張美好 丁棟良

摘 要 目的：探討數(shù)字化乳腺攝影對乳腺腫塊性質(zhì)的鑒別價(jià)值。方法：選取乳腺腫塊患者85例，行數(shù)字化乳腺攝影診斷，以穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析數(shù)字化乳腺攝影在鑒別診斷乳腺腫塊性質(zhì)中的價(jià)值。結(jié)果：85例乳腺腫塊的患者中，經(jīng)穿刺活檢確診腫塊分類為2類15例、3類36例、4類20例、5類9例、6類5例。數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型的準(zhǔn)確性為88.24%（75/85）。經(jīng)Kappa一致性度量，數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型和穿刺活檢的一致性較好（Kappa=0.839，P<0.001）。 結(jié)論：數(shù)字化乳腺攝影用于乳腺腫塊不同類型中的鑒別診斷中，和穿刺活檢的一致性較好，診斷價(jià)值較高。

關(guān)鍵詞 乳腺腫塊 數(shù)字化乳腺攝影 腫塊分型

中圖分類號：R445.4； R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）23-0085-03

Differential analysis of 85 cases of breast masses by digital mammography

ZHANG Meihao1*， DING Dongliang2

（1. Department of Radiology； 2. Department of Special Inspection， the Peoples Hospital of Wannian County， Jiangxi Shangrao 334000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of digital mammography in the differentiation of breast masses. Methods： Eighty-five patients with breast mass were diagnosed by digital mammography， and the value of digital mammography in differential diagnosis of breast mass was analyzed. Results： Among 85 cases of breast masses， 15 cases were classified into 2 categories， 36 cases into 3 categories， 20 cases into 4 categories， 9 cases into 5 categories and 5 cases into 6 categories. The accuracy of digital mammography accounted for 88.24% （75/85）. Digital mammography showed good agreement between the type of breast mass and the biopsy （Kappa=0.839， P<0.001）. Conclusion： Digital mammography is consistent with biopsy in the differential diagnosis of breast masses and has higher diagnostic value.

KEy WORDS breast mass； digital mammography X-ray； mass classification

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢。乳腺癌患者在早期出現(xiàn)乳腺腫塊時(shí)由于癥狀及體征并不典型，未予以重視，但伴隨著腫塊的不斷發(fā)展，后期確診時(shí)已為中、晚期，不利于患者預(yù)后的改善[1]。

當(dāng)前，乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）將乳腺腫塊根據(jù)其異常程度予以分類，不同類型腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，要采取針對性的管理措施[2]。因此，采取科學(xué)高效的診斷措施明確腫塊類型，是采取針對性管理措施的基礎(chǔ)，也是提高乳腺癌預(yù)后效果的關(guān)鍵。數(shù)字化乳腺攝影越來越廣泛用于乳腺疾病的臨床診斷中，且取得一定的診斷效果[3]。基于此，本研究探討數(shù)字化乳腺攝影對乳腺腫塊性質(zhì)的鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年1月本院收治的乳腺腫塊患者85例，年齡25～40歲，平均（35.31±1.35）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者以及家屬均知情同意；乳腺疾病相關(guān)表現(xiàn)或癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；精神疾病；免疫功能異常；心臟、肝臟、腎臟等臟器功能疾病；傳染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)字化乳腺攝影診斷

使用Philips Mammo Diagnost型X線鉬靶攝影儀對患者實(shí)施雙側(cè)乳腺軸位及內(nèi)外斜位檢查。在檢查期間，患者站立，將乳腺放在支架上。內(nèi)外斜位：患者面對攝片臺站立，充分暴露前胸，按43°～45°角從上往外下方投照，手動(dòng)曝光，參數(shù)為70～100 mAs，25～32 kV，照片內(nèi)要清晰呈現(xiàn)出乳腺下角、頭側(cè)乳腺組織、腺體后脂肪組織及整個(gè)乳頭。軸位：患者將乳房平坦放于支架上，垂直往下照射，照片內(nèi)要清晰呈現(xiàn)出腺體后脂肪組織、腺體中間組織、乳腺組織及整個(gè)乳頭?？杉訑z側(cè)位片、局部點(diǎn)片及局部放大片。均依據(jù)乳腺腫塊情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)圖像，全面觀察病灶對乳腺腺體類型、病變位置、大小、鈣化及腫塊情況仔細(xì)觀察，對鈣化大小、形態(tài)及聚集情況進(jìn)行分析。然后仔細(xì)觀察腋窩是否存在淋巴結(jié)腫大，觀測患者病灶內(nèi)部情況和周圍血流信號分布和形態(tài)。在對患者穿刺活檢結(jié)果完全不知情的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的資深診斷醫(yī)師采取雙盲法閱片共同閱片商討后確定診斷結(jié)論。

1.3.2 BI-RADS分級

0類：需進(jìn)一步檢查；1 類：正常乳腺，影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)；2類：惡性風(fēng)險(xiǎn)=0%，包括單純性囊腫、青年型纖維腺瘤和經(jīng)過3年觀察沒有改變的成年人的纖維腺瘤，需要長期隨訪；3類：惡性風(fēng)險(xiǎn)≤3%，包括復(fù)雜囊腫、成年人的纖維腺瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變，1年后要進(jìn)行復(fù)查；4 類：4類再分為 4a、4b和 4c的3個(gè)亞類，4a是3%<惡性風(fēng)險(xiǎn)≤30%，4b是30%<惡性風(fēng)險(xiǎn)≤60% ，4c是60%<惡性風(fēng)險(xiǎn)≤95%，需要穿刺活檢或者手術(shù)；5類：惡性風(fēng)險(xiǎn) 95%<惡性風(fēng)險(xiǎn)≤100%，乳腺典型的惡性病灶和/或伴引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要手術(shù)切除；6類：經(jīng)過病理學(xué)證實(shí)為乳腺惡性病灶，或者已經(jīng)進(jìn)行了臨床有關(guān)治療。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)數(shù)字化乳腺攝影的診斷結(jié)果，以穿刺結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析其在診斷乳腺腫塊類型中的價(jià)值；②采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，分析數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊與穿刺結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.4，一致性較差；0.4≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75時(shí)一致性較好。繪制受試者工作特征曲線（ROC），觀察其下面積（AUC），檢驗(yàn)數(shù)字化乳腺攝影對乳腺腫塊的診斷價(jià)值，AUC≤0.5說明無診斷價(jià)值，0.50.9說明診斷價(jià)值很好。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢結(jié)果

85例乳腺腫塊的患者中，經(jīng)穿刺活檢確診腫塊分類為2類15例、3類36例、4類20例、5類9例、6類5例。

2.2 數(shù)字化乳腺攝影檢查結(jié)果

數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型的準(zhǔn)確性為88.24%（75/85，表1）。

2.3 一致性檢驗(yàn)

經(jīng)Kappa一致性度量，數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型和穿刺活檢的一致性較好（Kappa=0.839，P<0.001）。

3 討論

根據(jù)BI-RADS分級，2類以下的乳腺腫塊不存在惡性風(fēng)險(xiǎn)，在早期通過簡單的手術(shù)及藥物治療就能控制病情，預(yù)后效果較好；而4類以上的乳腺腫塊惡性程度較高，若不能在明確診斷后采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，將發(fā)展為乳腺癌，將嚴(yán)重威脅女性生命健康，預(yù)后效果差[4-5]。

數(shù)字化乳腺攝影是利用軟X線對乳腺組織進(jìn)行投照，通過膠片進(jìn)行感光，經(jīng)過顯影、定影等程序進(jìn)行成像。數(shù)字化乳腺攝影包括X線球管、乳腺壓迫裝置、濾線柵以及操作臺。通過X線球管發(fā)射波長長、穿透力較強(qiáng)的射線；利用乳腺壓迫裝置適當(dāng)壓迫乳腺來減少散射線對乳腺組織的對比度，同時(shí)也減少乳腺的移動(dòng)，使乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)離增感屏、膠片的距離更近，降低圖像的模糊度；濾線柵能降低散射線，改善乳腺對比度[6-7]。乳腺腫塊數(shù)字化乳腺攝影的征象包括腫塊、鈣化、癌周圍的改變、乳頭及皮膚的改變等。一般將腫塊本身所成的影像（腫塊影、鈣化）稱為乳腺惡性腫塊的直接征象；將乳腺惡性腫塊周圍繼發(fā)性改變所成的影像稱為間接征象[8]。乳腺乳腺惡性腫塊在數(shù)字化乳腺攝影片中的直接征象主要包括腫塊結(jié)節(jié)影和微小鈣化。

本研究中數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型的準(zhǔn)確性為88.24%（75/85），且經(jīng)Kappa一致性度量，數(shù)字化乳腺攝影診斷乳腺腫塊類型和穿刺活檢的一致性較好。因?yàn)榱夹阅[塊密度略微高于腺體，密度不均，周圍腺體牽拉，不存在毛刺影，無鈣化灶或有良性鈣化灶。而惡性腫塊數(shù)字化乳腺攝影檢查后呈現(xiàn)出來的征象常不規(guī)則，邊緣有毛刺，密度較周圍腺體明顯升高；且對四周乳腺皮膚、血管、結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查也呈現(xiàn)出明顯的異常狀態(tài)，具體表現(xiàn)為病變側(cè)異常血管增粗、皮膚增厚橘皮樣改變、乳頭凹陷、大導(dǎo)管征、腋前淋巴結(jié)腫大、皮下脂肪間隙混濁等，征象越多，提示惡性程度越大[9-10]。微小鈣化灶在乳腺惡性腫塊早期診斷中有時(shí)是唯一的征象表現(xiàn)，具有十分重要的臨床意義。但是，并非所有的數(shù)字化乳腺攝影片上的微小鈣化灶都是惡性的。典型良性鈣化灶主要特征表現(xiàn)為顆粒粗、數(shù)量少、密度高且均勻、散在或彌漫分布；可疑惡性鈣化灶主要的特征表現(xiàn)為細(xì)小或沙礫樣、數(shù)量多、密度低且不均勻、密集團(tuán)簇狀分布或線樣分布，若在每平方米中有15個(gè)以上的細(xì)小鈣化點(diǎn)時(shí)，常需要考慮為惡性乳腺腫塊。故通過乳腺腫塊的間接征象及直接征象能準(zhǔn)確診斷出乳腺腫塊不同類型。但是需要注意的是數(shù)字化乳腺攝影檢查若不能將乳房固定夾緊，會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性；針對致密型乳腺患者的腫塊顯示欠清，且在無鈣化型乳腺癌患者的誤診風(fēng)險(xiǎn)大。因此，臨床上數(shù)字化乳腺攝影常聯(lián)合彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，彌補(bǔ)數(shù)字化乳腺攝影的不足，可提升診斷的準(zhǔn)確性[11]。

綜上所述，在不同類型乳腺腫塊的鑒別中運(yùn)用數(shù)字化乳腺攝影的診斷價(jià)值較高，有助于制定后期隨訪與治療臨床方案，臨床可聯(lián)合其他影響學(xué)檢查手段，以降低漏診及誤診風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡雙龍， 陳曉耕， 陳虹丹， 等. 乳腺鉬靶定位下切除活檢對不可觸及明顯腫塊乳腺病變66例診斷分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志， 2019， 41（3）： 67-69.

[2] 李麗. CEUS檢查聯(lián)合BI-RADS評分對乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷價(jià)值[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2019， 28（5）： 900-902.

[3] 梁敏群， 林建團(tuán)， 卜慶豐， 等. 全數(shù)字化乳腺X線攝影在乳腺疾病普查中的應(yīng)用[J]. 錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 40（3）： 80-82.

[4] 李紅蕊， 趙鵬， 肖楊， 等. 數(shù)字化乳腺斷層攝影聯(lián)合全數(shù)字化乳腺攝影與單純?nèi)珨?shù)字化乳腺攝影對乳腺疾病診斷效能的比較研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備， 2019， 16（5）： 59-62.

[5] 程蘭蘭， 劉斌， 胡漢金， 等. 數(shù)字乳腺斷層攝影與常規(guī)影像學(xué)檢查對乳腺腫塊型病變診斷的對比研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2019， 38（9）： 1637-1641.

[6] Pierpaolo P， Andrea N， Giorgi RP， et al. Digital mammography versus digital mammography plus tomosynthesis for breast cancer screening： the reggio emilia tomosynthesis randomized trial[J]. Randomized Controlled Trial， 2019， 288（2）： 375-385.

[7] 位寒， 劉鴻利， 王思奇， 鄒啟桂， 等. 數(shù)字乳腺三維斷層攝影及全數(shù)字化乳腺攝影對乳腺疾病診斷價(jià)值對比的初步研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2019， 38（1）： 171-176.

[8] 含笑， 胡茂能， 余梁， 等. 乳腺鉬靶攝影中乳腺癌影像學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物表達(dá)的相關(guān)性[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2018， 40（1）： 5-8.

[9] He N， Wu YP， Kong YN， et al. The utility of breast cone-beam computed tomography， ultrasound， and digital mammography for detecting malignant breast tumors： a prospective study with 212 patients[J/OL]. Eur J Radiol， 2016， 85（2）： 392-403. doi： 10.1016/j.ejrad.2015.11.029.

[10] 韓立江， 洪常華， 孫德國. 全數(shù)字化乳腺X線攝影技術(shù)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2016， 36（16）： 4044-4045.

[11] 肖瑤， 宋宏萍， 巨艷， 等. 乳腺X線聯(lián)合超聲檢查對乳腺癌篩查的研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2019， 33（4）： 400-402.