黃駿騰，杜雪梅，吳 偉，趙永華，金 政

室性早搏(premature ventricular complexes，PVC)又名室性期前收縮，是指在竇房結沖動尚未達心室時，由心室中任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起的心室除極[1]。PVC的臨床癥狀有較大變異性，嚴重者可使心臟擴大，誘發(fā)惡性室性心律失常，導致暈厥、黑蒙，甚至死亡。目前藥物治療和導管射頻消融手術在臨床運用中存在一定的局限性。膏方作為一種傳統(tǒng)制劑，因其便于儲備、攜帶、口感好等一系列優(yōu)點備受病人青睞，基于膏方之“調(diào)、補、防、治”特色，桃仁紅花膏對于難治易復發(fā)的PVC和需長期服用中藥的病人尤為適合。吳偉教授在鄧鐵濤“五診十綱[2]”的基礎上運用桃仁紅花膏治療PVC，臨床效果明顯，現(xiàn)對其臨床辨治經(jīng)驗進行梳理與總結如下。

1 發(fā)病機制與證治

PVC作為心臟猝死的危險因素之一，其形成的原因有異常節(jié)律點沖動、異常除極所致觸發(fā)激動、傳導途徑異常和折返激動等，其病因包括各種器質(zhì)性心臟病、藥物作用、電解質(zhì)紊亂、緊張焦慮、疲勞、飲酒等，其中作用于心室心肌和支配心臟內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)異常，為引起PVC的主要因素。西醫(yī)抗心律失常藥物中，Ⅰ類鈉通道阻滯藥極少應用于PVC，Ⅳ類鈣通道阻滯藥一般為特發(fā)性心律失常首選藥，而Ⅱ類β受體阻滯劑、Ⅲ類藥物胺碘酮則有心動過緩和房室傳導阻滯等不良反應[3]?？梢娍剐穆墒СＷ饔脧姷乃幬锒靖弊饔昧钊藫鷳n；反之，抗心律失常作用弱的藥物安全性雖好，但效果不理想。導管消融治療PVC方面，對于起源于冠狀竇、心外膜和心室壁較厚處的PVC、多形性PVC及術中不能誘發(fā)的PVC，其治療效果差，并且有創(chuàng)傷性、價格昂貴、復發(fā)率高等缺點[4]。

中醫(yī)方面，PVC屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇，首見于漢代張仲景《傷寒論》中“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。清代唐容川《血證論》中“驚悸”“怔忡”專篇將心悸的病因病機歸于虛、痰、瘀、火四者。心為五臟六腑之大主，舍神明，主血脈。心之氣血陰陽平衡，血脈調(diào)和，心神得養(yǎng)，五臟自安；若外邪內(nèi)舍于心或內(nèi)傷七情、飲食勞倦，則致陰陽失衡，血脈欠和，心血瘀阻，心神失養(yǎng)，疾病尤生。因此心血瘀阻貫穿心悸病始終。而《素問·痹論》提出“病在脈，調(diào)之血”，“疏其氣血，令其條達”，“結者散之，血實者宜決之”，清代王清任《醫(yī)林改錯》也重視瘀血內(nèi)阻導致的心悸。總之，心悸的基本病機以心脈瘀阻為主，同時伴有心神不安的證候，故“心神同治，活血通脈”為心悸的主要治則治法?，F(xiàn)代醫(yī)學中也有許多關于安神活血治法的研究，張燕等[5]研究顯示PVC病人于休息時間服用清熱活血方劑的療效優(yōu)于其他時間，劉振義等[6]通過脈平片改善病人的心臟自主神經(jīng)功能來減少PVC。

2 膏方優(yōu)勢

膏方，又名煎膏、膏滋，屬中醫(yī)丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠8種劑型之一[7]。膏方歷史悠久，我國現(xiàn)存最早的醫(yī)方《五十二病方》中就有如肪膏、脂膏、豬膏、豹膏、蛇膏等30余種膏方的記載，但所治病癥多為外傷[8]。內(nèi)服膏方從漢代后陸續(xù)出現(xiàn)，而漢晉唐宋元時期被認為是膏方發(fā)展的初期階段，且《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病》中記載大烏頭煎為膏方內(nèi)服的最早記錄。從明清時期開始，膏方進入成熟階段，多偏向補益，《慈禧光緒醫(yī)方選議》載有內(nèi)服膏方近30首?，F(xiàn)代名老中醫(yī)秦伯未在《膏方大全》提及：“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義”，體現(xiàn)膏方調(diào)補兼顧之優(yōu)勢[9]。相較于其他劑型，膏方具有諸多優(yōu)勢：①經(jīng)煎煮濃縮加工制成的，有效成分含量高；②選材上遵循“藥食同源”原則，用藥一般較為溫和平緩，口味較好；③毒性小、副反應小、用量小，但作用比較穩(wěn)定持久；④體積小、便于存儲攜帶、服用方便，既可直接食用，又可用溫水沖化飲服，適應現(xiàn)代人飲食和用藥習慣。

3 治療經(jīng)驗

3.1 活血為要 清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提及“心跳心忙”者，用血府逐瘀湯百發(fā)百中，揭示了心悸的血瘀脈阻的基本病機。在治療PVC方面，吳偉教授則擅長用桃仁紅花膏方治療。桃仁紅花煎出自宋朝婦科名醫(yī)陳素庵之《素庵醫(yī)案》，有活血化瘀、理氣通絡之功?，F(xiàn)代相關研究表明，桃仁紅花煎方中延胡索所含延胡索堿、川芎所含川芎嗪、當歸所含當歸乙醚具有抗心律失常作用，赤芍所含赤芍苷可改善缺血預防心律失常，其治療心悸效果優(yōu)于血府逐瘀湯，同時吳偉教授常配伍甘松、丹參等藥物治療心律失常[10-13]。吳偉教授認為個性化的特制膏方更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點，其配伍和隨證加減尤為重要，因需長期服用膏方，在藥物的選擇上應格外慎重，在基于心悸心脈瘀阻的病因病機上，活血化瘀中藥用量偏小。

3.2 心神同治 明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中說：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。當心主血脈的功能發(fā)生異常，腦循環(huán)相應出現(xiàn)變化，導致神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，使人精神、意識、思維出現(xiàn)異常。在國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關、心主神明”的理論指導下，提倡臨證治療心臟疾病時可配用寧心安神等藥物以達到“心神同治”的效果，常配伍使用酸棗仁、柏子仁、茯神、珍珠母、百合、石菖蒲、夜交藤等養(yǎng)心安神藥物。

3.3 收膏輔料 不同的藥品與輔料均會給膏滋成品帶來影響，膏方的制作直接影響治療效果。吳偉教授常在膏方中加入糖類和蜂蜜，目的是為了除去膏方雜質(zhì)、殺滅微生物、減少水分以增加粘性；同時加入阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等中藥，在膏體形成中起到重要作用；還會放入茯苓粉、珍珠粉、山藥粉等充分拌勻，不僅在收膏時加大成膏效果，亦可充分發(fā)揮藥效作用。而且制成的膏方應裝入高溫消毒的潔凈瓷罐內(nèi)，注意衛(wèi)生，不能遇水，為避免霉變還可在膏方面鋪上蜂蜜，密閉封存，放入冷藏柜內(nèi)貯藏。

4 典型病例

病人，女性，53歲，2012年8月因反復出現(xiàn)心悸1年于當?shù)刈≡褐委煛?4 h動態(tài)心電圖顯示：頻發(fā)室性早搏(10 060個/24 h)。心臟彩超等其他相關檢查未見異常，診斷為心律失常、頻發(fā)室性期前收縮。予曲美他嗪、酒石酸美托洛爾等藥物治療后癥狀稍緩解，仍有反復。規(guī)律服用藥物后復查24 h動態(tài)心電圖：頻發(fā)室性早搏(39 842個/24 h，部分呈二、三聯(lián)律)。廣州市某醫(yī)院建議行射頻消融術，病人拒絕，故維持上述用藥方案保守治療，癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)。

2018年1月9日至吳偉教授門診就診。證見：神清，精神一般，善太息，心悸不適，周身乏力，納可，眠差易醒，二便調(diào)。舌黯紅有瘀斑、苔黃，舌下瘀絡，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏，中醫(yī)診斷：心悸病心血瘀阻證，治以活血化瘀、理氣通脈，因病人工作原因未能煎煮中藥飲片，遂在西藥酒石酸美托洛爾(每次25 mg，每日2次)基礎上加入桃仁紅花膏加減。方藥組成：燀桃仁30 g，紅花50 g，川芎30 g，赤芍60 g，當歸30 g，生地黃150 g，干石斛100 g，醋延胡索60 g，丹參150 g，甘松20 g，飴糖50 g，蜂蜜20 g，龜甲膠15 g(烊化)，山藥100 g(打碎)，茯苓80 g(打碎)。每日1勺，溫水沖服，連服30 d。

2018年2月9日二診，自覺心悸發(fā)作減少，但精神較差，夜間睡眠多夢困乏，舌黯紅有瘀斑、苔黃，舌下瘀絡較前改善，脈弦數(shù)，復查24 h動態(tài)心電圖：頻發(fā)室性早搏(15 413個/24 h，1次成對，1陣室性三聯(lián)律)。吳偉教授在上膏方基礎上紅花減量至30 g，加合歡皮35 g、酸棗仁18 g，再服30 d。2018年3月11日三診，病人偶有心悸，次數(shù)較前顯著減少，失眠得以改善，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。復查動態(tài)心電圖：偶發(fā)室性早搏(15個/24 h)，偶發(fā)房性早搏(7個/24 h)，守上方，再服30d。后病人定期復診，堅持服用膏方，已無心悸等不適。

按：本案例病人辨病為心悸病，辨證為心血瘀阻證，正如《素問·痹論》所云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。本病病機為心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，方用桃仁紅花膏治之，充分體現(xiàn)吳偉教授“活血為要，心神同治”的治療思路。方中延胡索、川芎、當歸、甘松、丹參、紅花合用有活血行氣功效，同時也具有抗心律失常的藥理作用。病人2018年1月9日一診服藥后唯獨失眠癥狀未見明顯改善，病人長期眠差難安，焦慮致郁，耗損心神，心脈阻滯，引起驚慌不安、不能自主，故減紅花加以合歡皮、酸棗仁，活血化瘀通脈絡的作用下提高寧心安神功效。病人服用后安眠養(yǎng)神、心脈化瘀，再無心悸癥狀?？v觀全方，配伍得當，主次分明，方簡效宏。