楊魯琦 沈鳴逸 沙巍 陳穎盈 王穎

結(jié)核病是慢性呼吸道傳染性疾病，以肺結(jié)核多見(jiàn)。世界衛(wèi)生組織[1]《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，2018年全球約有1000萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病及150萬(wàn)例因結(jié)核病死亡的患者，中國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)位列全球第二。此外，有研究估計(jì)全球約1/4的人口存在結(jié)核感染[2]，提示潛伏感染者體內(nèi)MTB的再激活可能是結(jié)核病防控的更大挑戰(zhàn)。

預(yù)防性疫苗接種是結(jié)核病防控的重要環(huán)節(jié)?？ń槊?bacille Calmette-Guérin，BCG)作為當(dāng)今世界上應(yīng)用了近百年，且唯一獲得臨床許可的疫苗，已成為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家和地區(qū)新生兒強(qiáng)制接種的手段，呈現(xiàn)出一定的保護(hù)性。但有研究認(rèn)為，BCG的抗結(jié)核保護(hù)時(shí)間不長(zhǎng)于20年，僅在10歲以下兒童中表現(xiàn)出良好的免疫保護(hù)力[3]。故是否在成年人群中再次接種BCG以增強(qiáng)人群的抗結(jié)核免疫力成為了研究者關(guān)注的重點(diǎn)。現(xiàn)階段還缺乏重復(fù)接種BCG獲得有效免疫的證據(jù)，因此并不推薦重復(fù)接種BCG[4]；但是否可以通過(guò)改造BCG來(lái)提高其保護(hù)效力及時(shí)效將是近年來(lái)結(jié)核病防控領(lǐng)域的關(guān)注點(diǎn)之一。目前認(rèn)為，可以通過(guò)在BCG中加載具有良好免疫原性的新結(jié)核抗原，或開(kāi)發(fā)不同的疫苗形式(如重組BCG或新型MTB減毒株，或以結(jié)核蛋白為主要形式的亞單位疫苗等)來(lái)提高新型BCG的免疫保護(hù)效力[5]，但要注意人群接種BCG后的免疫狀態(tài)及接種者是否存在MTB感染史可能給新型BCG的免疫效應(yīng)帶來(lái)的影響。筆者將圍繞當(dāng)前BCG免疫保護(hù)機(jī)制和基于BCG的改造策略進(jìn)行綜述。

一、BCG的抗結(jié)核免疫機(jī)制及其局限性

BCG是由法國(guó)醫(yī)生Albert Calmette與其助手Camille Guérin在甘油-馬鈴薯培養(yǎng)基上對(duì)牛分枝桿菌歷經(jīng)13年230次傳代培養(yǎng)后分離獲得的減毒株[6]。自1921年第一次接種于新生兒后，BCG開(kāi)始在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。1933年，王良將BCG引入中國(guó)并在小范圍內(nèi)實(shí)施接種，后于1979年在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制接種[7]。目前，BCG在我國(guó)的新生兒接種率達(dá)到99%，產(chǎn)生的保護(hù)力不僅能有效降低嬰兒罹患結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)[8]，還能對(duì)抗其他感染性病原體(如呼吸道病毒等)的入侵，有效降低新生兒出生后1年內(nèi)的死亡率[9]。

(一)抗結(jié)核免疫機(jī)制

BCG能夠編碼4000多種蛋白，抗原譜豐富，接種后可在機(jī)體內(nèi)引起豐富的免疫應(yīng)答反應(yīng)。研究顯示，疫苗接種1～3 d后，BCG可誘導(dǎo)接種部位的固有免疫細(xì)胞在接種部位產(chǎn)生局部炎性細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]，并可招募單核細(xì)胞到達(dá)接種部位；9 d后，局部浸潤(rùn)的單核細(xì)胞成為炎性因子的主要來(lái)源[10]。BCG的病原相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular pattern，PAMP；如肽聚糖、阿拉伯半乳聚糖和霉菌酸等)存在于BCG菌株的細(xì)胞壁中，可通過(guò)與固有免疫細(xì)胞表面的病原識(shí)別受體[pathogen recognition receptor，PRR；如補(bǔ)體受體、Toll樣受體(TLR)-2和TLR-4等]作用而啟動(dòng)免疫應(yīng)答[11]。隨后，疫苗接種部位的樹(shù)突狀細(xì)胞攜帶BCG抗原進(jìn)入淋巴結(jié)，向初始T細(xì)胞遞呈BCG抗原，啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。此外，被吞噬進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)的BCG還可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)模式識(shí)別受體——核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白2(nucleotide-binding oligomerization domain-2，NOD2)受體介導(dǎo)的信號(hào)通路使其發(fā)生表觀遺傳修飾，最終導(dǎo)致細(xì)胞功能的改變[12]。

BCG主要誘導(dǎo)人體內(nèi)產(chǎn)生輔助性T細(xì)胞1(Th1)。同時(shí)樹(shù)突狀細(xì)胞發(fā)揮其抗原交叉呈遞功能，引起CD8+T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答[13]。雖然目前普遍認(rèn)為BCG引發(fā)的免疫應(yīng)答以細(xì)胞免疫為主，但BCG接種者血清中可以檢測(cè)到MTB脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)特異性IgG水平顯著增加[14]，且LAM的糖成分——阿拉伯甘露糖(AM)的單克隆抗體在研究中顯示出保護(hù)作用[15]，因此推測(cè)體液免疫也可能在BCG誘導(dǎo)的免疫保護(hù)中同樣具有一定的意義。

(二)BCG保護(hù)力的局限性

盡管已有的研究結(jié)果顯示，接種BCG可以通過(guò)產(chǎn)生有效的固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答介導(dǎo)抗MTB的免疫保護(hù)作用，但是BCG對(duì)抗結(jié)核感染的保護(hù)力仍存在以下4個(gè)方面的不足。

1.BCG菌株間保護(hù)力差異：世界衛(wèi)生組織[16]認(rèn)為，不同國(guó)家之間BCG的抗結(jié)核保護(hù)效力存在差別，但原因尚不明朗。目前，已在動(dòng)物模型中完成比較共4類13株BCG亞株，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同BCG亞株的保護(hù)力存在差異：其中BCG-Phipps 株、BCG-Frappier株、BCG-Pasteur株和BCG-Tice株等BCG菌株(屬于DU2-Ⅳ組)的保護(hù)力較強(qiáng)，而包括BCG-Sweden株和BCG-Birkhaug株在內(nèi)的DU2-Ⅱ組BCG菌株保護(hù)力相對(duì)較弱[17]。因此有人推測(cè)，BCG保護(hù)力在各國(guó)間出現(xiàn)差異是由于長(zhǎng)期培養(yǎng)和傳代導(dǎo)致不同國(guó)家應(yīng)用的BCG菌株間產(chǎn)生了基因多態(tài)性，包括序列的重復(fù)、缺失和單核苷酸多樣性。

2.BCG保護(hù)力的時(shí)效性：雖然有研究顯示，BCG免疫能夠在某些人群中表現(xiàn)出20年或者更長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)效力，但明顯增加的20歲以上結(jié)核病患者的數(shù)量，則提示BCG可能無(wú)法提供長(zhǎng)效保護(hù)[18]，可能是以下多種免疫學(xué)因素共同造成的。

1)免疫記憶 T 細(xì)胞數(shù)量不足：任何一種預(yù)防性疫苗接種后保護(hù)力的維持都依賴于免疫記憶功能。BCG誘導(dǎo)的保護(hù)性免疫應(yīng)答主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，因此特異性記憶性T細(xì)胞(memory T cells，TM)的持續(xù)存在和功能維持對(duì)于抗結(jié)核保護(hù)至關(guān)重要。其中，當(dāng)中央記憶性T細(xì)胞(central memory T cells，TCM)再次受到抗原刺激時(shí)能迅速分化成效應(yīng)T細(xì)胞(effector T cells，TE)而參與再次應(yīng)答，對(duì)免疫保護(hù)的長(zhǎng)期維持意義更大[19]。然而目前的研究結(jié)果顯示，BCG在成年人外周誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫記憶T細(xì)胞以效應(yīng)記憶性T 細(xì)胞(effector memory T cells，TEM)為主，而TCM細(xì)胞數(shù)量偏少，這可能是BCG保護(hù)力存在時(shí)效性的重要原因[20]。

2)免疫記憶T 細(xì)胞耗竭：在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，影響B(tài)CG保護(hù)力減弱的因素也許不僅局限于TCM細(xì)胞產(chǎn)生數(shù)量的降低，長(zhǎng)期接觸結(jié)核抗原導(dǎo)致TM細(xì)胞消耗或T細(xì)胞功能受損也可能是另一重要原因[20]。由于接觸結(jié)核抗原的概率高于其他地區(qū)，高發(fā)地區(qū)接種者體內(nèi)結(jié)核抗原特異性TM細(xì)胞可能頻繁地產(chǎn)生應(yīng)答，緩慢消耗抗結(jié)核特異性TM細(xì)胞池，最終導(dǎo)致BCG保護(hù)力持久性減弱[21]。同時(shí)，可觀察到患者體內(nèi)TE表面程序性死亡配體-1(PD-L1)和PD-L2分子的表達(dá)上調(diào)，提示頻繁暴露于MTB高負(fù)擔(dān)環(huán)境下，不僅持續(xù)消耗TM細(xì)胞，也會(huì)不斷抑制T細(xì)胞免疫功能[22]。

3)Th17細(xì)胞數(shù)量減少：有研究報(bào)道，BCG在肺臟局部誘導(dǎo)產(chǎn)生的Th17細(xì)胞的含量與BCG的保護(hù)效力呈正相關(guān)[23]。但隨著接種時(shí)間的延長(zhǎng)，Th17細(xì)胞的衰減可能導(dǎo)致BCG保護(hù)效力降低。

4)定植記憶性T細(xì)胞的衰減：由于MTB通過(guò)呼吸道感染，肺部定植記憶性T細(xì)胞(resident memory T cells，TRM)在抗結(jié)核免疫應(yīng)答中位居一線，發(fā)揮的抗結(jié)核保護(hù)作用也日益受到關(guān)注[24]。然而，目前尚未見(jiàn)關(guān)于BCG皮內(nèi)接種后肺臟局部TRM長(zhǎng)期維持高水平的報(bào)道，其衰減亦可能導(dǎo)致BCG保護(hù)力具有時(shí)效性。

5)BCG 活菌在體內(nèi)的存活時(shí)間：結(jié)核特異性T細(xì)胞對(duì)抗原的應(yīng)答水平與BCG活菌的體內(nèi)持留具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，可能在一定程度上影響著B(niǎo)CG保護(hù)力的持續(xù)性。當(dāng)小鼠體內(nèi)BCG活菌被清除，其誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答水平亦會(huì)呈現(xiàn)逐漸減弱的趨勢(shì)[25]，其在接種部位的存活時(shí)間可能僅為4周左右[26]，尚未見(jiàn)BCG更長(zhǎng)時(shí)間在胞內(nèi)持留的相關(guān)報(bào)道。

3.注射途徑的影響：當(dāng)前，BCG主要通過(guò)皮內(nèi)接種，其他的接種方式也在不斷嘗試中。在最新非人靈長(zhǎng)類模型中發(fā)現(xiàn)，靜脈注射BCG能極大地提高其保護(hù)力[27]。然而，由于BCG是一種活菌疫苗，靜脈接種是否會(huì)造成BCG在血液中的留存或播散，以及是否會(huì)導(dǎo)致被接種者形成新的感染，是靜脈接種面臨的最大的安全性挑戰(zhàn)。同時(shí)，也有學(xué)者提出通過(guò)鼻腔吸入BCG進(jìn)行免疫[28]，其安全性和免疫保護(hù)作用也需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明[29]。這些研究在未來(lái)能否在人群中應(yīng)用目前還很難判斷，但均為BCG的作用機(jī)制研究和新的接種途徑提供了重要方向。

4.基礎(chǔ)疾病和其他因素的影響：接種者自身的基礎(chǔ)疾病和其他因素也對(duì)BCG的保護(hù)效力產(chǎn)生不可忽視的影響。如HIV感染、糖尿病、惡性腫瘤等疾病，以及空氣污染和低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)都可能削弱BCG的保護(hù)力[30-31]。當(dāng)BCG接種者感染HIV后，其體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能會(huì)逐漸降低，導(dǎo)致BCG免疫應(yīng)答下降、保護(hù)力降低，成為結(jié)核病發(fā)病的重要誘因，也是目前MTB與HIV雙重感染防控的難點(diǎn)。

二、基于BCG的疫苗改造策略

來(lái)自世界衛(wèi)生組織[3]的報(bào)告指出，BCG不能為全人群，特別是成年人提供足夠的抗結(jié)核免疫保護(hù)，新型抗結(jié)核疫苗的研發(fā)將成為結(jié)核病防控中的核心科學(xué)問(wèn)題之一。新型抗結(jié)核疫苗的形式主要包含重組 BCG(rBCG)和亞單位疫苗。rBCG的優(yōu)點(diǎn)在于其包含更廣譜的抗原且與自然結(jié)核感染有一定相似性。而亞單位疫苗僅含有MTB的部分抗原，具有安全、保護(hù)力良好的優(yōu)點(diǎn)[31]，但如果作為初次免疫疫苗，其保護(hù)效果很可能弱于現(xiàn)有的BCG，可能更適用于BCG初次免疫后的加強(qiáng)免疫[5]。故在新型抗結(jié)核疫苗研發(fā)過(guò)程中，以BCG為基礎(chǔ)的基因工程改造策略成為主要研究目標(biāo)，主要包含兩種：其一是改造BCG使其表達(dá)不同的結(jié)核抗原，提高改造后BCG的抗原多樣性和免疫原性；其二是通過(guò)改造BCG進(jìn)一步增強(qiáng)宿主對(duì)其抗原的提呈能力[32]。

(一)增加現(xiàn)有BCG菌株的抗原多樣性

采用基因工程技術(shù)，在現(xiàn)有BCG菌株中加入MTB不同感染狀態(tài)下表達(dá)的特異性抗原，以增加BCG的抗原多樣性，繼而增強(qiáng)其誘導(dǎo)的抗結(jié)核免疫應(yīng)答，是目前最為常用的改造策略。

1. 利用MTB復(fù)合群基因組與BCG的差異。與MTB相比，BCG全基因組缺失16個(gè)基因差異區(qū)域(region of differences，RD)[33]。這為改造BCG提供了重要的思路，即將RD區(qū)的部分基因整合到BCG中，構(gòu)建可表達(dá)相應(yīng)抗原的rBCG，有望提高疫苗對(duì)結(jié)核感染的特異性免疫保護(hù)力。

RD1在MTB致病過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。其表達(dá)的早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)作為MTB特異性抗原，已在結(jié)核病的免疫學(xué)診斷中得到廣泛應(yīng)用。小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，將ESAT-6與雙十八烷基二甲基溴化銨(DDA)/單磷酰脂質(zhì)體A(MPL)佐劑共同免疫小鼠后，可誘導(dǎo)產(chǎn)生ESAT-6的特異性T細(xì)胞反應(yīng)，其對(duì)結(jié)核感染的保護(hù)力與BCG免疫相當(dāng)[34]。目前已嘗試在BCG菌株原有的基因序列中加入RD1區(qū)，形成新菌株BCG∶∶RD1，在動(dòng)物模型中可觀察到保護(hù)力的提高；然而，對(duì)免疫缺陷小鼠行靜脈注射BCG∶∶RD1后，小鼠肺、脾臟的菌載量為BCG母株的100～1000倍，且易誘發(fā)脾腫大和肉芽腫，可見(jiàn)BCG經(jīng)此改造后毒力被增強(qiáng)[35]。這可能與用于重組的MTB抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答能力過(guò)強(qiáng)有關(guān)。RD2僅在部分BCG菌株中存在，其編碼的MPT64蛋白可在結(jié)核感染者體內(nèi)誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)[36]。

2. BCG中存在過(guò)表達(dá)強(qiáng)免疫原性的保護(hù)性抗原也是目前增加BCG抗原多樣性的策略之一。Ag85家族是目前rBCG 構(gòu)建中最常用的抗原，包含Ag85A、Ag85B和Ag85C 3個(gè)蛋白，是MTB生長(zhǎng)過(guò)程中主要的分泌型蛋白。過(guò)表達(dá)Ag85A的rBCG可使小鼠脾臟細(xì)胞分泌的γ-干擾素(IFN-γ)水平上升，且可誘導(dǎo)強(qiáng)IgG2a抗體反應(yīng)[37]。此外，脂蛋白家族中也存在具有強(qiáng)免疫原性的蛋白，如可在活動(dòng)性結(jié)核病患者外周血中檢測(cè)到高免疫反應(yīng)性脂蛋白Z(LppZ；由Rv3006基因編碼)，其免疫小鼠后，可誘導(dǎo)產(chǎn)生和BCG免疫相當(dāng)?shù)目筂TB免疫保護(hù)作用[38]，有望成為未來(lái)構(gòu)建rBCG的新型候選抗原；其他如PstS3、Mpt83、RpfB等脂蛋白抗原均呈現(xiàn)出良好的免疫原性，亦可成為構(gòu)建rBCG的重要候選抗原[39]。

(二)以增強(qiáng)宿主抗原提呈能力為目標(biāo)的改造策略

德國(guó)馬普所Kauffmann教授課題組嘗試不同的rBCG構(gòu)建策略。由于MTB中脲酶C可抑制吞噬體的酸化作用，阻礙吞噬體成熟，進(jìn)而導(dǎo)致主要組織相容性復(fù)合體(MHC Ⅱ)分子表達(dá)和抗原提呈減少，使宿主免疫系統(tǒng)不能很好地發(fā)揮免疫學(xué)功效[40]。而李斯特菌的穿孔素O(LLO)則有利于吞噬體和溶酶體融合，可幫助細(xì)菌逃逸到被感染細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，促進(jìn)干擾素誘導(dǎo)黑色素瘤缺乏因子2(absent in melanoma 2，AIM2)蛋白炎癥小體的激活、增強(qiáng)細(xì)胞自噬和凋亡。故Kauffmann課題組將原BCG中的脲酶C替換成穿孔素O，構(gòu)建了具有更好免疫保護(hù)力的新型結(jié)核病疫苗——VPM1002[41]。VPM1002臨床Ⅰ期試驗(yàn)開(kāi)展于2008年，結(jié)果顯示，在接種人群中除了具有良好的安全性以外，還展現(xiàn)出較好的免疫原性，可誘導(dǎo)IFN-γ陽(yáng)性的 T細(xì)胞和特異性抗體的產(chǎn)生[42]。繼而研究者在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的新生兒中進(jìn)行臨床Ⅱ期試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)估VPM1002的安全性。結(jié)果顯示，BCG和VPM1002均可誘導(dǎo)IL-17的免疫應(yīng)答，且VPM1002的受接種者注射部位膿腫形成的占比低于BCG，進(jìn)一步證實(shí)了VPM1002的安全性、耐受性和免疫原性[43]。目前，VPM1002正在開(kāi)展臨床Ⅲ期試驗(yàn)。

全球結(jié)核病疫苗基金會(huì)也采用過(guò)類似的策略開(kāi)展BCG改造試驗(yàn)。他們將原有BCG中的脲酶C替換為產(chǎn)氣莢膜梭菌溶素O(Pfo)構(gòu)建rBCG菌株——AERAS-401，其在重癥聯(lián)合免疫缺陷(SCID)小鼠中表現(xiàn)出良好的耐受性和安全性；第二代rBCG菌株——AERAS-422在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也顯示出具有抗原多樣性及增強(qiáng)抗原提呈能力的特點(diǎn)，且優(yōu)于BCG的免疫原性和免疫保護(hù)性[44]。但在人體臨床試驗(yàn)Ⅰ期的受試者中有2名出現(xiàn)了水痘帶狀皰疹病毒的再激活，導(dǎo)致該疫苗的開(kāi)發(fā)被中斷[45]。

三、rBCG的免疫策略

目前，rBCG的免疫策略理論上包括以新生兒為接種對(duì)象的rBCG初次免疫疫苗和用于BCG初次免疫地區(qū)的加強(qiáng)免疫用rBCG疫苗。筆者上面提及的兩種BCG改造策略，不論是增加結(jié)核抗原的多樣性還是增強(qiáng)宿主的免疫應(yīng)答水平，構(gòu)建出的rBCG均可作為初次免疫用疫苗。然而，我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，BCG第一針接種通常在嬰兒出生后24～96 h內(nèi)完成，而這個(gè)時(shí)間也是新生兒發(fā)生與疫苗接種無(wú)關(guān)的死亡或接種后異常反應(yīng)的高發(fā)時(shí)期，如果將改造后的rBCG疫苗用于新生兒的初次免疫，要求監(jiān)護(hù)人簽知情同意的可能性極低，處理偶合反應(yīng)后的不良事件也會(huì)極其困難，故rBCG用于新生兒初次免疫的可能性幾乎為“0”[46]。所以，“BCG初免-rBCG再免”這一免疫策略成為現(xiàn)階段rBCG 可在我國(guó)臨床應(yīng)用的唯一共識(shí)。

四、新型BCG疫苗研究的展望

盡管目前對(duì)于BCG接種后的免疫保護(hù)機(jī)制有所了解，并已經(jīng)提出一些BCG重組改造策略，但仍有很多有待解決的問(wèn)題。

1．如何選擇構(gòu)建rBCG的基礎(chǔ)BCG菌株是目前面臨的問(wèn)題之一。目前，對(duì)13株BCG菌株的全基因組進(jìn)行解析后發(fā)現(xiàn)，不同BCG菌株的缺失基因在數(shù)量和種類上不盡相同。因此，深入探索不同菌株間保護(hù)力的差異和缺失基因間差異的關(guān)系，不僅對(duì)BCG菌株的選擇具有重要意義，也可為后續(xù)這些菌株的免疫原性和可能存在的免疫病理性提供更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

2. 選擇新的結(jié)核抗原也是BCG改造的重要部分。目前，構(gòu)建rBCG常用的抗原主要集中在Ag85家族，但是該家族分子所誘導(dǎo)的免疫保護(hù)作用亟待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。同時(shí)，由于MTB在不同感染狀態(tài)下的基因表達(dá)譜不盡相同，因此選擇其在潛伏感染、早期感染和(或)晚期感染狀態(tài)下的特征性抗原用于構(gòu)建rBCG，有望實(shí)現(xiàn)對(duì)不同人群的全面保護(hù)。但免疫原性過(guò)強(qiáng)的蛋白(如ESAT-6)會(huì)導(dǎo)致免疫病理的發(fā)生，并不是理想的候選抗原。因此，用于重組的結(jié)核抗原的免疫原性強(qiáng)度也將成為抗原選擇的另一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

3. 對(duì)于構(gòu)建成功的rBCG，選擇接種人群也是另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。由于各方面原因，當(dāng)前在我國(guó)使用rBCG取代BCG可行性較低。但是否能夠在BCG免疫過(guò)的青少年或成年人中使用rBCG以延長(zhǎng)抗結(jié)核保護(hù)力時(shí)間、降低人群MTB感染率，或是將構(gòu)建成功的rBCG作為治療性疫苗，亦或是構(gòu)建出具有足夠安全性的rBCG用于潛伏性結(jié)核感染人群，都將是研究者未來(lái)努力的方向[47-48]。

筆者在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)陰性人群對(duì)于存在于BCG中的不同結(jié)核抗原的響應(yīng)強(qiáng)度和免疫應(yīng)答能力不盡相同(待發(fā)表)；因此推測(cè)，不同年齡段人群對(duì)于加強(qiáng)抗結(jié)核免疫用抗原的需求也可能不同。而從需要接種的人群來(lái)看，結(jié)核病密切接觸者及參與其診療過(guò)程的醫(yī)務(wù)人員是實(shí)施再接種的首選人群；而結(jié)核病高發(fā)年齡段(15～25歲)人群也可成為潛在接種人群。因此，在考慮加強(qiáng)疫苗免疫前是否可以先對(duì)健康人群按年齡段或者其他指標(biāo)初步篩選接種人群，利于實(shí)現(xiàn)特殊人群精準(zhǔn)再免疫，發(fā)揮更有效的免疫保護(hù)作用。對(duì)于上述研究，值得做進(jìn)一步探討。

4. BCG接種的馴化免疫(trained immunity)作用。有研究報(bào)道，嬰幼兒接種BCG后可以明顯降低其他病原體感染造成的死亡率，這可能與馴化免疫相關(guān)，即固有免疫細(xì)胞在適當(dāng)?shù)牟≡w刺激下可以通過(guò)表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生類免疫記憶樣功能，從而整體提高機(jī)體對(duì)其他病原體的免疫功能[49]。在最近發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情中，有研究顯示各國(guó)COVID-19發(fā)病率與其BCG接種率呈負(fù)相關(guān)[50]。雖然這項(xiàng)研究?jī)H局限于兩者之間存在相關(guān)性而非因果關(guān)系，但也可能再一次說(shuō)明BCG接種后馴化免疫帶來(lái)的免疫保護(hù)。但在接種BCG的人群中，這種馴化免疫功能可以維持多長(zhǎng)時(shí)間、在rBCG免疫后馴化免疫是否可以和T細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮更好的保護(hù)作用，以及BCG接種后帶來(lái)的馴化免疫能否對(duì)COVIID-19有防治作用，均是未來(lái)值得做進(jìn)一步探索的前沿問(wèn)題。

綜上所述，關(guān)于BCG的免疫保護(hù)力及其改造策略的研究仍然具有很多未解決的科學(xué)問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行深入的探索將推動(dòng)結(jié)核病防治的發(fā)展。