徐云云　徐曉春　譚文艷　王微

[摘要] 目的 構(gòu)建“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”，為順利開(kāi)展心臟康復(fù)提供必要的評(píng)估工具。 方法 基于循證醫(yī)學(xué)工具制定檢索策略，檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)獲取原始文獻(xiàn)，采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)定文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)，初擬“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”條目池，然后進(jìn)行兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢，最終構(gòu)建“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”。 結(jié)果 共21篇文獻(xiàn)納入研究，通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢構(gòu)建“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”，由患者、家庭、醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)與環(huán)境組成一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)44項(xiàng)。兩輪專(zhuān)家咨詢的積極系數(shù)均為100%，專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)為0.85。兩輪專(zhuān)家咨詢后，各項(xiàng)指標(biāo)重要性評(píng)分的變異系數(shù)為0.00～0.24，可操作性評(píng)分的變異系數(shù)為0.07～0.24，均小于0.25。 結(jié)論 基于循證和德?tīng)柗品?gòu)建的“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”具有較好的實(shí)用性和科學(xué)性，可指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，為心臟康復(fù)的順利開(kāi)展提供參考。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué);德?tīng)柗谱稍兎?心臟康復(fù);阻力因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0028-05

Study on the construction of "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method

XU Yunyun XU Xiaochun TAN Wenyan WANG Wei

Department of Cardiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To construct a "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire"， to provide necessary evaluation tools for the smooth development of cardiac rehabilitation. Methods A search strategy was developed based on evidence-based medicine tools， and original documents were retrieved from domestic and foreign databases. Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation tools were used to assess the quality of the literature. The item pool of the "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was initially drawn up， and then two rounds of Delphi expert consultation were conducted. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed finally. Results A total of 21 papers were included in the study. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed through two rounds of expert consultation. The questionnaire was composed of patients， families， medical staff， society and the environment， consisting of 4 primary indicators， 13 secondary indicators， and 44 tertiary indicators. The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%， and the experts authority coefficient was 0.85. After two rounds of expert consultation， the coefficient of variation of the importance score of each index was 0.00 to 0.24， and the coefficient of variation of the operability score was 0.07 to 0.24， both less than 0.25. Conclusion The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method has good practicality and scientificity， which can guide clinical nursing practice and provide reference for the smooth development of cardiac rehabilitation.

[Key words] Evidence-based medicine; Delphi counseling; Cardiac rehabilitation; Resistance factors

心臟康復(fù)是指應(yīng)用有目的、有處方、多種協(xié)同的干預(yù)措施，包括康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)、接受健康教育以及心理、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢，使患者健康行為發(fā)生改變，改善生命質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活的綜合方案[1-2]。我國(guó)是心血管疾病高發(fā)的國(guó)家，根據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告》指出，我國(guó)現(xiàn)有心血管疾病患者有2.9億人，心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，是我國(guó)居民首位死因[3]。因此越來(lái)越多的文獻(xiàn)指出心臟康復(fù)的重要性[4-5]。但目前患者對(duì)于心臟康復(fù)的參與率較低[6]，導(dǎo)致臨床難以開(kāi)展心臟康復(fù)工作。據(jù)報(bào)道，我國(guó)目前90%以上醫(yī)院仍未開(kāi)展心臟康復(fù)，且康復(fù)干預(yù)手段尚不規(guī)范[7]。在此背景下，本文基于循證和Delphi專(zhuān)家咨詢法，構(gòu)建“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”，旨在全面了解來(lái)自醫(yī)院、患者、家庭和社會(huì)環(huán)境的阻力因素，為順利開(kāi)展心臟康復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

基于循證醫(yī)學(xué)制定檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、PubMed、EBSCO、CBM、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取關(guān)于心臟康復(fù)及其影響因素相關(guān)的原始文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2014年1月～2019年12月，英文檢索詞：Cardiac rehabilitation;Heart rehabilitation;Resistance;Obstruction;Hindrance;中文檢索詞：心臟康復(fù);影響因素;阻力因素;障礙因素。

1.2文獻(xiàn)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和等級(jí)評(píng)價(jià)。由2名經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐培訓(xùn)的研究者以互盲的形式分別對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行背靠背獨(dú)立評(píng)價(jià)，研究者持不同意見(jiàn)時(shí)送交第三名專(zhuān)家評(píng)定。

等級(jí)評(píng)定分為Ⅰ～V級(jí)：包含隨機(jī)分配方案、干預(yù)和控制小組的實(shí)驗(yàn)或者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、Meta分析下的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為Ⅰ級(jí);包含干預(yù)方法的類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究為Ⅱ級(jí);調(diào)查性研究、質(zhì)性研究、定性研究、原始文獻(xiàn)是三級(jí)的文獻(xiàn)綜述等非實(shí)驗(yàn)性研究為Ⅲ級(jí);臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家小組意見(jiàn)、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)為Ⅳ級(jí);專(zhuān)家意見(jiàn)、文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)分享、案例報(bào)道、操作規(guī)范為Ⅴ級(jí)[8]。

質(zhì)量評(píng)價(jià)分為A、B、C三級(jí)：樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、足夠的控制、明確的結(jié)論、基于全面的文獻(xiàn)檢索形成一致意見(jiàn)為A級(jí);合理一致的結(jié)果、樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、較明確的結(jié)論、較全面的文獻(xiàn)綜述為B級(jí);證據(jù)很少、結(jié)果不一致、樣本量不足、無(wú)法得出結(jié)論的文獻(xiàn)為C級(jí)[8]。

根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定結(jié)果，對(duì)納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)由專(zhuān)人閱讀，整理證據(jù)，為初擬條目池提供資料[8]。

1.3 構(gòu)建心臟康復(fù)阻力因素條目池

運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式作為構(gòu)建條目池的主要理論框架，在獲取有效文獻(xiàn)（圖1）的基礎(chǔ)上，從“生物-心理-社會(huì)”角度構(gòu)建條目池，形成以患者、家庭、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)環(huán)境4個(gè)維度為一級(jí)指標(biāo)的兩輪咨詢問(wèn)卷，其中第一輪咨詢問(wèn)卷共24個(gè)指標(biāo)，第二輪咨詢問(wèn)卷共61個(gè)指標(biāo)。

1.4 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢

1.4.1 成立專(zhuān)家小組 咨詢專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：心血管病科護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士、醫(yī)院及社區(qū)的心血管病科醫(yī)生（臨床工作10年以上）、護(hù)理教育工作者，職稱(chēng)要求為副主任護(hù)師以上、副主任醫(yī)師以上、副教授以上，愿意參加本研究者。遵照此標(biāo)準(zhǔn)，共選取18名專(zhuān)家進(jìn)行咨詢。

根據(jù)研究目的、對(duì)象及德?tīng)柗品ǖ奶攸c(diǎn)，選取國(guó)內(nèi)13家三級(jí)甲等醫(yī)院和2家高等院校護(hù)理學(xué)院的18名咨詢專(zhuān)家。專(zhuān)家年齡38～64歲，平均（49.5±8.0）歲;工作年限10～47年，平均（28.8±10.5）年;學(xué)歷：碩士9人，本科9人;職稱(chēng)：主任醫(yī)師2人，主任護(hù)師7人，副主任護(hù)師7人，教授2人。采用電子郵件的方式進(jìn)行兩輪德?tīng)柗品ㄗ稍儭?/p>

1.4.2 第一輪專(zhuān)家咨詢 ?第一輪函詢內(nèi)容包括：①問(wèn)卷說(shuō)明：主要陳述構(gòu)建心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷研究背景、研究目的與問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明;②問(wèn)卷內(nèi)容：包括指標(biāo)內(nèi)容、指標(biāo)重要性和可操作性評(píng)分，下設(shè)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)。函詢問(wèn)卷通過(guò)電子郵件和微信發(fā)送，條目評(píng)分依照Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5個(gè)等級(jí)，依次賦值5～1分[8]。專(zhuān)家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行賦分，并在修改/刪除欄提出建議，填寫(xiě)是否修改或刪除，并說(shuō)明理由，如有新增指標(biāo)則填寫(xiě)在新增欄，并給新增指標(biāo)賦值。③專(zhuān)家基本信息表包括職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限、對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)，對(duì)內(nèi)容的熟悉度等。

1.4.3 第二輪專(zhuān)家咨詢 ?第一輪函詢收回后，遵循條目重要性賦值、可操作性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25的篩選原則，并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行篩選與修正，編制第二輪咨詢問(wèn)卷。第二輪咨詢結(jié)束后，再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終確立“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”條目和內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。①各指標(biāo)得分情況采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，以（x±s）表示;②專(zhuān)家積極性通過(guò)問(wèn)卷的有效回收率表示;③專(zhuān)家的權(quán)威程度（Cr）=[專(zhuān)家的判斷依據(jù)（Ca）+專(zhuān)家熟悉程度（Cs）]/2;④專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度采用變異系數(shù)（CV）表示，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù);⑤專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell W）表示。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)定

本研究經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，共2535篇。通過(guò)Endnote軟件去重、標(biāo)題摘要過(guò)濾、全文過(guò)濾，最后共納入高度相關(guān)文獻(xiàn)共21篇。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為ⅢA 12篇、ⅣA 3篇、VA 6篇。檢索及篩選路徑見(jiàn)圖1。

2.2專(zhuān)家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)

本研究?jī)奢喿稍兙l(fā)放問(wèn)卷18份，收回18份，有效18份。兩輪函詢有效回收率（專(zhuān)家積極系數(shù)）均為100%。本研究二輪函詢的專(zhuān)家相同，Cr=（0.9+0.8）/2=0.85，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

本研究?jī)奢喓儗?zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell W值）為0.209～0.406（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 “心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”內(nèi)容

經(jīng)過(guò)兩輪函詢，最終確立了“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”的一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)44項(xiàng)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”的意義

心臟康復(fù)項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和減少可改變的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙及改善藥物和非藥物治療的依從性，從而控制心臟疾病的癥狀，減少再梗死、住院率和死亡率，改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量以及患者的社會(huì)心理狀態(tài)[9]。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)[10]表明，心臟康復(fù)能夠糾正心血管病危險(xiǎn)因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者的生活質(zhì)量，且具有較好的成本效益。近年來(lái)，一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，如德國(guó)、加拿大、法國(guó)等均已構(gòu)建較為完善并符合當(dāng)?shù)匚幕瘒?guó)情的心臟康復(fù)方案，效果顯著[11-12]。

但我國(guó)的現(xiàn)況不容樂(lè)觀，心臟康復(fù)在中國(guó)已非常迫切[13]?；仡櫸覈?guó)近20年的心臟康復(fù)歷程，盡管康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理對(duì)患者有益的觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，但臨床開(kāi)展心臟康復(fù)卻仍然遲緩，究其原因，是影響心臟康復(fù)的阻力因素錯(cuò)綜復(fù)雜，不但包括患者和醫(yī)院的因素，而且還包括了家庭和社會(huì)等因素。

因此，本研究采用循證和Delphi專(zhuān)家咨詢法，研制“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”。該問(wèn)卷由患者、家庭、醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)與環(huán)境4個(gè)維度構(gòu)成，并針對(duì)每個(gè)維度進(jìn)行指標(biāo)細(xì)化，分列二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)，深入挖掘各個(gè)層面影響心臟康復(fù)的阻力因素。該問(wèn)卷的應(yīng)用能特異性地發(fā)現(xiàn)不同患者的阻力因素，為臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、實(shí)施精準(zhǔn)化的心臟康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。

3.2 本研究的科學(xué)性

本研究初期運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，制定規(guī)范的文獻(xiàn)檢索策略，全面閱讀并篩選與本研究密切相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)，擬定“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”的條目池，形成第一輪函詢表。然后通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的可操作性、重要性進(jìn)行評(píng)分，不斷修正和增減條目?jī)?nèi)容，最終確定“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容。

本研究函詢專(zhuān)家數(shù)量符合Delphi法技術(shù)專(zhuān)家15～50名的要求[14]。兩輪咨詢專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）均為0.85，高于0.70[15]。參與咨詢的18位專(zhuān)家，均為心臟康復(fù)相關(guān)的資深醫(yī)療、護(hù)理、教育工作者，專(zhuān)業(yè)代表性較好，有較高的學(xué)術(shù)水平、廣博的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，能保證研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。兩輪函詢的有效問(wèn)卷回收率均為100%，專(zhuān)家積極系數(shù)達(dá)100%，表明專(zhuān)家對(duì)本研究的高度重視，積極配合，問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程認(rèn)真仔細(xì)。

經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢后，各項(xiàng)指標(biāo)重要性評(píng)分、可操作性評(píng)分變異系數(shù)（CV）均小于0.25，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（KendellW）為0.209～0.406（P<0.05），專(zhuān)家一致性較好，各評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分接近[16]。

綜上所述，本研究通過(guò)Delphi專(zhuān)家咨詢法，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致后確立的“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”具有較好的科學(xué)性和權(quán)威性，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐有較好的指導(dǎo)意義。

3.3 “心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”指標(biāo)的確定

3.3.1 指標(biāo)分級(jí)的咨詢與確立 ?據(jù)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)形成的初始“心臟康復(fù)阻力因素問(wèn)卷”條目池分為兩個(gè)等級(jí)，共24個(gè)指標(biāo)，第1輪專(zhuān)家咨詢時(shí)，有3位專(zhuān)家（16.67%）提出指標(biāo)內(nèi)容的表述不夠具體明確，建議增加三級(jí)指標(biāo)。因此研究者對(duì)指標(biāo)進(jìn)行逐條細(xì)化，形成第2輪咨詢問(wèn)卷含三個(gè)等級(jí)，共61項(xiàng)指標(biāo)。第2輪函詢時(shí)，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度均較好，意見(jiàn)趨于一致。

3.3.2 一級(jí)指標(biāo)的咨詢和確立 ?第1輪問(wèn)卷一級(jí)指標(biāo)為患者、醫(yī)務(wù)人員、家庭、健康服務(wù)提供者、社會(huì)與環(huán)[11] Yasuhiro H，Yasuko T.Development and practical test of quality indicators for palliative care in patients with chronic heart failure[J].Circulation Journal：Official journal of the Japanese Circulation Society，2020，84（4）：584-591.

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（收稿日期：2020-06-16）