汪映　唐芹芹　熊心猜

[摘要] 帶狀皰疹屬于皮膚科常見病，主要見于老年人或體質(zhì)較弱的個體。該病臨床診斷不難，但誤診誤治也偶有發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道1例帶狀皰疹誤診病例，患者為老年男性，早期僅表現(xiàn)為頸部包塊，因包塊生長迅速且性質(zhì)不明，故予以手術(shù)切除并送病理檢查，術(shù)后2 d患者出現(xiàn)皮疹，診斷為帶狀皰疹，頸部包塊經(jīng)病理檢查提示為腫大的淋巴結(jié)。患者予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫、中醫(yī)針灸等治療后治愈出院。該病例提示臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對帶狀皰疹早期表現(xiàn)的認(rèn)識，正確診治該疾病。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹;誤診;淋巴結(jié);頸部

[中圖分類號] R752.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0146-02

帶狀皰疹是由潛伏在神經(jīng)細(xì)胞中的水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度活化引起，主要表現(xiàn)為沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列的簇集性水皰，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者較重[1]。一般情況下，臨床診斷較容易，但由于患者年齡、發(fā)病部位、基礎(chǔ)疾病等原因，可出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，尤其是老年患者，在典型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前，很容易被診斷為其他疾病。帶狀皰疹發(fā)病率隨年齡增大呈顯著上升趨勢，中老年人發(fā)病率高于年輕人，由于老年人機(jī)體抵抗力降低，出疹時間往往延遲，癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不易做出早期診斷，造成誤診[2-3]。我院近期收治1例誤診為頸部包塊并行手術(shù)切除的帶狀皰疹患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者男，67歲，農(nóng)民。因“右側(cè)頸部包塊6 d”于2019年12月27日就診于急診科。自訴6 d前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部不明腫物并逐漸增大，無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等不適。既往史、個人史無特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常，右側(cè)頸部可捫及一大小1.5 cm×1.0 cm的包塊，質(zhì)硬，邊界清楚，活動度可，有輕度壓痛。為明確包塊性質(zhì)，予以頸部包塊切除并送病理檢查，術(shù)后2 d右側(cè)頸部出現(xiàn)紅斑、水皰，伴疼痛。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入皮膚科，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，患者于入院前10 d出現(xiàn)頭頸部陣發(fā)性微痛。見圖1。

1.2輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞4.85×109/L，血紅蛋白143 g/L，血小板171×109/L。尿常規(guī)：隱血（-），白細(xì)胞酯酶（-），白細(xì)胞計(jì)數(shù)2個/μL。生化分析：谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1021 U/L，清蛋白39.7 g/L，鉀3.49 mmol/L，肌酐82.6 μmol/L。N末端腦鈉肽前體：50.08 pg/mL。凝血：血漿凝血酶原時間13.2 s，部分凝血活酶時間38.1 s。頭顱CT：（1）腦萎縮;（2）掃及左側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎癥，左側(cè)上頜竇囊腫。胸部正側(cè)位片：（1）心肺未見異常;（2）胸主動脈迂曲增寬伴管壁鈣化。

1.3病理檢查

可見正常淋巴組織，鏡下主要為淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，低倍鏡下呈斑駁狀改變，小血管增生。見封三圖6。

1.4 診斷

帶狀皰疹

1.5 治療

藥物治療：甲潑尼龍片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號：JP191109a，規(guī)格：4 mg×24片）口服，24 mg/次，1次/d;加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：JB200213，規(guī)格：100 mg×48粒）口服，300 mg/次，3次/d;注射用阿昔洛韋（湖北潛龍藥業(yè)有限公司，批號：1911112，規(guī)格：250 mg）靜滴，375 mg/次，q8h;注射用腺苷鈷胺（河北智同生物制藥股份有限公司，批號：33190905，規(guī)格：1.5 mg）足三里穴位注射，1.5 mg/次，1次/d;維生素B1注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，批號：20191107，規(guī)格：0.1 g）足三里穴位注射，0.1 g/次，1次/d;夫西地酸乳膏（香港澳美制藥廠，批號：6192311，規(guī)格：15 g）外用，2次/d。

針灸治療：取穴為頸夾脊（C1～C4）、風(fēng)池、翳風(fēng)、聽會、下關(guān)、頰車、合谷，針刺手法為瀉法，留針時間15 min。

射頻電療：多源治療儀MF-C701B（興運(yùn)實(shí)業(yè)有限公司），電壓220 V，頻率50 Hz，照射距離20 cm，使用時間20 min，1次/d。

1.6 結(jié)果

患者經(jīng)治療后水皰干涸、結(jié)痂，部分痂脫落，未見新發(fā)皮損，疼痛亦明顯減輕，臨床治愈出院。見圖2。

2討論

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）是世界范圍內(nèi)的一種高傳染性病毒[4]，可通過呼吸道飛沫、霧化水皰或直接接觸傳播，人類是唯一已知的傳染源，該病毒屬于DNA皰疹病毒，主要侵犯神經(jīng)和皮膚。VZV的原發(fā)性感染導(dǎo)致水痘，水痘通常見于溫帶氣候冬末春初的學(xué)齡兒童，皮損主要表現(xiàn)為向心性分布的紅色斑丘疹、水皰、結(jié)痂，皮疹出現(xiàn)前可有發(fā)熱、頭痛、惡心等前驅(qū)癥狀。感染后，VZV潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)，可能在幾年甚至幾十年后重新激活。VZV的重新激活表現(xiàn)為帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹”[5]，皮損主要表現(xiàn)為單側(cè)帶狀分布的紅斑、丘疹、水皰，水皰破潰后可見糜爛面，皮疹平均持續(xù)時間為10 d，疼痛和感覺異常通常發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前幾天[6]，也可與皮疹同時發(fā)生，還可在皮疹出現(xiàn)后發(fā)生。前驅(qū)期可有全身不適、發(fā)熱、乏力、局部淋巴結(jié)腫痛及感覺過敏等表現(xiàn)[7]。帶狀皰疹發(fā)病率高，屬于皮膚科常見病，男女之比約為3∶2，該病主要見于老年人或體質(zhì)較弱的個體，特別是免疫功能受抑制的患者，機(jī)體免疫狀態(tài)決定病毒播散感染的強(qiáng)弱及疾病發(fā)生的嚴(yán)重程度[8-10]，與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)的年齡、HIV感染、惡性淋巴瘤及應(yīng)用免疫抑制劑等因素被認(rèn)為是帶狀皰疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。該病治愈后很少復(fù)發(fā)，對于年輕、皮疹重、無基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)者，應(yīng)警惕HIV感染[7]。

因典型的皮疹出現(xiàn)較晚，早期癥狀不典型，故臨床偶出現(xiàn)誤診誤治[12]，且多數(shù)患者初次就診不在皮膚科，本病又缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查方法，故通常被誤診為其他疾病，進(jìn)行不必要的治療。本例患者為老年男性，皮損遲發(fā)，早期僅表現(xiàn)為頭頸部陣發(fā)性疼痛及右側(cè)頸部包塊，于急診科初診，由于沒有意識到是腫大的淋巴結(jié)，為明確性質(zhì)，對包塊進(jìn)行手術(shù)切除，進(jìn)入誤診陷阱。分析誤診原因，主要是起病初期疼痛不明顯，且為陣發(fā)性，加之患者自訴病史及癥狀不全面，就診醫(yī)生未詳細(xì)詢問病史，忽略了疼痛這一重要臨床表現(xiàn);患者先發(fā)生疼痛，后出現(xiàn)皮疹，且典型皮疹出現(xiàn)較晚;患者錯誤的自我判斷和急切的就醫(yī)心理誤導(dǎo)了醫(yī)生。

為避免誤診誤治，現(xiàn)提出以下措施：（1）提高對帶狀皰疹特殊表現(xiàn)的認(rèn)識，尤其應(yīng)熟悉老年患者的發(fā)病特點(diǎn)，有研究顯示帶狀皰疹誤診誤治患者中老年患者占47.33%[13]，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，癥狀描述不準(zhǔn)確，疼痛感覺較遲鈍，更容易誤診[14-15];（2）全面詳細(xì)詢問病史，了解疼痛開始的時間、部位、性質(zhì)及持續(xù)情況，認(rèn)真系統(tǒng)查體，仔細(xì)檢查是否出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，不要忽視任何細(xì)微的陽性體征[13];（3）對于發(fā)生于單側(cè)、具有神經(jīng)痛特征的疼痛，排除其他疾病，應(yīng)考慮帶狀皰疹的可能;（4）臨床醫(yī)生應(yīng)拓寬診斷思維，熟練掌握各科常見病的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)，以防誤診的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-05-19）