田新利，石宇杰，韓運(yùn)峰，崔振雙，李俊峽

近20年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）有了巨大進(jìn)步，但慢性完全性閉塞病變（CTO）仍是PCI的最后一個堡壘。隨著以美國醫(yī)生為主的CTO雜交治療流程圖的問世[1]，把千差萬別的CTO PCI公式化、簡單化，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，又相繼問世了亞太CTO俱樂部介入治療流程圖[2]、中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療俱樂部PCI流程圖[3]以及EuroCTO流程圖[4]，同時(shí)一些新技術(shù)、新器具、新理念的應(yīng)用，CTO病變PCI的成功率及安全性得到非常大的提高[5]。本文從哲學(xué)角度對CTO開通理念進(jìn)行探討。

1 CTO-PCI的發(fā)展歷程

1977年Gruentzig在瑞士蘇黎世完成了醫(yī)學(xué)史上首例經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）并獲成功[6]，開創(chuàng)了冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿胫委煹男录o(jì)元。1985年Kereiakes醫(yī)師[7]首先報(bào)道了采用正向?qū)Ыz開通技術(shù)（Antegrade Wire Escalation，AWE）開通CTO病變，即刻成功率為53%，當(dāng)時(shí)CTO病變介入治療僅占所有擇期PCI的3.8%。在早期更多的關(guān)于動脈慢性完全閉塞的介入治療主要集中在外周動脈，1989年首次報(bào)道外周血管內(nèi)膜下血管成形術(shù)，主要是解決慢性股-腘動脈閉塞，但由于技術(shù)要求過高，且療效不如靜脈旁路移植術(shù)，故發(fā)展緩慢，但采取血管介入治療與外科手術(shù)在保肢率方面有著相似短期臨床預(yù)后[8]。由于歷史、文化及理念等原因，CTO PCI在日本和一些東亞國家率先開展，這直接促進(jìn)了相關(guān)手術(shù)器械及PCI策略的發(fā)展，在這一時(shí)期，正向?qū)Ыz硬度逐步升級的AWE策略是首選策略。其后隨著平行導(dǎo)絲技術(shù)、血管內(nèi)超聲（IVUS）和微導(dǎo)管技術(shù)的使用，導(dǎo)絲可更好地通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)段真腔，從而使AWE策略得到了強(qiáng)化，但其手術(shù)成功率也僅60%左右[9]。

其后日本研發(fā)了一系列專用器械，為了增加穿透性早期開發(fā)出Miracle系列導(dǎo)絲，之后為了增加穿刺力而把頭端做細(xì)，開發(fā)出了Conquest系列，為增加通過性又有了涂層等，形成Ultimate Bros、Conquest Pro等系列，為增加操控性開發(fā)了“復(fù)合核心”結(jié)構(gòu)，這是里程碑式的進(jìn)步，形成了Gaia及Gaia next系列。為尋找微通道，開發(fā)了細(xì)而軟滑的Fielder、Fielder-XT系列，為增加細(xì)軟導(dǎo)絲的操控性，仿照“復(fù)合核心”技術(shù)開發(fā)了XT-A和XT-R，使得導(dǎo)絲的操控性、通過性顯著提升，“滑、穿、鉆”技術(shù)得到了全面發(fā)展。導(dǎo)絲的不斷開發(fā)和改進(jìn)奠定了現(xiàn)代CTO介入的物質(zhì)基礎(chǔ)，使AWE策略開通CTO的成功率得以不斷提高，Karatasakis等[10]分析了美國15個經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心近700例使用AWE策略開通CTO病變的患者，發(fā)現(xiàn)采用AWE策略導(dǎo)絲通過CTO率為63%。

1990年，首次報(bào)道通過大隱靜脈橋血管逆向?qū)Ыz開通閉塞血管[11]。之后幾年，出現(xiàn)了經(jīng)由間隔側(cè)支逆向開通閉塞病變的病例報(bào)道[12]，此后發(fā)現(xiàn)逆向通過CTO遠(yuǎn)端纖維帽有很多優(yōu)勢，如遠(yuǎn)端纖維帽解剖結(jié)構(gòu)更清晰、更軟。隨著操作器械、操作技術(shù)、理念的進(jìn)步，逆向開通CTO得到了長足發(fā)展，但由于側(cè)支循環(huán)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等方面的原因，逆向開通CTO成功率差異很大。從90年代早期的逆向?qū)Ыz開通技術(shù)（Reversal Wire Escalation，RWE）到90年代末期的對吻導(dǎo)絲技術(shù)，成功率都非常低，直到2004～2006年Reverse CART技術(shù)的出現(xiàn)，逆向介入治療技術(shù)才開始了真正的發(fā)展，日本豐橋心臟中心研究顯示，逆向技術(shù)的應(yīng)用，使CTO開通率提高至90%以上。

在2005年前，CTO-PCI的發(fā)展方向?yàn)樵鰪?qiáng)導(dǎo)絲的支撐力，2005年后，導(dǎo)絲靈活性、微導(dǎo)管的應(yīng)用與提升和手術(shù)策略制定成為CTO-PCI的新發(fā)展方向。

2 CTO正向開通血管技術(shù)的進(jìn)展和雜交手術(shù)策略

2.1 正向開通血管技術(shù)的進(jìn)展CTO介入治療失敗的主要原因是導(dǎo)絲常進(jìn)入血管內(nèi)膜下，從而無法通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，這一點(diǎn)已通過IVUS得到證實(shí)。2005年受到外周動脈慢性完全閉塞手術(shù)的啟發(fā)，內(nèi)膜下尋徑重回真腔技術(shù)（subintimal tracking and re-entry，STAR）首次運(yùn)用于冠狀動脈CTO的介入治療，該技術(shù)的應(yīng)用將CTO PCI的成功率提高到90%。STAR技術(shù)的缺點(diǎn)是可控性差，同時(shí)存在損失分支血管的風(fēng)險(xiǎn)，后來的限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（limited antegrade subintimal tracking，LAST）則是將導(dǎo)絲knuckle進(jìn)入CTO段內(nèi)膜下后，控制性地在未越過遠(yuǎn)端纖維帽時(shí)，改換為穿刺型導(dǎo)絲返回真腔，其優(yōu)勢是血腫局限在CTO段，并未突破遠(yuǎn)端纖維帽。但該方法仍有因?yàn)閗nuckle導(dǎo)絲的前行導(dǎo)致的血腫存在，后來又有學(xué)者提出改良式LAST技術(shù)，使夾層進(jìn)一步縮小。

正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)（Antegrade Dissection Reentry，ADR）是STAR技術(shù)基礎(chǔ)上的改良，可以盡量縮短并人為控制器械行走在內(nèi)膜下的長度，給患者帶來最大獲益，但早期的ADR技術(shù)，都會造成廣泛的夾層和內(nèi)膜下血腫，相對于AWE技術(shù)有明顯更高的夾層發(fā)生率。除此之外，內(nèi)膜下尋徑技術(shù)有更高的院內(nèi)全因死亡、圍手術(shù)期心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建率、更多的血管穿孔、血管損傷以及邊支的丟失等，所以近、遠(yuǎn)期的預(yù)后都不理想。因此，嚴(yán)格控制血腫的發(fā)生、發(fā)展是ADR技術(shù)的關(guān)鍵，這也是當(dāng)代ADR技術(shù)的精髓所在，有效限制夾層和假腔血腫大小，即限制性ADR更受歡迎，因此促進(jìn)了CrossBoss導(dǎo)管、Stingray球囊和導(dǎo)絲系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展。ADR技術(shù)首次由Colombo等[13]報(bào)道，CrossBoss導(dǎo)管類似于更加微創(chuàng)的knuckle導(dǎo)絲技術(shù)，其具有鈍性拋光的3F頭端，可利用體外旋轉(zhuǎn)器快速旋轉(zhuǎn)，使CrossBoss導(dǎo)管自然前進(jìn)，其在越過遠(yuǎn)端纖維帽后幾乎不形成血腫，配合使用Stingray球囊，使其在健康血管段返回真腔[14]，提高手術(shù)成功率，也取得較好的預(yù)后[15]。ADR技術(shù)不成功時(shí)又衍生了Bob-sled技術(shù)、Stick-and-drive技術(shù)與Stick-and-swap技術(shù)以及Straw技術(shù)，Straw技術(shù)是一種堵住入口減少血腫再入真腔的技術(shù)；S-BASE技術(shù)、BASE power knuckle技術(shù)、Scratch-and-go技術(shù)、External cap crush技術(shù)、BAS技術(shù)、BAM技術(shù)可增加導(dǎo)絲穿刺成功率，開窗-重回真腔技術(shù)（Antegrade Fenestration and Re-entry，AFR）增加導(dǎo)絲穿刺回真腔的機(jī)會。

2.2 雜交手術(shù)策略2012年，Brilakis等[16]結(jié)合正向、逆向開通CTO技術(shù)，首次提出了雜交“Hybrid”策略，目的是在介入醫(yī)生中達(dá)成共識，統(tǒng)一CTO PCI的工作流程，通過前向技術(shù)和逆向技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，一種手術(shù)策略不成功時(shí)建議及早轉(zhuǎn)入可行的另一種手術(shù)策略，提高手術(shù)操作的效率、成功率，“Hybrid”策略使得CTO PCI成功率提升到了90%左右[17]。

3 CTO開通技術(shù)發(fā)展的哲學(xué)思考

3.1 從整體觀看CTO是否需要再血管化整體觀認(rèn)為世界是以系統(tǒng)形式存在的，這種系統(tǒng)是一種有機(jī)整體；同樣人體也是一個系統(tǒng)整體，心臟疾病必然與全身存在著密切聯(lián)系，在治療心臟疾病的同時(shí)要以人為本，要有整體思維，而不能僅盯著心臟，甚至僅看到CTO病變，而不能從整體觀分析此CTO病變對機(jī)體的影響。對于CTO病變的整體思維，我們要首先判斷此CTO病變是否有必要再血管化。如患者出現(xiàn)與閉塞血管相關(guān)的心肌缺血、心功能不全等癥狀時(shí)，或患者無相應(yīng)癥狀，但無創(chuàng)檢查（如心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、心臟核素檢查等）發(fā)現(xiàn)存活心肌或較大心肌缺血負(fù)荷時(shí)，這時(shí)可考慮再血管化治療。當(dāng)CTO病變患者無客觀心肌缺血證據(jù)、無存活心肌、心肌缺血負(fù)荷較小或閉塞血管支配較小范圍心肌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥物治療[3]。同時(shí)整體觀也讓我們做CTO PCI時(shí)要有大局觀，不要只看到局部、只盯著病變，而同時(shí)要有大局觀，眼睛要看到整個屏幕及屏幕以外，整個屏幕要觀察導(dǎo)絲的位置、心臟的形態(tài)、搏動等，屏幕以外要看到導(dǎo)管的壓力、血壓、血氧以及患者的感覺等。

3.2 從認(rèn)識論看CTO再血管化技術(shù)選擇認(rèn)識論是探討人類認(rèn)識的本質(zhì)、認(rèn)識與客觀實(shí)在關(guān)系的一門科學(xué)，辯證唯物主義的認(rèn)識論則進(jìn)一步把實(shí)踐作為認(rèn)識的基礎(chǔ)，把辯證法運(yùn)用于認(rèn)識論。認(rèn)識論用于醫(yī)療實(shí)踐就是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于CTO病變是否需要開通及如何再血管化，必須有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，指南是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的，因此對于CTO病變選擇什么方式，如PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）再血管化，要嚴(yán)格按照指南的要求進(jìn)行。當(dāng)然，認(rèn)識事物的本質(zhì)有個過程，是隨著客觀實(shí)踐條件變化而變化的，導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是不斷更新，指南也是隨之變化，所以臨床醫(yī)生要提高認(rèn)識，不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識，以達(dá)到臨床治療的最優(yōu)化。

3.3 從發(fā)展觀看CTO PCI技術(shù)進(jìn)展哲學(xué)里的發(fā)展是指事物由小到大，由簡到繁，由低級到高級，由舊物質(zhì)到新物質(zhì)的運(yùn)動變化過程。發(fā)展是使真理在深度與廣度上更多地變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，發(fā)展與實(shí)踐要良性互動，發(fā)展觀源于實(shí)踐，又要回到實(shí)踐中去，以指導(dǎo)發(fā)展進(jìn)程。從發(fā)展觀看CTO PCI的治療，首先是器具的發(fā)展，從導(dǎo)絲增加硬度、頭端變細(xì)到鋼絲涂層、復(fù)合核心等的應(yīng)用，提高了導(dǎo)絲操控性、通過性，實(shí)現(xiàn)了CTO病變“滑、穿、鉆”的實(shí)施；其后又有微導(dǎo)管、IVUS等的支持，這些發(fā)展用于實(shí)踐提高了手術(shù)成功率，同時(shí)促進(jìn)了技術(shù)的發(fā)展。發(fā)展的理念同時(shí)也是手術(shù)觀念的變化，如逆向技術(shù)、ADR及相關(guān)衍生技術(shù)等，從而大大提高了CTO PCI的技術(shù)水平及效果。

3.4 從個體化看CTO PCI治療的策略共性與個性是哲學(xué)最基本的矛盾，是認(rèn)識事物最基本的辯證法，也是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的方法論。共性與個性辯證統(tǒng)一的哲學(xué)意義，體現(xiàn)在CTO臨床治療的各個層面，貫穿于臨床治療的始終?？傮w而言，CTO病變的共性是動脈硬化，但患者的臨床背景、病變特點(diǎn)千差萬別，正如世界上沒有完全相同的兩片樹葉一樣，臨床實(shí)踐中也不存在兩個完全相同的CTO病變。治療上應(yīng)具體問題具體分析，選用個體化的治療方案并動態(tài)調(diào)整，如CTO PCI策略制定、器械的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個體化。在手術(shù)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)轉(zhuǎn)換治療策略、及時(shí)更換相應(yīng)手術(shù)器械，這是Hybrid手術(shù)策略的精髓，是個體化的具體體現(xiàn)，也是獲得成功的關(guān)鍵。

3.5 從辯證法看CTO PCI的優(yōu)勢與不足辯證法告訴我們看任何事物都要用“一分為二”的觀點(diǎn)，唯物辯證法所說的“一分為二”是指一切事物、現(xiàn)象和過程，都可分為兩個互相對立和互相統(tǒng)一的部分。堅(jiān)持辯證法“一分為二”的觀點(diǎn)，全面看待問題，既要看事物的一面，又要看另一面。對于CTO病變，要看到開通血管中對患者有利的一面，同時(shí)也要認(rèn)識到開通血管過程中，對比劑腎病、射線損傷、夾層、血腫、穿孔等并發(fā)癥等也會對患者造成損害，因此對于CTO PCI所有的決策均應(yīng)建立在風(fēng)險(xiǎn)/獲益比的基礎(chǔ)上，充分應(yīng)用CTO評分系統(tǒng)，為手術(shù)成功率和并發(fā)癥的發(fā)生提供客觀的評估。CTO PCI術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3%左右，主要與患者的疾病情況、病變的復(fù)雜程度、手術(shù)的方案策略和術(shù)者的技術(shù)水平相關(guān)?；谧晕伊私?、病情熟悉、病變了然、技術(shù)熟練，選擇適合治療的CTO病變，并且知道何時(shí)終止，從而帶來顯著的臨床獲益。

總之，CTO病變治療中充滿了哲學(xué)思維，始終貫徹著辯證唯物主義的世界觀和方法論。在CTO實(shí)踐中，我們要自覺運(yùn)用哲學(xué)中科學(xué)的世界觀和方法論，在進(jìn)行個體化醫(yī)療決策時(shí)，要自覺將循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)、個人醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、患者個體具體病情、患者家屬就診意愿等結(jié)合起來，在權(quán)衡治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)比的基礎(chǔ)上作出最優(yōu)化的臨床決策。