 cm各做一長(zhǎng)5 mm切口。電凝釣或超聲刀分離頸前皮下間隙，上下范圍在胸骨上窩至環(huán)狀軟骨，左右側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。切開頸白線，顯露甲狀腺。在甲狀腺峽部下緣氣管前，用超聲刀分離氣管前組織，然后離斷甲狀腺峽部，便于腺體游離。先切除右葉腺體，緊貼腺體，游離甲狀腺，顯露甲狀腺前面，將甲狀腺中靜脈離斷，再將甲狀腺椎體葉及懸韌帶離斷，切斷甲狀腺下動(dòng)、靜脈，用鉗子將腺體向上牽拉顯露甲狀腺背側(cè)，分離背側(cè)組織并保留背側(cè)腺體，向內(nèi)側(cè)或外側(cè)翻轉(zhuǎn)、離斷，向上游離致甲狀腺上極，切斷上極血管，切除甲狀腺右葉大部分腺體組織，保留甲狀腺背內(nèi)側(cè)組織約2 cm×1.0 cm×0.3 cm 。再用相同的方法切除左葉甲狀腺。如腺體較大，空間有限，行部分分塊切除，切除的組織先取出再進(jìn)行殘留腺體切除。另外，術(shù)后復(fù)發(fā)病例在手術(shù)時(shí)由于粘連較重，分離時(shí)容易出血，組織辨認(rèn)要仔細(xì)，尤其是喉返神經(jīng)，復(fù)發(fā)病例中均選擇先顯露喉返神經(jīng)后再進(jìn)行腺葉的切除。保留的腺體均為3～6 g。術(shù)前彩超提示有占位性病變患者均行術(shù)中快速冰凍病理檢查，病理診斷：6例提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢，3例提示合并微小乳頭狀癌(直徑0.6～1.0 cm)。合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者按原發(fā)甲亢進(jìn)行次全切除。合并有微小乳頭狀癌的甲亢，給予患側(cè)腺體全切，患側(cè)中央組淋巴清掃，對(duì)側(cè)腺體近全切除。取出標(biāo)本，吸收縫線連續(xù)縫合頸白線，放引流管于甲狀腺切面處，從一側(cè)5 mm的Trocar口引出。皮內(nèi)縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

86例全腔鏡下手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 42～160 min，平均(86.4± 30.2) min; 術(shù)中出血量5～60 ml，平均(18.6± 38.2) ml; 術(shù)后引流總量 25～155 ml，平均(46.6±12.4) ml;術(shù)后引流時(shí)間1～3 d，平均(2.6±1.3) d;術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均(4.5±0.6) d。術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象1例，經(jīng)治療痊愈；無聲音嘶啞，無飲水后嗆咳，無呼吸困難、窒息及手足抽搐等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)病理：彌漫性毒性甲狀腺腫77例，彌漫性毒性甲狀腺腫合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，彌漫性毒性甲狀腺腫合并乳頭狀癌3例(腫瘤直徑0.6～1.0 cm)，中央組淋巴結(jié)(0/6～0/12)均無轉(zhuǎn)移。83例隨訪3～18 個(gè)月，其中術(shù)后6月有2例復(fù)發(fā)，其余患者無復(fù)發(fā)或甲狀腺功能減退。3例乳頭狀癌術(shù)后給予長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片，長(zhǎng)期隨訪。

3 討論

隱疤痕甲狀腺切除手術(shù)現(xiàn)已在甲狀腺良性腫瘤病變中廣泛應(yīng)用，較傳統(tǒng)的甲狀腺頸部開放手術(shù)有良好的美容效果[2]。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使甲狀腺手術(shù)切口從4～6 cm縮小至0.5～1 cm，從頸前區(qū)移至胸部、腋窩、乳暈向更隱蔽的部位如口腔或耳后等進(jìn)行隱疤痕的方式[3-4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，技術(shù)技巧的成熟，近年來逐漸推廣至甲亢的外科治療中。手術(shù)入路的選擇有其適應(yīng)證，也有患者的要求有所選擇，入路的不同各有優(yōu)缺點(diǎn)，如腋窩入路或腋乳入路由于操作空間較小很難處理甲狀腺內(nèi)>4 cm的良性腫瘤，以及很難處理對(duì)側(cè)的病變。而全乳暈入路雖然美容效果好，但分離皮瓣較大，需要操作空間大造成手術(shù)創(chuàng)面也大，術(shù)后患者常感胸前皮膚麻木、刺痛、緊迫感。胸乳入路與全乳暈入路相類似，手術(shù)視野良好，但胸前正中處目鏡切口容易形成手術(shù)疤痕疙瘩，影響美觀。本研究從胸前入路，目鏡的切口選擇于右側(cè)乳腺內(nèi)上緣，距胸正中線3～4 cm，降低了因經(jīng)胸前正中線胸骨前手術(shù)引起的疤痕疙瘩形成，而且手術(shù)路徑短，分離皮瓣少，術(shù)后患者胸前麻木感緊迫感降低。

腔鏡術(shù)式在甲亢手術(shù)的應(yīng)用受到一定限制，主要由于腺體大、操作空間相對(duì)狹小，分離時(shí)甲狀腺容易出血，甲狀腺血管較粗大，止血較困難，術(shù)中保留甲狀腺腺體的量較難把握等[5]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前嚴(yán)格按時(shí)間口服碘劑，使甲狀腺腺體變硬，減少術(shù)中的出血。對(duì)不是再次手術(shù)患者，可行相對(duì)程序化的手術(shù)切除流程：峽部-椎體葉-懸韌帶-腺體外側(cè)假被膜-中靜脈-甲狀腺下極血管-甲狀腺腺體(保留背側(cè)面)-甲狀腺上極血管。采用這樣的切除方式為釋放更廣闊的空間。如腺體過大，可采用絲線懸吊雙側(cè)頸前肌群也有助于甲狀腺的暴露。超聲刀應(yīng)用能徹底封閉甲狀腺血管及腺體的出血，可以達(dá)到術(shù)中無血的程度。如腺體仍過大，在本組中，有30例Ⅲ度腫大的甲亢病例，可通過分塊切取的方法解決手術(shù)操作空間問題。30例Ⅲ度腫大的甲亢病例手術(shù)無中轉(zhuǎn)手術(shù)，出血量不大，但手術(shù)時(shí)間較腺體小的病例長(zhǎng)。保留甲狀腺腺體量，與開放手術(shù)一致，一般是3～6 g的腺體。在腔鏡下，保留的組織主要在于氣管旁、腺體后背側(cè)各約2 cm ×1 cm×0.3 cm的薄層腺體組織。本組2例復(fù)發(fā)，發(fā)生于開展手術(shù)的早期，由于術(shù)者在腔鏡的放大作用觀察腺體，以及應(yīng)保留的甲狀腺組織過多有關(guān)。對(duì)初次手術(shù)患者，遵循腺體內(nèi)切除的原則，盡可能在真假包膜之間分離對(duì)下極及背側(cè)，從而避免甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的損傷; 超聲刀靈活運(yùn)用，減少長(zhǎng)時(shí)間的切割避免熱傳導(dǎo)損傷。利用手術(shù)中的技巧，術(shù)野組織結(jié)構(gòu)清晰，操作更精細(xì)，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷等并發(fā)癥較少發(fā)生[6]。

甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的選擇腔鏡方式上目前仍有爭(zhēng)議，由于再次手術(shù)，手術(shù)的難度在于粘連，腺體組織與周圍組織分界不清，而且由于粘連造成顯露喉返神經(jīng)困難，可能引起損傷神經(jīng)的發(fā)生。本組3例再次手術(shù)患者均無喉返神經(jīng)的損傷，但手術(shù)過程分離困難，尤其顯露喉返神經(jīng)時(shí)成為困難，應(yīng)辨認(rèn)頸前肌肉與腺體，從兩者之間分離，小的滲血行壓迫止血，保持創(chuàng)面清楚，切法顯露剩余甲狀腺體背側(cè)，顯露喉返神經(jīng)，將保留3～6 g的腺體切除。

甲亢合并分化型甲狀腺癌，在治療上按分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式[7]，行患側(cè)全切，對(duì)側(cè)近全切或全切除，患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。本組3例患者按分化型甲狀腺癌處理，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，美容效果良好。經(jīng)隨訪，患者恢復(fù)良好。目前甲狀腺癌腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用，并取得良好的短期及長(zhǎng)期的療效[8]。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲亢,雖然有些病例合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或微小乳頭狀癌，但經(jīng)腔鏡下手術(shù)，術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、美容效果好，安全而有效。但是此術(shù)式要求術(shù)者必須具有熟練的腔鏡操作技術(shù)以及對(duì)局部解剖的充分熟悉。