周韶璋　宋向群　曾愛屏

摘要：目的 在腫瘤學(xué)研究生醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展以病例為向?qū)У难C醫(yī)學(xué)教學(xué)，以提高教學(xué)效果。方法 分析以病例為向?qū)У难C醫(yī)學(xué)教學(xué)物色，結(jié)合腫瘤臨床診治特點，在腫瘤學(xué)研究生教學(xué)中開展以病例為向?qū)У陌咐虒W(xué)法，評價應(yīng)用效果，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗。結(jié)果 建立了腫瘤學(xué)研究生臨床以病例為向?qū)У慕虒W(xué)法，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。在實踐應(yīng)用中應(yīng)該注意緊扣基礎(chǔ)內(nèi)容選擇恰當(dāng)?shù)陌咐?，提高教師素質(zhì)及教學(xué)經(jīng)驗。結(jié)論 以病例為向?qū)У慕虒W(xué)可以提高腫瘤學(xué)研究生的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：病例向?qū)Ы虒W(xué)；研究生教育；循證醫(yī)學(xué)

近年來，循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）無疑獲得了長足發(fā)展，以循證證據(jù)為臨床診治基礎(chǔ)的報道和實踐也越來越多，它強調(diào)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[1]。但在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的循證實踐中，存在幾個突出的問題，如循證數(shù)據(jù)的快速增漲、循證觀點各異和循證等級不齊等現(xiàn)象，給臨床教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。因此，我們經(jīng)過摸索，逐漸形成了以病例為向?qū)У难C醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，本文就腫瘤學(xué)研究生臨床實習(xí)階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的若干普遍性問題， 結(jié)合我們以病例為向?qū)У慕虒W(xué)改革實踐， 探討和總結(jié)如下。

1以病例為向?qū)У慕虒W(xué)法特色

1.1以病例為向?qū)?，這個向?qū)Р粌H僅是簡單的病例介紹，而是將能與之關(guān)聯(lián)的診斷、治療、隨訪等諸多方面，逐項分散成待討論問題，每個問題和環(huán)節(jié)都具有真實性，并且較為生動，讓學(xué)生能更好的體會臨床診治場景，知識點容易理解和記憶，學(xué)生之間容易形成討論，對增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和活躍課堂氛圍都非常有幫助。

1.2以病例為向?qū)У慕虒W(xué)法是一種對于教師和學(xué)生都能起到促進作用的教學(xué)方法，教師在準(zhǔn)備病例的過程中，也能不斷的完善自身的知識儲備，及時更新前沿診斷進展，有助于提高自身的綜合素質(zhì)，從而達到教學(xué)相長的目的[2]。

2以病例為向?qū)У慕虒W(xué)效果

2.1能讓學(xué)生在短時間內(nèi)了解特定腫瘤疾病的診療現(xiàn)狀和規(guī)范 由于臨床研究生在實習(xí)期，患者接觸還不多，通常都缺乏一定的臨床感知，通過以病例為向?qū)У慕虒W(xué)手段，可以有效的在教學(xué)階段引入真實的情景，讓學(xué)生跟著病例治療路線起得思考，分析診斷和治療得當(dāng)和失當(dāng)?shù)牡胤?，從而使學(xué)生能夠在較短的時間了解特定腫瘤疾病的臨床狀況，以及解決方法。

2.2通過活躍教學(xué)氛圍來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性 為了更好地獲得教學(xué)效果，在課前就引導(dǎo)學(xué)生熟悉病例，預(yù)先布置思考題，讓學(xué)生有較為充分的地間進行前期的準(zhǔn)備工作，不僅可以有效的節(jié)約課堂的時間，而且還能在分析環(huán)節(jié)學(xué)生更能投入進行討論，培養(yǎng)無形中養(yǎng)成一種預(yù)習(xí)的習(xí)慣。另外，活躍的課堂氣氛可以促進老師和學(xué)生之間的交流，還可以培養(yǎng)學(xué)生的溝通，交流以及合作能力。老師可以針對每個問題，估計學(xué)生在回答問題時會犯下的錯誤，也可以設(shè)想出可能會產(chǎn)生的一些障礙，然后通過與學(xué)生互動的方式，把為這個問題和障礙找到解決的辦法。如果遇到多種答案，則可以再進入到深入討論的環(huán)節(jié)，以求選擇出最佳的治療方案。

2.3有利于提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力 通過設(shè)定討論小組長，可以鍛煉其組織能力，在病例分析過程中，在課堂中與同學(xué)交流，不僅可以了解學(xué)生的分析、思考、概括、陳述、語言表達等分析問題的能力，同時還可以鍛煉學(xué)生的自信心。在討論最后，通過總結(jié)，在分析案例的同時，聯(lián)系自身有哪些不足，避免以后自己的職業(yè)生涯中出現(xiàn)一些類似的錯誤。經(jīng)常進行以病例為向?qū)У难C醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，經(jīng)過長期鍛煉和培養(yǎng)，這對于提高了學(xué)生各方面的綜合素質(zhì)是大有裨益的。

3以病例為向?qū)аC醫(yī)學(xué)教學(xué)在腫瘤學(xué)臨床實習(xí)應(yīng)用中需要注意的問題

3.1目前腫瘤治療強調(diào)規(guī)范，治療上立求做到有據(jù)可依 為了保證循證證據(jù)的實時性，教師要引導(dǎo)學(xué)生在課前對案例有全面的認識，對待討論的節(jié)點要及時更新知識，盡量選擇新近病例，如果對于早期病例，則要做到證據(jù)追加。另外，課堂教學(xué)講解前要讓學(xué)生有自己獨立思考的時間與空間，把學(xué)生作為課堂的主體，不要將教師自身的觀點強加給學(xué)生，多采用提問的方式誘發(fā)學(xué)生思考。

3.2在病例為向?qū)У慕虒W(xué)中，重點應(yīng)放在患者本身，要結(jié)合患者的實際診療情況進行全面分析，不要只注重循證證據(jù)的獲取， 更重要的是對獲取的證據(jù)要有自已的分析和判斷，不要把病例教學(xué)演變?yōu)閱握{(diào)枯燥地如何查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，而對來自臨床實踐經(jīng)驗以及患者現(xiàn)實愿望的重視程度相對不夠[3]。因此，如何把握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐和經(jīng)驗兩者的關(guān)系和重輕，是病例為向?qū)Ы虒W(xué)是否能達到預(yù)期效果的關(guān)健。

4經(jīng)驗和體會

在實行以病例為向?qū)У哪[瘤學(xué)研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中， 我們的經(jīng)驗和體會如下。

4.1建議專人專講 每個病例的教師不要過于變動太頻，教師在反復(fù)講授過程中會慢慢根據(jù)疾病特點積累經(jīng)驗，會越講越好，對該病例的動態(tài)把控具有連續(xù)性，對負責(zé)講授的病例學(xué)生存在的問題也能熟記于心，從而能讓教學(xué)執(zhí)行過程中避免流于形式。

4.2嚴(yán)格制定計劃 為了實施以病例為向?qū)У牡难C醫(yī)學(xué)教學(xué)時，必須首先制訂一個結(jié)合臨床實際、操作性強的研究計劃。適宜的計劃能增強師生雙方的信心。嚴(yán)格執(zhí)行實驗計劃的各項要求是以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法成功實施的重要保證[4]。

4.3強調(diào)互動 互動不僅包括學(xué)生之間的互動，還包括學(xué)生與老師之間的互動。加強互動，可以活躍講課氛圍，調(diào)動學(xué)生的積極主動性，后者是參與是以病例為向?qū)У难C醫(yī)學(xué)教學(xué)法成功實施的關(guān)鍵。學(xué)生直接參與運用循證醫(yī)學(xué)的全過程訓(xùn)練，在臨床實際工作中尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題，并通過循證醫(yī)學(xué)的方法獨立地解決問題。通過實踐，讓學(xué)生切實體會到以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)對臨床實習(xí)及將來工作的良性推動作用，是學(xué)生主動參與的強大動力。

參考文獻：

[1]Sackett DL. Evidence-based medicine： How to practice and teach EBM[M].2nd edition Edinburgh： Churchill Livingstone，2000：67-73.

[2]施建明.醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)改革的探索與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，8：74-75.

[3]李穎，趙東輝，陳啟仲，等.臨床實踐教學(xué)的困境與思考[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（7）：134.

[4]馮永剛.研究生案例教學(xué)不能遺失的三維向度[J].北京社會科學(xué)，2015，6（1）：18-23.

編輯/馮焱