李杰超

河南寶豐縣人民醫(yī)院骨二科 寶豐 467400

Lisfranc屬于高穩(wěn)定性的跗跖關(guān)節(jié)，是人體主要的承重關(guān)節(jié)之一，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是跖跗關(guān)節(jié)、前方跗骨間關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨骨間關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)間韌帶所組成復(fù)合體損傷的統(tǒng)稱。常因重物砸傷、高空墜落傷及交通事故傷所致，發(fā)病率為全身骨折的20%。若不及時(shí)治療,可導(dǎo)致足部畸形和功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。收集2017-03—2019-03間在我院接受空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的38例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者均為閉合性損傷。均表現(xiàn)為患足腫痛、畸形、功能受限等。X線和CT檢查結(jié)果均符合Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。重物砸傷15例，交通事故傷13例，高空墜落傷10例。Myerson A型13例，B1型11例，B2型9例，C1型3例，C2型2例。男25例，女13例；年齡25～61歲，平均37.46歲。受傷距手術(shù)時(shí)間7～11 d，平均7.46 d。

1.2治療方法[4]硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取患足足背第1、2跖骨間隙縱切口，長5～6 cm。切開皮膚及皮下組織，分離淺筋膜。向外牽開足拇長伸肌腱側(cè)，游離并牽開足背動(dòng)脈與腓深神經(jīng)予以保護(hù)。顯露第1、2跖跗關(guān)節(jié)和中、內(nèi)楔狀骨間隙。清除關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的碎骨塊及軟組織。復(fù)位第2跖附關(guān)節(jié)后克氏針臨時(shí)固定。將空心螺釘沿Lisfranc韌帶方向經(jīng)楔骨擰入第二跖骨基部。依次復(fù)位第1、3跖跗關(guān)節(jié)后用空心螺釘固定。去除克氏針，沖洗創(chuàng)面、縫閉切口并加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，行足踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐漸開始負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)復(fù)位效果：患足正、斜位X線片顯示Lisfranc關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常解剖位置，為解剖復(fù)位。骨折脫位<2.0 mm，為近解剖復(fù)位。骨折脫位>2.0 mm，距跖角>15°，為非解剖復(fù)位。復(fù)位有效率=(解剖+近解剖)復(fù)位例數(shù)/總例數(shù)×100。(2)術(shù)后隨訪6～24個(gè)月的骨性愈合率，以及隨訪期間的并發(fā)癥。(3)末次隨訪采用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評定足部功能：總分100分。>90分為優(yōu)，76～90分為良，50～75分為可，<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

38例患者中，解剖復(fù)位21例、近解剖復(fù)位17例，復(fù)位總有效率為100%。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，均獲骨性愈合，愈合時(shí)間9～13周，平均12.24周。隨訪期間僅發(fā)生輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例(8.33%)，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生退釘、肌肉萎縮、骨折畸形愈合、骨不連及骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪采用Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。本組優(yōu)良率為86.84%(33/38)。

3 討論

3.1Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)與功能除籽骨外人體的每只足有26塊骨，這些骨被韌帶和關(guān)節(jié)連接成一個(gè)整體，分別形成橫弓和縱弓，不但可維持人體的平衡，還具有彈性，能吸收震蕩、負(fù)重，完成行走、跑步和跳躍。其中Lifranc關(guān)節(jié)是橫弓和縱弓的重要組成部分[6]。一旦Lisfranc關(guān)節(jié)受到高強(qiáng)度暴力撞擊發(fā)生損傷，破壞了這一結(jié)構(gòu)，將嚴(yán)重影響患者的足部功能，甚至可導(dǎo)致患者殘疾。因此需采取有效的治療措施，以最大程度達(dá)到解剖復(fù)位和恢復(fù)生理功能的目的。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床最常用的治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的手段[7]。

3.2內(nèi)固定手術(shù)的選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法有多種，如克氏針、跨關(guān)節(jié)鋼板、空心螺釘?shù)??？耸厢槍儆趶椥怨潭?，但較適用于活動(dòng)量較大外側(cè)柱的固定。對于內(nèi)側(cè)柱及中間柱，術(shù)中僅作為臨時(shí)固定?？珀P(guān)節(jié)鋼板可避免損傷關(guān)節(jié)面，能承受大部分應(yīng)力，利于術(shù)后早期活動(dòng)。但其術(shù)中需廣泛剝離軟組織，不利于骨折的愈合；而且不易將鋼板置入跖側(cè)，置入背側(cè)固定效果差。故不宜用于跖側(cè)脫位的Lifranc關(guān)節(jié)損傷?？招穆葆攦?nèi)固定Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)位及固定效果顯著，穩(wěn)定性強(qiáng)，既利于受損軟組織的愈合，也不會損傷關(guān)節(jié)面軟骨，安全性較高[8]。本組38例患者復(fù)位總有效率為100%。骨性愈合良好。隨訪期間僅發(fā)生輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例(8.33%)，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。末次隨訪足部功能優(yōu)良率為86.84%(33/38)。亦表明空心螺釘內(nèi)固定能顯著改善Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者恢復(fù)和提升其生活質(zhì)量。

3.3Lisfranc關(guān)節(jié)損傷手術(shù)注意事項(xiàng)(1)術(shù)前完善影像學(xué)檢查，以判斷Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的類型，為選擇術(shù)式提供依據(jù)。(2)對軟組織損傷輕微、腫脹不明顯的患者，脫位關(guān)節(jié)容易復(fù)位，應(yīng)爭取早期手術(shù)。對軟組織損傷較嚴(yán)重的患者，應(yīng)給予消腫處理，待皮膚出現(xiàn)皺褶后，再行手術(shù)治療。對有足筋膜間室綜合征的患者，應(yīng)急診切開減壓，二期內(nèi)固定手術(shù)。(3)對于活動(dòng)量較大外側(cè)柱損傷，以克氏針固定為宜。(4)規(guī)范手術(shù)操作，避免發(fā)生足部血管、神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。(5)術(shù)后指導(dǎo)患者做好足弓恢復(fù)鍛煉和負(fù)重鍛煉，以利于提高恢復(fù)效果。