張煥玲， 陳國順， 劉瑞貞， 郭小偉， 王艷秋， 谷桂珍， 余善法

(1.舞鋼勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所，河南 舞鋼 462500； 2.舞鋼公司總醫(yī)院，河南 舞鋼 462500；3.河南省職業(yè)病防治研究院，鄭州 450052； 4.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州 451191)

職業(yè)性噪聲聾系指勞動(dòng)者在工作場所中，由于長期接觸噪聲而發(fā)生的一種漸進(jìn)性的感音性聽覺損害，是我國法定職業(yè)病[1-3]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，職業(yè)性噪聲暴露導(dǎo)致的聽力損失和其他相關(guān)疾病正在迅速增加，成為威脅我國勞動(dòng)者健康的嚴(yán)重問題之一。近年來全國職業(yè)病報(bào)告[4-5]顯示，職業(yè)性噪聲聾已經(jīng)取代慢性化學(xué)中毒成為繼塵肺病之后的第二大職業(yè)病。鑒于職業(yè)性噪聲聾是由于勞動(dòng)者長期接觸生產(chǎn)性噪聲而發(fā)生的一種漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聾聽力損傷，在臨床表現(xiàn)上均呈慢性過程，如無基礎(chǔ)疾病或其他合并癥，多數(shù)患者均有連續(xù)3 a以上職業(yè)性噪聲接觸史，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性的聽力下降、高調(diào)耳鳴等癥狀，純音聽閾測試符合感音神經(jīng)性聽力損傷特點(diǎn)。職業(yè)性噪聲聾一旦確診，患者聽力完全康復(fù)的可能性極小，對(duì)于重度以上職業(yè)性噪聲聾患者多有日常語言交流障礙，雖可佩戴助聽器予以改善，但無法從根本上解決患者聽力障礙造成的問題，因此早期正確的診斷、合理的觀察治療和護(hù)理在本病的防治過程中顯得異常重要[6-8]。本研究對(duì)36例疑似職業(yè)性噪聲聾患者觀察治療護(hù)理情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況 36例疑似職業(yè)性噪聲聾患者均為某冶金企業(yè)煉鋼作業(yè)區(qū)、軋鋼作業(yè)區(qū)從事煉鋼、鑄錠、連鑄、澆鋼、筑爐、維護(hù)點(diǎn)檢、軋鋼操作、鋼錠鋼坯加熱、精整、廠內(nèi)運(yùn)輸、現(xiàn)場管理等長時(shí)間接觸高強(qiáng)度生產(chǎn)性噪聲的現(xiàn)崗作業(yè)工人，男34例，女2例；年齡30～58歲，平均49.2歲；噪聲作業(yè)工齡12～39 a，平均27.8 a。36例均無上崗前職業(yè)健康檢查基礎(chǔ)資料，在崗期間噪聲作業(yè)職業(yè)健康檢查有效次數(shù)為2～12次，平均6次。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：36例疑似職業(yè)性噪聲聾患者入院時(shí)均有漸進(jìn)性聽力下降(具體表現(xiàn)為越來越明顯的非工作場所語言交流、接打電話聲音明顯高于普通人，居家看電視時(shí)必須調(diào)高聲音才能聽清楚，但常常遭到家人抗議)，31例存在持續(xù)高調(diào)耳鳴并有不同程度的睡眠障礙。體征：患者神志清，活動(dòng)自如，但在病史采集、診療工作語言交流中患者聲音明顯高于普通人，部分患者存在不自覺關(guān)注對(duì)方口型，也常有偏轉(zhuǎn)頭部側(cè)耳傾聽現(xiàn)象；耳科檢查發(fā)現(xiàn)4例雙側(cè)鼓膜凹陷，6例單側(cè)鼓膜內(nèi)陷，2例鼓膜瘢痕(因爆震傷害導(dǎo)致鼓膜穿孔)。

1.3 純音聽閾測試及輔助檢查 根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)規(guī)范》[9]噪聲作業(yè)人員在崗期間職業(yè)健康檢查體檢項(xiàng)目和《職業(yè)性噪聲聾的診斷》的要求，按照本院《職業(yè)性噪聲聾臨床路徑和臨床路徑表單》組織對(duì)疑似職業(yè)性噪聲聾患者進(jìn)行純音聽閾測試及相關(guān)輔助檢查。以純音聽閾測定為住院期間核心檢診項(xiàng)目，按要求進(jìn)行5次純音聽閾測試，使用陳國順等設(shè)計(jì)的雙聽力圖表式對(duì)純音測試結(jié)果進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)[10]；患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)、心電圖等為必檢項(xiàng)目；用于職業(yè)性噪聲聾診斷與鑒別診斷的言語測聽、聽覺腦干誘發(fā)電位測試等檢查根據(jù)患者情況酌選。

1.4 臨床診斷 根據(jù)用人單位提供的患者3 a以上連續(xù)的職業(yè)性噪聲作業(yè)史，漸進(jìn)性聽力下降、耳鳴等癥狀，系統(tǒng)性純音測聽符合感音神經(jīng)性聾聽力損傷特征，結(jié)合患者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損害，依據(jù)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》[11]和《職業(yè)性噪聲聾的診斷》規(guī)定，逐一進(jìn)行職業(yè)性噪聲聾診斷分級(jí)。

1.5 診療效果 職業(yè)性噪聲聾呈慢性發(fā)病，如不能及時(shí)脫離噪聲環(huán)境或進(jìn)行有效個(gè)體防護(hù)，聽力損傷病情常持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者語言交流和聽覺信息接收與相關(guān)信息反饋，對(duì)患者生活、工作及安全產(chǎn)生長期、持續(xù)性不良影響。36例噪聲聾患者經(jīng)系統(tǒng)觀察治療，患者聽力雖有所改善，但患者聽力均難以恢復(fù)到正常水平。故在鼓勵(lì)患者積極配合治療、努力提高聽力、持續(xù)改善癥狀的同時(shí)，建議用人單位將確診職業(yè)性噪聲聾患者及時(shí)調(diào)離噪聲作業(yè)崗位，對(duì)存在明顯對(duì)話障礙者建議及時(shí)佩戴助聽器以改善患者工作生活語言交流狀況。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 充分認(rèn)識(shí)到心理護(hù)理的重要性 從36例疑似職業(yè)性噪聲聾患者住院觀察治療情況來看，患者對(duì)職業(yè)性噪聲聾的病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后情況缺乏足夠了解，并由于患者年齡、專業(yè)及受教育水平差距較大，呈現(xiàn)不同的心理認(rèn)知。部分聽力損傷嚴(yán)重年輕患者知道自己病情后，情緒緊張，擔(dān)心病情持續(xù)進(jìn)展惡化影響工作生活，進(jìn)一步造成身體健康其他危害；部分高齡患者感覺無所謂，認(rèn)為接觸生產(chǎn)性噪聲幾十年，出現(xiàn)耳聾很正常，就是工作生活中與人交流必須粗聲大嗓門，在住院期間經(jīng)?；貑挝粎⒓訐屝?、加班等接觸強(qiáng)噪聲工作；部分患者能夠正確認(rèn)識(shí)職業(yè)性噪聲聾是必須關(guān)注和正確對(duì)待的法定職業(yè)病，不僅導(dǎo)致感音神經(jīng)性雙耳耳聾，如不加以有效預(yù)防、及時(shí)康復(fù)，將對(duì)對(duì)日常工作生活造成語言交流、信息反饋、日常出行及駕車等社會(huì)生活產(chǎn)生持續(xù)性不良影響，應(yīng)該端正態(tài)度，正確對(duì)待。根據(jù)患者思想狀態(tài)和不同心理，醫(yī)護(hù)人員積極配合，向患者詳細(xì)介紹職業(yè)性噪聲聾的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等專業(yè)知識(shí)，消除患者緊張恐懼及無所謂等不正確認(rèn)知，使患者正確認(rèn)識(shí)、積極對(duì)待職業(yè)性噪聲聾，配合醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確完成各項(xiàng)檢診檢查，為準(zhǔn)確進(jìn)行職業(yè)性噪聲聾診斷分級(jí)奠定科學(xué)基礎(chǔ)，為今后科學(xué)合理的診療康復(fù)，把職業(yè)性噪聲聾對(duì)工作生活的不良影響降低到最低限度共同努力；同時(shí)與患者對(duì)以往工作中用人單位職業(yè)健康安全培訓(xùn)、聽力保護(hù)計(jì)劃實(shí)施、耳塞等護(hù)耳器勞保防護(hù)用品的發(fā)放制度、個(gè)人在工作中是否正確有效使用、合理佩戴、是否規(guī)范參加法定職業(yè)健康檢查等進(jìn)行討論和反思，充分認(rèn)識(shí)到在工作中真正做到包括耳塞等勞保用品的有效使用、定期參加職業(yè)健康檢查，及早發(fā)現(xiàn)聽力損傷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要性，把生產(chǎn)性噪聲對(duì)作業(yè)人員健康影響降低到最低限度。

2.2 充分認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確可靠噪聲作業(yè)接觸史在噪聲聾診斷中的重要性 由《職業(yè)性噪聲聾的診斷》診斷原則可知，連續(xù)3 a以上準(zhǔn)確可靠的職業(yè)性噪聲作業(yè)史是職業(yè)性噪聲聾的診斷前提。因此用人單位或勞動(dòng)者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行職業(yè)病診斷委托時(shí)有責(zé)任提供準(zhǔn)確可靠的噪聲作業(yè)接觸史，包括勞動(dòng)者工作的工廠、車間、班組、本人從事的具體工種/崗位、接觸生產(chǎn)性噪聲及其他職業(yè)病危害因素種類、強(qiáng)度/濃度、工作班制、防護(hù)措施及各種職業(yè)病危害因素定期檢測評(píng)價(jià)結(jié)果、日常監(jiān)測結(jié)果(含個(gè)人噪聲接觸劑量檢測)，以便診斷機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確判定申請(qǐng)人接觸職業(yè)性噪聲的真實(shí)情況，為職業(yè)性噪聲聾提供“病因”依據(jù)。護(hù)理工作者要熟悉勞動(dòng)者職業(yè)史填報(bào)的具體要求，指導(dǎo)勞動(dòng)者真實(shí)準(zhǔn)確陳述噪聲作業(yè)史并得到用人單位的查證確認(rèn)，對(duì)勞動(dòng)者接觸噪聲水平的判定和職業(yè)性噪聲聾的正確診斷十分重要。

2.3 充分認(rèn)識(shí)到既往病史采集的重要性 排除其他致聾原因?qū)ι暾?qǐng)職業(yè)性噪聲聾職業(yè)病診斷的勞動(dòng)者進(jìn)行鑒別診斷是職業(yè)性噪聲聾診斷的法定程序，護(hù)理工作者積極協(xié)助醫(yī)師詳細(xì)詢問并查證勞動(dòng)者是否有藥物中毒性聾(包括但不限于鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、萬古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、順鉑、依他尼酸、水楊酸類、含砷劑、抗瘧劑等使用)、外傷(爆震)性聾、傳染病(流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎、麻疹、耳帶狀皰疹、風(fēng)疹、傷寒、猩紅熱、梅毒等)性聾、家族性聾、梅尼埃病、突發(fā)性聾、各種中耳疾患及聽神經(jīng)瘤、聽神經(jīng)病等是非常必要的，只有準(zhǔn)確無誤的詢問查證既往病史，才能做好真正做好鑒別診斷。

2.4 充分認(rèn)識(shí)到純音聽閾測試的規(guī)范性在噪聲聾診斷中的重要作用 職業(yè)性噪聲聾患者聽力損傷的純音聽閾檢查臨床特點(diǎn)是早期以高頻聽力下降為主，可逐漸累及語頻，符合感音神經(jīng)性耳聾特征。《職業(yè)性噪聲聾的診斷》明確限定：職業(yè)性噪聲聾的診斷分級(jí)即聽力評(píng)定以純音聽閾測試結(jié)果為依據(jù)，純音聽閾測各頻率重復(fù)性測試結(jié)果閾值偏差≤10 dB，聽力損失應(yīng)符合噪聲性聽力損傷的特點(diǎn)。護(hù)理工作者要熟悉并配合測聽醫(yī)師做好住院期間5次純音測聽工作：為排除噪聲作業(yè)對(duì)勞動(dòng)者暫時(shí)性聽力閾移的影響，受試者脫離噪聲環(huán)境48 h后作為測定聽力的篩選時(shí)間。篩選測聽結(jié)果已達(dá)噪聲聾水平，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時(shí)間定為脫離噪聲環(huán)境后一周。在排除其他致聾原因、進(jìn)行正式職業(yè)性噪聲聾診斷前，要進(jìn)行詳細(xì)耳科常規(guī)檢查，至少進(jìn)行3次純音聽力檢查，2次檢查間隔至少3 d，且各頻率閾值偏差≤10 dB；診斷評(píng)定分級(jí)時(shí)以每一頻率3次中最小閾值進(jìn)行計(jì)算。在具體工作實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格按照本院《職業(yè)性噪聲聾臨床路徑和臨床路徑表單》組織對(duì)住院觀察治療疑似職業(yè)性噪聲聾患者進(jìn)行純音聽閾測定及相關(guān)輔助檢查，用標(biāo)準(zhǔn)化的記錄表格確保純音聽力檢查等關(guān)鍵診斷依據(jù)質(zhì)量的一致性、同質(zhì)性，用客觀證據(jù)排除偽聾、夸大性聽力損失，確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和溯源性。

2.5 健康生活方式與飲食護(hù)理 職業(yè)性噪聲聾患者發(fā)病緩慢，多伴有耳鳴、睡眠障礙等癥狀，部分患者有抽煙、飲酒、熬夜、飲食不節(jié)等不良生活習(xí)慣，在住院觀察治療期間，應(yīng)針對(duì)每位患者具體情況，從生活方式、健康飲食等多角度提出建議和輔導(dǎo)，對(duì)于接觸高溫、噪聲、粉塵、毒物等多種職業(yè)病危害因素的工作人員，因勞動(dòng)強(qiáng)度大，熱量、體液消耗較多，建議飲食宜富于營養(yǎng)，易消化，以高蛋白、多維生素，多樣化為原則，根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整，但應(yīng)避免辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。

2.6 職業(yè)健康教育 鑒于職業(yè)性噪聲聾是由于勞動(dòng)者長期接觸生產(chǎn)性噪聲而發(fā)生的一種漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聾聽力損傷，是基層職業(yè)病防治工作中常見慢性職業(yè)病，因此加強(qiáng)勞動(dòng)者職業(yè)健康教育，對(duì)本病的發(fā)病病因、典型表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和預(yù)后具有重要意義，對(duì)于疑似職業(yè)性噪聲聾患者和可能發(fā)生職業(yè)性噪聲聾的勞動(dòng)者采取有效健康監(jiān)護(hù)、合理選用聽力保護(hù)用品、合理采取勞動(dòng)組織等有效預(yù)防本病發(fā)生的措施具有特別重要的意義。本研究在對(duì)本組患者進(jìn)行職業(yè)健康教育的同時(shí)，為勞動(dòng)者所在單位及時(shí)提供了職業(yè)健康技術(shù)咨詢，建議對(duì)其職業(yè)健康安全管理人員和勞動(dòng)者進(jìn)行規(guī)范的職業(yè)健康安全教育、定期開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專題培訓(xùn)，制定并實(shí)施切實(shí)可行的聽力保護(hù)計(jì)劃，以有效預(yù)防本病的發(fā)生。

3 討論

本組疑似職業(yè)性噪聲聾病例是由用人單位根據(jù)多次職業(yè)健康檢查結(jié)果委托本所進(jìn)行觀察治療和職業(yè)病診斷的現(xiàn)崗噪聲作業(yè)人員，護(hù)理工作者通過從心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育等方面全程參與患者觀察治療，指導(dǎo)患者正確表述噪聲作業(yè)職業(yè)史、及時(shí)準(zhǔn)確采集既往病史、協(xié)助做好純音聽閾測試對(duì)疑是職業(yè)性噪聲聾患者診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和溯源性具有重要意義。工作場所持續(xù)存在的高強(qiáng)度生產(chǎn)性噪聲是造成勞動(dòng)者罹患職業(yè)性噪聲聾的根本原因。工作人員缺乏對(duì)生產(chǎn)性噪聲危害的正確認(rèn)識(shí)、防護(hù)意識(shí)和防護(hù)知識(shí)欠缺、沒有有效且堅(jiān)持正確使用防噪耳塞等聽力保護(hù)個(gè)人防護(hù)用品、長時(shí)間持續(xù)作業(yè)是造成噪聲作業(yè)工作人員發(fā)生職業(yè)性噪聲聾的重要因素。因此，用人單位加強(qiáng)職業(yè)健康教育，采取有效措施降低或減少工作場所生產(chǎn)性噪聲強(qiáng)度，提供必要有效的噪聲個(gè)人防護(hù)用品，合理進(jìn)行勞動(dòng)組織，對(duì)工作場所包括生產(chǎn)性噪聲等職業(yè)病危害因素進(jìn)行有效的識(shí)別、檢測、評(píng)價(jià)，對(duì)勞動(dòng)者提供完善的職業(yè)健康檢查等職業(yè)健康監(jiān)護(hù)保障，是預(yù)防同類職業(yè)病發(fā)生的基本措施。