楊 棟，羅川晉，吳 偉

失眠是指病人對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足，并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，主要表現(xiàn)為難以入睡、睡眠不深、早醒、醒后不易再睡。相關(guān)研究表明，45.4%的中國(guó)人在過(guò)去的1個(gè)月中出現(xiàn)過(guò)不同程度的失眠[2]。長(zhǎng)期失眠不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，還會(huì)誘發(fā)心血管疾病、癌癥及抑郁癥等疾病的發(fā)生[3]。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)將每年3月21日確立為世界睡眠日，以引起人們對(duì)睡眠重要性的關(guān)注。目前西醫(yī)治療以藥物為主，主要為鎮(zhèn)靜類藥物，服用后可縮短入眠耗時(shí)，降低覺(jué)醒率，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，但其缺點(diǎn)也較明顯，如用藥后疲困乏力，影響生活質(zhì)量、工作能力，停藥后容易復(fù)發(fā)，有成癮性及戒斷癥狀等。中醫(yī)藥在治療失眠時(shí)以“整體觀”為指導(dǎo)思想，具有因人制宜、對(duì)證治療、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，其中膏方作為一種傳統(tǒng)劑型，因其攜帶方便、口感良好、簡(jiǎn)便廉易，越來(lái)越受到廣大病人的青睞。吳偉教授系廣東省名中醫(yī)，廣東省高校教學(xué)名師，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授主要學(xué)術(shù)繼承人之一。現(xiàn)對(duì)吳偉教授運(yùn)用膏方治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 關(guān)于失眠的病因病機(jī)及證治

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)失眠的認(rèn)識(shí) 在中醫(yī)學(xué)中，失眠屬于“不寐”的范疇，不寐作為病名，首次見(jiàn)于《難經(jīng)》：“老人臥而不寐”。《靈樞·口問(wèn)》中首次提出：“陽(yáng)不入陰”的理論，認(rèn)為衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)夜行于陰，陽(yáng)入則目閉而眠，陽(yáng)出則目張而醒，不寐即為陽(yáng)不入陰之疾，該理論從“天人合一”的高度闡述其致病機(jī)制，現(xiàn)已作為不寐的基本病機(jī)廣泛運(yùn)用于臨床?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》中則提出另一種導(dǎo)致失眠的原因，即“胃不和則臥不安”，后世醫(yī)家引申為凡脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)有痰濕食積阻滯而導(dǎo)致失眠者均屬于此。東漢張仲景在其著作《金匱要略》中指出“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，所謂“虛勞”者，多由外邪侵襲、勞逸過(guò)度、久病體虛等原因引起陰血虧耗，“虛煩”者，乃虛熱內(nèi)生，擾及心神，根據(jù)陰血不足、虛熱擾神之病機(jī)，張仲景創(chuàng)立酸棗仁湯以清熱滋陰、除煩安神[4]?！稄埵厢t(yī)通》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。即情志失常，五志過(guò)極，耗傷心神，則夜臥不安?！恶T氏錦囊·卷十二》提出“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕而短”，認(rèn)為腎陰盛衰與不寐關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)不寐的病因病機(jī)也各有見(jiàn)解，史大卓認(rèn)為不寐的病因病機(jī)主要為肝腎陰血不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、上擾心神，倡導(dǎo)柔肝息風(fēng)安神治療不寐[5]。王松齡認(rèn)為現(xiàn)代人偏食肥甘厚味，多為痰濕體質(zhì)，痰濕郁久化熱，痰熱內(nèi)擾心神而病不寐，治療應(yīng)以清熱化痰、平肝安神為法[6]；王天龍等[7]認(rèn)為肝郁化火為不寐的主要證型，多由情志失調(diào)所致，當(dāng)從肝論治。

1.2 吳偉教授辨治失眠的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) 吳偉教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為失眠與現(xiàn)代人的生活方式改變相關(guān)，如房勞太過(guò)，起居無(wú)常，則耗傷陰液，以致心神失養(yǎng)；或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，上擾心神；或情志不遂，思慮太過(guò)，五志過(guò)極而化火，心神不安，實(shí)乃傳承張仲景“虛勞虛煩”之病因病機(jī)學(xué)說(shuō)。不寐病因雖多，病機(jī)復(fù)雜多變，但其病理變化總屬陰陽(yáng)失交，臨床所見(jiàn)單一證型較少，而往往為虛實(shí)夾雜，多以陰血虧虛為本，挾痰、濕、熱，治當(dāng)從仲景之法，以滋陰養(yǎng)血為根本，酌加疏肝解郁、化痰利濕、清心除煩之品，以自擬吳氏酸棗安神膏加減化裁[主要組成：酸棗仁200 g，石斛、黃芩、五味子、知母、郁金、竹茹、白芍各120 g，生地黃、熟地黃、茯苓(打粉)、山藥(打粉)、玉竹、天冬、麥冬、雞血藤(打爛)、丹參(打爛)、合歡皮各100 g，化橘紅50 g，浮小麥150 g(打爛)，燈芯草15 g，龜甲膠15 g(烊化)，黑豆衣50 g，珍珠末30 g]。

2 吳偉教授運(yùn)用膏方治療失眠之思路

2.1 湯劑開(kāi)路，試探體質(zhì) 服用膏方前需先服用“開(kāi)路方”，其意乃“投石問(wèn)路”，以試探病人體質(zhì)，因膏方一旦熬制完成，通常需連續(xù)服用1～2個(gè)月，若病人服用膏方后出現(xiàn)不適，則難以加減調(diào)整，故可先服用量少力輕的湯劑1～2周，觀察其服藥后的反應(yīng)，若病人服用后無(wú)明顯不適，且情況略有好轉(zhuǎn)，就說(shuō)明病人機(jī)體狀況可以接受膏方，然后再續(xù)用膏方。失眠多為虛實(shí)夾雜之證，體內(nèi)多有痰濕、火熱之邪，若盲目服用滋膩之膏方，易有閉門(mén)留寇之虞，導(dǎo)致病情纏綿，表現(xiàn)為“虛不受補(bǔ)”[8]，可通過(guò)開(kāi)路方調(diào)理胃腸，祛除病邪，為膏方祛實(shí)補(bǔ)虛奠定基礎(chǔ)。吳偉教授通常結(jié)合辨證而選用“開(kāi)路方”，陰血虧虛者，以酸棗仁湯為主方；兼有氣血虧虛者，合歸脾湯加減；兼有痰火者，合黃連溫膽湯加減；兼有肝郁者，合柴胡疏肝散加減；兼有肝郁化火者，合丹梔逍遙散加減。服用開(kāi)路方1～2周后，若病人無(wú)明顯不適，即以吳氏酸棗安神膏加減化裁。

2.2 調(diào)和陰陽(yáng)，標(biāo)本同治 陰陽(yáng)二氣，乃萬(wàn)物之綱紀(jì)，若法于陰陽(yáng)，則可形與神俱，若陰陽(yáng)失調(diào)，則百病叢生，故調(diào)和陰陽(yáng)乃治病之根本。失眠病人多為陰液耗傷，或火熱內(nèi)生，而致陰虛陽(yáng)亢，即朱丹溪所云“陽(yáng)常有余，陰常不足”。因此，吳偉教授在治療失眠時(shí)，以調(diào)和陰陽(yáng)為根基，重視滋陰降火，并認(rèn)為肝不藏血，則魂不守舍，陰血虧虛，則心神失養(yǎng)，心腎不交，水火不濟(jì)，則心神不寧，故滋陰當(dāng)重視滋補(bǔ)心、肝、腎之陰，方中重用酸棗仁，以其酸甘化陰，入心、肝經(jīng)，可寧心安神、養(yǎng)血補(bǔ)肝，五味子甘溫而澀，入心、腎經(jīng)，可補(bǔ)益心腎、寧心安神，現(xiàn)代藥理研究證明酸棗仁-五味子藥對(duì)醇水雙提物可通過(guò)調(diào)節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用[9]。此外，方中加入白芍、黑棗、熟地、飴糖、黑豆衣等養(yǎng)血柔肝、滋陰補(bǔ)腎，以補(bǔ)虛固本，救偏卻病。

在失眠發(fā)病過(guò)程中，火邪為標(biāo)，包括陰虛火旺、心火獨(dú)亢、肝郁化火、痰火等[10]，且膏方需久煎而成，具有火熱之性[11]，故吳偉教授在擬定膏方時(shí)，加入竹茹、黃芩、浮小麥、白茅根、燈芯草、丹參、郁金以清心火、泄肝火、祛痰火，并重用知母、生地、玉竹、天冬、麥冬、石斛、龜甲膠等出膏多的育陰清熱之品，既可滋陰固本，又可清火治標(biāo)，還能去膏方之“火毒”，力求標(biāo)本同治，使陰陽(yáng)歸于平衡。倘若擬定膏方時(shí)不去“火毒”，減藥性之偏熱，病人服用膏方后易出現(xiàn)咽干、咽痛等不適。

2.3 調(diào)和脾胃，升降有序 脾胃互為表里，同居中州，乃吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微之臟腑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“倉(cāng)廩之官”，脾胃運(yùn)化水谷之機(jī)能旺盛，則氣血津液生化有源，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢肌肉等組織得以滋養(yǎng)，人即安和。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為脾胃乃人體氣機(jī)升降之樞紐，一旦發(fā)病，應(yīng)重視恢復(fù)脾胃之運(yùn)化功能，使氣機(jī)舒暢、升降有序，是治療疾病、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的關(guān)鍵[12]。因此，吳偉教授在運(yùn)用膏方時(shí)，重視調(diào)和脾胃，一則五臟皆得胃氣乃能通利，調(diào)理脾胃，可令氣血調(diào)和，經(jīng)脈通暢，五臟各得所養(yǎng)，即張仲景所云“有一分胃氣，便有一分生機(jī)”；二則膏方中運(yùn)用大隊(duì)補(bǔ)益之品，易滋膩礙胃，助生濕熱，老年病人、脾胃虛弱者尤甚。故吳偉教授在茯苓、芡實(shí)、淮山、蓮子等運(yùn)化脾胃之品中選用1種或2種打粉溶入膏方中煎熬，諸藥相佐，使脾胃調(diào)和，氣機(jī)升降有序，而甘補(bǔ)不膩，取補(bǔ)中有通，動(dòng)靜結(jié)合之義。

2.4 膏基運(yùn)用，男女有別 吳偉教授倡導(dǎo)制定個(gè)性化膏方，即結(jié)合病人氣血陰陽(yáng)虧虛、寒熱虛實(shí)等情況來(lái)處方用藥，關(guān)鍵應(yīng)根據(jù)辨證正確使用膏基，血虛者，以阿膠為膏基，本品為血肉有情之品，可補(bǔ)血滋陰，女子以血為本，故女性病人尤為適宜；陰虛火旺者，可以龜甲膠、鱉甲膠為基，取其滋陰潛陽(yáng)之功，其中龜甲膠亦可破瘀散結(jié)，兼有瘀血積聚者最宜，龜甲膠亦可強(qiáng)健筋骨，骨質(zhì)疏松者可考慮優(yōu)先選用；陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛者，龜甲膠與鹿角膠并用以陰陽(yáng)雙補(bǔ)?？偟囊笫且云胶蜑闇?zhǔn)，使陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

3 膏方服用注意事項(xiàng)

吳偉教授指出本膏方為養(yǎng)心安神之品，宜睡前15～30 min服用，此法始于宋代，如服用珍珠母丸時(shí)強(qiáng)調(diào)夜臥姜湯送服，緣中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“生氣通天”，認(rèn)為人體之陰陽(yáng)與自然界之陰陽(yáng)消長(zhǎng)同步，夜間陽(yáng)氣潛藏收斂，陰氣始生，此時(shí)服用鎮(zhèn)靜安眠之品，符合陽(yáng)消陰長(zhǎng)之規(guī)律。服用膏方時(shí)，可選用沖服法，即取適量膏滋，放于杯中，將白開(kāi)水沖入攪勻，使之溶化后服，若方中用熟地、山萸肉等滋膩藥較多，且配藥中膠類劑量又較大，則膏藥黏稠較難烊化，應(yīng)用開(kāi)水燉烊后再服。根據(jù)病情需要，也可將溫?zé)岬狞S酒沖入服用，可增加藥物成分溶解，加強(qiáng)療效。亦可選擇含化法，將膏滋含在口中，讓藥慢慢在口中溶化，發(fā)揮藥效。由于膏方用藥時(shí)間較長(zhǎng)，常溫放置易發(fā)生霉變，吳偉教授建議放在冰箱中儲(chǔ)存，并可以在膏方表面涂一層蜂蜜以防霉防腐，以延長(zhǎng)使用時(shí)間[13]。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，33歲，個(gè)體商業(yè)戶，因“失眠6個(gè)月”于2016年10月8日初診。病人于6個(gè)月前因工作負(fù)擔(dān)重、心理壓力大出現(xiàn)失眠，疲勞或緊張時(shí)尤甚，不易入睡，平均入睡時(shí)間超過(guò)1 h，多夢(mèng)易醒，醒后很難入睡，經(jīng)常夢(mèng)中驚醒，甚至徹夜未眠，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院門(mén)診就診，自訴口服艾司唑侖、阿普唑侖、帕羅西汀、酒石酸唑吡坦、氟哌噻噸美利曲辛片等藥物助眠，效果不佳。為求進(jìn)一步治療，遂至我院門(mén)診就診，刻下癥：精神疲倦，心情焦慮，夜晚入睡困難，多夢(mèng)易醒，心煩驚悸，善太息，口干渴，時(shí)有頭暈，腰膝酸軟，納差無(wú)味，夜尿頻(每晚3次或4次)，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)。月經(jīng)尚調(diào)。體格檢查：未發(fā)現(xiàn)異常。心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、頭顱CT、血液分析、血液生化檢查、甲狀腺功能檢查正常。中醫(yī)診斷：不寐，陰虛火旺證；西醫(yī)診斷：神經(jīng)性焦慮癥。治法以滋陰潛陽(yáng)主，佐以養(yǎng)心安神。自擬“吳氏酸棗安神膏”，組方：酸棗仁200 g，知母120 g，甘草15 g，茯苓(打粉)100 g，川芎60 g，玉竹120 g，益智仁100 g，天冬100 g，麥冬100 g，石斛50 g，合歡皮100 g，浮小麥150 g(打爛)、淮山(打粉)100 g，珍珠粉30 g，大棗(去核成泥)60 g，生地150 g，竹茹60 g，石菖蒲60 g，郁金60 g，丹參(打爛)100 g，化橘紅50 g，五味子120 g，阿膠(烊化)20 g，白芍100 g，飴糖50 g。制作成膏方，放冰箱保存，每晚1次，每次1湯勺，含服或開(kāi)水沖服，分30 d服用。僅服用艾司唑侖半片、帕羅西汀半片。

2016年11月9日二診：病人精神可，自訴入睡時(shí)間縮短，夢(mèng)少，平均每晚醒2次左右，無(wú)心煩驚悸，無(wú)頭暈肢倦，腰膝酸軟改善，夜尿減少為每晚1次，無(wú)口干口苦，納轉(zhuǎn)佳，大便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。續(xù)以前方膏方，每晚1次，每次1勺，含服或沖服，分30 d服用，并囑病人停用西藥。

2016年12月7日三診：病人神清，精神可，自訴已徹底停用西藥，睡眠正常，每晚睡眠時(shí)間超過(guò)6 h，納可，無(wú)夢(mèng)多驚醒，無(wú)心煩驚悸，無(wú)頭暈，無(wú)腰膝酸軟，無(wú)夜尿，舌淡紅，苔薄白，脈弦。續(xù)守前方以鞏固病情。隨訪半年，堅(jiān)持以中醫(yī)藥調(diào)理，守上述膏方。

按語(yǔ)：本病人初診時(shí)已排除器質(zhì)性病變而導(dǎo)致失眠，考慮為長(zhǎng)期熬夜致陰液耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，且過(guò)度憂思，傷及心脾，營(yíng)血虧虛，而致心神不安，不能安眠，吳偉教授通過(guò)運(yùn)用湯劑與膏方，標(biāo)本兼治，使陰平陽(yáng)秘，守方2劑后病人睡眠已明顯改善，且徹底停服安眠藥。

5 結(jié) 語(yǔ)

膏方一般用于秋冬季進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)生，嶺南膏方則四季皆可使用，不僅用于進(jìn)補(bǔ)，更用于祛邪治病，吳偉教授基于張仲景之理論，從心、肝、腎論治，以滋陰降火為基本治法，膏方用藥兼顧脾胃，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，動(dòng)靜結(jié)合，因時(shí)、因地、因人制宜，對(duì)治療失眠療效明確，對(duì)調(diào)節(jié)情志、改善生活質(zhì)量亦頗有功效，而且減少了對(duì)西藥依賴及其副作用。膏方治療失眠，實(shí)乃中醫(yī)藥特色療法之一。