張純博 張超 白軍偉

河南大學人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院) 鄭州 450003

右半結腸癌是常見的結腸惡性腫瘤之一，其發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術成為治療右半結腸癌的主要治療方式[1]。但其仍然無法避免腹部的輔助切口用以取出標本。經(jīng)自然腔道取標本手術(nature orifice specimen extraction surgery,NOSES)應運而生[2]。由于NOSES右半結腸標本取出途徑僅適用于陰道，且腹腔鏡右半結腸癌根治術淋巴結清掃及系膜根部血管結扎均存在困難[3]，同時因為NOSES手術特有的操作步驟，即全腔鏡下進行消化道重建，難度超過其他術式，對術者及助手要求較高[4]。因此關于完全腹腔鏡下右半結腸癌根治+NOSES的相關報道較少。本研究主要觀察經(jīng)自然腔道取標本完全腹腔鏡右半結腸根治術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)女性患者。(2)術前經(jīng)腸鏡及病理檢查證實為惡性腫瘤。(3)術前CT檢查示無肝臟、肺部、腹膜轉(zhuǎn)移。(4)腫瘤環(huán)周徑<5 cm。(5)腫瘤未侵出漿膜。(6)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重的心、肺疾病及其他手術禁忌證。(2)術前檢查證實腫瘤已有轉(zhuǎn)移和周圍器官浸潤。(3)腫瘤環(huán)周徑≥5 cm。(4)患者BMI>35 kg/m2。(5)術前行新輔助化療。(6)合并腸梗阻，近端結腸擴張、水腫。(7)病歷資料不完整。依據(jù)上述標準回顧性分析2018-09—2019-09間于我院應用經(jīng)自然腔道取標本完全腹腔鏡右半結腸癌根治術的14例患者的臨床資料。年齡48～75歲，中位年齡61歲。腫瘤直徑為(2.3～4.5 )cm,中位腫瘤直徑為3.2 cm。腫瘤部位：回盲部1例，升結腸9例，肝曲 4例。術后TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8例。14例患者均未行新輔助化療。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2手術方法常規(guī)術前準備，麻醉成功后取截石位，所有患者按日本大腸癌協(xié)會9版《大腸癌規(guī)約》進行淋巴結清掃，嚴格遵循無瘤原則[5]。氣腹壓力約12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；⌒挝蹇追ǜ贡诖量兹肼罚讲楦骨?，明確有無轉(zhuǎn)移情況。切開腸系膜上靜脈表面系膜及血管鞘，于血管根部結扎并離斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈及結腸中動脈右側分支，清掃周圍淋巴組織。切開右結腸系膜，進入Toldt筋膜與Gerota筋膜的間隙，按照由內(nèi)向外順序進行銳性分離，充分暴露腸系膜上動、靜脈。切斷胃結腸韌帶，切除右側大網(wǎng)膜，于肝右葉下緣切斷肝結腸韌帶，沿右結腸旁溝切開右側腹膜，完全游離右半結腸及其系膜。全腔鏡下完成腫瘤切除與吻合。取標本采取腹部無切口NOSES Ⅷ式[6]，用超聲刀橫行切開陰道約3cm，縱行牽拉擴大切口至5～6 cm，腔鏡直視下助手體外用卵圓鉗夾住標本一端，將標本連同標本袋緩慢經(jīng)陰道拉出體外?？刹捎酶骨荤R下或體外縫合陰道切口。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)量。(2)術后肛門排氣時間、進半流食時間、總住院時間、總治療費用，以及術后并發(fā)癥。(3)隨訪情況。

2 結果

14例患者均順利完成手術，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術時間為(145±48)min，術中出血量(56±18)mL，清掃淋巴結數(shù)目為(18±8)枚。術后肛門排氣時間為(2.3±0.3)d，進半流食時間為(3.2±0.9)d，總住院時間為(8±4)d，總治療費用為(4.6±1.6)萬元。未發(fā)生腹腔感染、腸梗阻、吻合口漏、陰道瘺等并發(fā)癥。14例患者均獲3～15個月隨訪，中位隨訪時間為10個月，其間未出現(xiàn)復發(fā)及病死患者。

3 討論

手術是目前惟一可能治愈結腸癌的手段，臨床常用的方法包括傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡結腸癌根治術。前者主要用于腫瘤較大、分期較晚的患者，隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，后者目前已成為治療右半結腸癌的主流方式，并獲得良好療效[7-8]。其主要不足是仍需在腹部行一切口取出標本。NOSES手術順應普外科微創(chuàng)化這一大趨勢而出現(xiàn)[9]。其主要特點為NOSES游離切除腫瘤時不改變手術入路和手術操作方法，僅改變了移除標本的方式，且在全腔鏡下進行消化道重建，出血較少；同時全腔鏡法因為腹腔鏡視野清晰，可以有效防止吻合口扭曲，使手術操作更加流暢[10]。我們采用經(jīng)自然腔道拖出標本的手術方式，腹壁無切口，進一步實現(xiàn)了微創(chuàng)效果，且有效避免了腹部切口相關的并發(fā)癥。

雖然NOSES避免了腹部輔助切口及其相關并發(fā)癥，但是陰道切開與縫合增加了手術難度，且可能存在腹腔內(nèi)切開腸管過程中腹腔污染和標本經(jīng)自然腔道取出過程中腫瘤細胞脫落種植的情況[11-12]。結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識(2019版)推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好的愈合能力，且周圍沒有重要血管和神經(jīng)，對患者性生活影響較小[13]。因此本研究取標本過程中，為避免自然腔道內(nèi)擠壓、直接觸碰等因素引起腫瘤播散，我們采用經(jīng)陰道后穹窿切開置入標本袋，將標本連同標本袋經(jīng)陰道后穹隆切口一同取出，避免了腫瘤與腹壁、陰道等其他組織的接觸而造成的種植轉(zhuǎn)移風險。同時取標本時一定要準確判斷腫瘤大小，依據(jù)腫瘤大小調(diào)整切口，避免因切口較小而導致的標本拖出困難及陰道切口過度牽拉導致的附加創(chuàng)傷。對于如何減少腹腔感染風險，我們認為，圍術期需規(guī)范應用抗生素，術前充分進行腸道準備，術中打開腸壁后，可用碘伏小紗布消毒腸道殘端。對于如何解決術中陰道污染，我們認為可用碘伏進行陰道反復沖洗消毒。取出標本后先以注射用水沖洗陰道、碘伏消毒后再縫合陰道后壁切口，縫合后可在陰道內(nèi)置入一枚碘伏紗布團壓迫后穹窿，術后48 h取出。

本研究中14例患者術后及隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，腹部僅有幾個Trocar孔，避免了輔助切口的疼痛，減輕了患者的心理壓力，便于患者早期下床活動，縮短了恢復時間，降低了住院費用。

本研究是回顧性分析，隨訪時間較短，未對無進展生存期、3 a及5 a生存率進行比較，結果有一定偏移。期待更多同仁參與此項研究，使結腸癌患者最大獲益。

綜上所述，經(jīng)陰道拖出標本完全腹腔鏡右半結腸癌根治術療效顯著，安全可行，值得臨床推廣應用。