廖春燕

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，廣西 桂林 541001)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者生命支持的重要技術(shù)手段，其廣泛推廣使得呼吸窘迫綜合征患者存活率極大提高，也顯著改善了幸存者的功能預(yù)后及生活質(zhì)量。但實(shí)施ICU機(jī)械通氣的患者往往需要采取保護(hù)性約束措施以防止人工氣道脫落等意外情況，容易造成ICU獲得性衰弱、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[1]。為此學(xué)者們將早期活動(dòng)納入ICU機(jī)械通氣患者的干預(yù)措施中，認(rèn)為合理的早期活動(dòng)是安全、可行的，并使得ICU機(jī)械通氣患者在肌力、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、生活自理能力等方面獲益[2]。筆者就近年來(lái)ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 ICU機(jī)械通氣早期活動(dòng)的理論基礎(chǔ)

ICU患者尤其是機(jī)械通氣治療的患者，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、人工氣道建立及呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備應(yīng)用等原因，常需保護(hù)性約束而處于被動(dòng)“一動(dòng)不動(dòng)”的狀態(tài)，容易發(fā)生壓力性損傷、深靜脈血栓及ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致延遲撤機(jī)或撤機(jī)困難，有時(shí)為了緩解應(yīng)激反應(yīng)、降低氧耗及疼痛不適而使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥物等，使得骨骼肌缺乏鍛煉造成肌肉萎縮。有研究顯示ICU患者機(jī)械通氣超過(guò)4～7 d者ICU-AW 發(fā)生率高達(dá)33%～82%，不同程度影響到患者肌肉力量、呼吸肌及膈肌功能，且癥狀可持續(xù)多年，康復(fù)出院1年后能重新回到工作崗位者僅占49%[3]，長(zhǎng)時(shí)間的ICU-AW有可能會(huì)造成患者身體功能無(wú)法完全恢復(fù)而影響預(yù)后及生活質(zhì)量。正常人1周的絕對(duì)臥床會(huì)引起肌肉力度下降10%，而ICU長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者肌肉功能及活動(dòng)能力更會(huì)受到嚴(yán)重影響[4]。

近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間臥床不一定對(duì)患者有益，因此大力倡導(dǎo)ICU患者及早下床活動(dòng)，而越來(lái)越多的國(guó)外臨床護(hù)理研究也表明早期活動(dòng)是一種有效、安全的措施，早期活動(dòng)有助于增加患者機(jī)體IL-6釋放、抑制炎癥反應(yīng)、防止肌肉萎縮、提高肌肉力量、促進(jìn)肌肉新陳代謝，并改善中心和外周灌注、血液循環(huán)，除了可滿足ICU患者基本生活需求、改善預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，還能預(yù)防和減少ICU-AW的發(fā)生[5]。國(guó)內(nèi)研究也顯示早期床上活動(dòng)能促進(jìn)肌球蛋白重鏈轉(zhuǎn)變、抑制骨骼肌蛋白降解、提高肌蛋白和糖原貯備、改善肌肉代謝能力，且可刺激膈肌收縮及促進(jìn)呼吸肌產(chǎn)生協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動(dòng)，并能減少改善患者覺(jué)醒時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、激素等藥物使用，預(yù)防肌肉萎縮、改善機(jī)體功能[6]。但從現(xiàn)狀來(lái)看，受限于醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)不足，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為危重癥患者需要絕對(duì)臥床休息，對(duì)ICU患者早期活動(dòng)心存質(zhì)疑，國(guó)內(nèi)ICU機(jī)械通氣危重患者早期活動(dòng)仍未得到廣泛推廣，且受到多方面因素的影響和困擾。

2 早期活動(dòng)的安全性

ICU早期活動(dòng)的安全性是最受到關(guān)注的問(wèn)題及實(shí)施時(shí)需考慮的最重要因素。1項(xiàng)國(guó)內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)中納入6篇英文、4篇中文共10篇系統(tǒng)研究，涉及13 538例患者，對(duì)早期活動(dòng)對(duì)ICU患者的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)探討，結(jié)果8篇提及早期活動(dòng)的安全性，研究中均得到早期活動(dòng)不良事件發(fā)生概率很低的結(jié)論，而由于早期活動(dòng)引起的心臟、呼吸等相關(guān)指標(biāo)的改變也在可接受范圍之內(nèi)，提示ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)是安全的[7]。各項(xiàng)關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的研究報(bào)道顯示不良事件發(fā)生率低于5%，主要有心血管事件、管道脫落、跌倒等，引起的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)的變化也未體現(xiàn)出顯著影響，通常不會(huì)危及患者生命，即使對(duì)于接受血管活性藥物干預(yù)的成人ICU患者實(shí)施早期活動(dòng)也是安全的，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[8]。在最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入12篇RCT涉及1 303例患者的meta分析中，有6篇報(bào)道了早期活動(dòng)與ICU常規(guī)護(hù)理相比雖然病死率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期活動(dòng)在降低病死率方面的結(jié)果傾向于有利結(jié)局，另外有4篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示早期活動(dòng)有助于降低ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，認(rèn)為早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者是安全的[9]。方秀花等[10]報(bào)道ICU內(nèi)開展早期活動(dòng)的32例危重患者中，26例次感覺(jué)輕度不適但能耐受，僅4例次無(wú)法耐受，1例出現(xiàn)靜脈炎，無(wú)跌倒、管道滑脫等嚴(yán)重不良事件，提示ICU患者實(shí)施早期活動(dòng)是安全的，不良事件發(fā)生率低、患者基本可耐受，但研究中患者的活動(dòng)級(jí)別僅局限于床上坐起，如何提高活動(dòng)級(jí)別仍需進(jìn)一步探索。在另一項(xiàng)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者以護(hù)士為主導(dǎo)的早期活動(dòng)方案研究中，早期活動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后顱內(nèi)壓、血氧飽和度、心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者依從性明顯高于機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理組，且VAP、下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，提示該早期活動(dòng)方案能減少并發(fā)癥發(fā)生、具有較高的安全性[11]。

ICU機(jī)械通氣早期活動(dòng)是在20世紀(jì)90年代被提出，但迄今未能得到較好的踐行，除了護(hù)理人員資源緊張而無(wú)法充分投入早期活動(dòng)的實(shí)施外，還有醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)改善、生命體征或擔(dān)心由于早期活動(dòng)造成不良事件引起醫(yī)療糾紛的原因，雖然目前的研究多提示早期活動(dòng)對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者安全的，但研究的對(duì)象仍以內(nèi)科成人ICU為主，在神經(jīng)外科、外傷、燒傷等特殊病患中開展的研究正逐步進(jìn)行。

3 早期活動(dòng)患者的獲益

3.1 ICU-AW

ICU-AW會(huì)對(duì)患者全身肌肉及自主呼吸均造成不利影響，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致四肢癱瘓，長(zhǎng)時(shí)間的臥床是引起ICU-AW的重要原因，早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防和減少ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW有較好的效果。有研究采用早期4步運(yùn)動(dòng)鍛煉方案對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果與傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)合作模式相比較，患者ICU-AW發(fā)生率明顯降低(8% vs 26%，P<0.05)，認(rèn)為多學(xué)科人員協(xié)作能使患者獲得全面、及時(shí)、有效的治療、護(hù)理和康復(fù)，并保證早期活動(dòng)的實(shí)施，有效降低了ICU-AW的發(fā)生率[12]。另1項(xiàng)研究將重癥加強(qiáng)護(hù)理病房慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者進(jìn)行隨機(jī)分組后，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)，結(jié)果顯示觀察組在4，7，10 d后的ICU-AW發(fā)生率分別為3.92%，7.84%，11.76%，均明顯低于對(duì)照組的13.73%，23.53%，49.02%(P<0.05)，提示早期活動(dòng)提高了患者肌肉力量，有效預(yù)防了ICU-AW的發(fā)生[13]。ICU-AW是一種相對(duì)無(wú)形但可對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的后遺癥性疾病，早期軀體優(yōu)化活動(dòng)有助于預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW充分認(rèn)知及干預(yù)能力對(duì)評(píng)估和預(yù)防ICU-AW有重要意義，但從研究來(lái)看，ICU護(hù)士作為危重癥患者的直接看護(hù)者，對(duì)ICU-AW普遍存在認(rèn)知不足，缺乏一定識(shí)別及干預(yù)能力，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)來(lái)促進(jìn)ICU-AW早期預(yù)防的開展[14]。

3.2 譫妄

譫妄是一種由于思維紊亂、意識(shí)水平改變或喪失、心理狀態(tài)變化等引起的腦功能障礙急性發(fā)作，作為重癥患者嚴(yán)重并發(fā)癥是ICU患者預(yù)后不佳的關(guān)鍵獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，資料顯示ICU患者機(jī)械通氣超過(guò)72 h時(shí)譫妄發(fā)生率高達(dá)70%，尤其是老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者，可導(dǎo)致意外拔管甚至死亡等高風(fēng)險(xiǎn)事件[15]。王琦等[16]針對(duì)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施了早期4級(jí)鍛煉方式，對(duì)照組則采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果觀察組譫妄發(fā)生率30.4%，明顯低于對(duì)照組的52.1%，且譫妄首次發(fā)生時(shí)間明顯延后、持續(xù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，提示早期實(shí)施4級(jí)鍛煉有助于預(yù)防此類患者譫妄的發(fā)生、改善患者預(yù)后。在我院的早期研究中，針對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)機(jī)械通氣危重癥患者實(shí)施早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，結(jié)果與常規(guī)指導(dǎo)相比較，患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低、譫妄持續(xù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，表明標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)能有效減少SICU機(jī)械通氣患者術(shù)后譫妄的發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥[17]。早期活動(dòng)使得ICU機(jī)械通氣患者在譫妄發(fā)生方面獲益，從而節(jié)約醫(yī)療資源、縮短ICU入住時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，具有重要的臨床意義。

3.3 VAP

VAP是機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一，有資料顯示ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生率為6%～52%，死亡率達(dá)19.4%～51.6%，而隨著近年來(lái)ICU醫(yī)學(xué)水平的提高，機(jī)械通氣救治的危重癥患者不斷增加，VAP也有發(fā)生率隨之增高的趨勢(shì)[18]。鄭燕梅等[19]將SICU患者分組，對(duì)照組給予常規(guī)ICU護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上于機(jī)械通氣48 h內(nèi)給予早期活動(dòng)，結(jié)果顯示觀察組VAP發(fā)生率為10%，對(duì)照組為25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為早期活動(dòng)能緩解機(jī)械通氣患者呼吸肌萎縮，在病情允許情況下實(shí)施早期活動(dòng)有助于減少VAP的發(fā)生。另一項(xiàng)研究中針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者分別采用常規(guī)護(hù)理方法與早期活動(dòng)護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，比較結(jié)果顯示早期活動(dòng)組患者VAP發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組明顯下降，且兩組不良事件發(fā)生率差異無(wú)顯著性[20]。

3.4 下肢深靜脈血栓(DVT)

ICU患者休克、血液高凝狀態(tài)、制動(dòng)、血管損傷等原因，更容易發(fā)生DVT，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，資料顯示ICU患者中DVT發(fā)生率為9.75%，對(duì)于無(wú)干預(yù)的ICU創(chuàng)傷患者其發(fā)生率高達(dá)60%[21]，足踝及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)有助于提高腓腸肌泵功能，屈伸、內(nèi)外翻和環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)可提高股靜脈血液流速，能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。夏艷秋等[22]對(duì)于入住ICU的慢性阻塞性肺疾病患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期活動(dòng)方案，結(jié)果顯示試驗(yàn)組股靜脈血流速度明顯高于對(duì)照組，血漿D-二聚體水平則明顯低于對(duì)照組，兩組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組明顯較低，提示早期活動(dòng)能安全、有效地減少患者下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究中，給予ICU患者常規(guī)護(hù)理加4級(jí)早期活動(dòng)，除了進(jìn)行四肢主被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉外，結(jié)合患者病情和身體功能制定針對(duì)性的4級(jí)早期活動(dòng)鍛煉方案，有效改善患者肌力和呼吸狀態(tài)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，從而降低了DVT的發(fā)生率，提高了患者自理能力，并促進(jìn)病情的早期康復(fù)[23]。

3.5 生活質(zhì)量

ICU長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者發(fā)生肌肉萎縮、VAP、譫妄等并發(fā)癥，使得患者生活能力下降，而早期活動(dòng)有利于促進(jìn)機(jī)械通氣患者身體機(jī)能康復(fù)、提升生活質(zhì)量。許麗平[24]對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施了早期活動(dòng)干預(yù)，包括床上活動(dòng)、床上坐起、床邊坐立等，結(jié)果與常規(guī)護(hù)理相比較，患者Barthel指數(shù)評(píng)分明顯更高，提示早期活動(dòng)能有效提高患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)ICU機(jī)械通氣實(shí)施早期活動(dòng)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響研究不多，且多集中于近期生活質(zhì)量的觀察，在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面的影響研究仍有待加強(qiáng)。

4 影響因素

國(guó)外的相關(guān)指南提倡功能鍛煉應(yīng)開始于患者入住ICU后72 h內(nèi)實(shí)施，延遲至患者病情好轉(zhuǎn)后再實(shí)施則康復(fù)效果不明顯，ICU患者早期活動(dòng)在國(guó)外研究較多，患者離床活動(dòng)率在24%～37%之間[25]，受到多方面因素如患者安全、人力、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)缺乏等影響，國(guó)內(nèi)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)起步較晚，開展也尚未廣泛。國(guó)內(nèi)最近的一項(xiàng)采用問(wèn)卷形式對(duì)病情穩(wěn)定的ICU患者調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)于ICU早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)了解程度不高，尤其是對(duì)“早期活動(dòng)方案分為幾個(gè)等級(jí)”的知識(shí)點(diǎn)了解程度最低，僅占14.0%(28/200)，多因素分析發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)間越短、文化水平越低、急性生理性評(píng)分越低的患者對(duì)早期活動(dòng)知識(shí)了解程度就越低，醫(yī)護(hù)人員有必要開展宣教工作來(lái)提高ICU患者及其家屬對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知水平[26]。

ICU醫(yī)護(hù)人員是患者早期活動(dòng)的直接實(shí)踐者，對(duì)早期活動(dòng)的開展起到關(guān)鍵性作用，而ICU護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)知識(shí)、信念和行為直接影響早期活動(dòng)的實(shí)施。在一項(xiàng)采用一般資料調(diào)查表和問(wèn)卷調(diào)查的研究中，ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)知識(shí)得分合格率為55.73%，信念得分為(20.28±2.47)分，77.5%護(hù)士認(rèn)可早期活動(dòng)的重要性，而行為得分較低，僅為(15.20±3.19)分，結(jié)果提示ICU護(hù)士知識(shí)有待提高、行為一般，應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)知識(shí)的學(xué)習(xí)、提高認(rèn)知，促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU臨床中開展[27]。ICU患者分級(jí)化早期活動(dòng)分為4個(gè)等級(jí)，分級(jí)化早期活動(dòng)有助于提高血液循環(huán)、促進(jìn)中央和周圍灌注壓、改善新陳代謝等，而研究顯示ICU護(hù)士對(duì)患者分級(jí)化早期活動(dòng)知識(shí)評(píng)估水平不容樂(lè)觀，需要強(qiáng)化相關(guān)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高ICU對(duì)分級(jí)化早期活動(dòng)的認(rèn)知水平[28]。

有學(xué)者認(rèn)為人力問(wèn)題是阻礙早期活動(dòng)及康復(fù)鍛煉實(shí)施的最大障礙，ICU護(hù)士是早期活動(dòng)的主導(dǎo)者，國(guó)內(nèi)相當(dāng)多的醫(yī)院ICU缺乏職業(yè)康復(fù)治療師、呼吸治療師等專業(yè)人員，護(hù)士人力缺乏嚴(yán)重阻礙了ICU早期活動(dòng)的開展，相關(guān)研究也顯示國(guó)內(nèi)ICU開展早期活動(dòng)的范圍及強(qiáng)度均較低，而科室人力資源配備是否足夠是排在第1位的影響因素，而是否可獲取相關(guān)儀器和設(shè)備、是否進(jìn)行早期活動(dòng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)則分別排在第2、3位，要提高ICU早期活動(dòng)開展程度及質(zhì)量，合理配置人力資源及相關(guān)儀器設(shè)備是必要條件[29]。

綜上所述，在合理評(píng)估的前提下，ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)是安全的，患者能最大化獲益，不僅能減少如ICU-AW、譫妄、VAP等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還有助于促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)、縮短ICU入住時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量。盡管大量的研究證據(jù)表明ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)是安全、可行的，但目前國(guó)內(nèi)早期活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中推廣仍存在諸多不足和障礙，包括人力資源匱乏、缺乏相關(guān)器械設(shè)備、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作滯后等問(wèn)題，加上我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生條件相差過(guò)于懸殊，使得我國(guó)在借鑒國(guó)外開展早期活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)時(shí)需要考慮更多方面因素。