葉夢瑤 裘 濤 裘昌林

不寐是由多種原因如情志失調、飲食內(nèi)傷、氣血虧虛等引起心神不寧、心失所養(yǎng)而致的以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。全國名老中醫(yī)裘昌林教授從醫(yī)五十余載，對于不寐的診治學驗俱豐。裘老師認為不寐的病機為臟腑功能的失常及病理因素的產(chǎn)生，論治從心、肝、脾胃及病理因素出發(fā)，臨證擅用藥對，同時關注患者心理狀態(tài)，臨證特色突出，療效明顯，現(xiàn)整理如下。

1 病因病機

大凡陰陽失調、邪氣客于五臟六腑、衛(wèi)氣運行異?；蚺K腑損傷陰陽不和以及年老氣血衰少、營衛(wèi)運行失常等均可導致不寐[2]。裘老師認為，不寐的病因病機主要可歸納為以下兩個方面:（1）臟腑功能失常。主要包括如因情志所傷引起肝氣郁結，進一步郁而化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐；或因思慮太過而傷心脾，心血耗傷，或脾虛生化不足不能上奉心神而致心神難寧；或因飲食不節(jié)，脾胃受損，飲食壅滯致胃氣失和，陽氣浮越于外而夜寐不安。（2）病理因素的產(chǎn)生。各種原因導致的痰瘀內(nèi)滯影響氣血正常運行，進一步引起陽不入陰而成不寐。

2 辨證論治

2.1 從心論治 心藏神，主神明，主神志，主宰精神意識思維活動。心藏神功能正常與否的主要表現(xiàn)之一便是夜寐情況，心神被擾動則可導致不寐，正如《景岳全書·不寐》所載:“蓋寐本乎明，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”

典型病例:患者徐某，中年女性，因“睡眠不佳2個月余”就診，主要表現(xiàn)為夢多易醒，難復入睡，心煩焦躁，晨起口苦。舌質紅苔少，脈細數(shù)。證屬心腎不交；治則:交通心腎，清火安神。擬方:交泰丸加味。黃連6g，肉桂2g（后下），半夏9g，北秫米15g，丹皮10g，焦山梔12g，柴胡、遠志各9g，炒當歸、炒白芍各12g，川樸、玫瑰花、小青皮各6g，炒棗仁30g，合歡皮12g，夜交藤30g，茯苓15g。

按:患者素體腎陰漸虧，水火失于既濟，心腎陰虛，君火上炎，擾動神明故不寐而心煩焦躁，其舌紅苔少，脈細數(shù)，即為陰虛火旺，水火不濟之象，四診合參，患者證屬心腎不交。方中黃連，味苦性寒，入心經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒；肉桂辛甘大熱，入肺、脾、心、腎、胃諸經(jīng)，能助腎中陽氣，納氣歸腎，引火歸源。二者配伍，寒熱并用，相輔相成，以瀉南補北、交通心腎，又有陽從陰化、水火交濟之意；故常用于心火亢盛、腎陰不足之心腎不交失眠證[3]。方中亦可見補瀉為用的酸棗仁配山梔之清心瀉熱藥。除此之外，在清心的藥對選擇上，裘老師亦多用黃連配竹葉藥對以瀉火安神，山梔配豆豉以解郁除煩。血是神志活動的主要物質基礎，心主血，脾為生血之源，若心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍即可致失眠。故在從心論治方面裘老師多重養(yǎng)心，主方用歸脾湯，參、芪、術、草甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉甘溫補血養(yǎng)心。

2.2 從肝論治 肝主調暢情志，肝的疏泄功能，能調暢氣機使人心情舒暢。情志活動分屬五臟，由心所主，但其與心主血脈密切相關，而血的正常運行，又要依賴于氣機的調暢。裘老師強調，在臨床上，情志失調致肝郁氣結為一層次；而“氣之余，即為火”，氣結日久則化生為熱擾肝魂，此為一層次；邪火循經(jīng)上擾心神，又為一層次[4]。“從心論治”中提到以清心之法治療上擾之邪熱，即第三層次，在此進一步探究火之源頭、病因，即前兩層次:氣結及化火，治則亦以初期疏肝、清肝、不忘養(yǎng)肝為要義，常用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝湯、龍膽瀉肝湯等。用藥常以柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等疏肝解郁；以丹皮、焦山梔、黃芩、龍膽草等清肝瀉火；以丹參、當歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)肝柔肝[5]。

典型病例:患者高某，中老年女性，因“入睡困難1 年余”就診，亂夢紛紜，日間精神不佳，全身乏力，頭昏頭脹，心煩易怒，多疑善慮，急躁易怒，口苦納呆，大便干結，時時面部烘熱、潮熱汗出。家人不理解，時常情緒低落，甚至無故哭泣。舌邊尖紅，苔黃薄膩，脈弦細。證屬肝郁化熱、心神失養(yǎng)，治則:清熱疏肝、養(yǎng)心安神。擬方:丹皮、焦山梔、淡豆豉各10g，黃連6g，肉桂2g（后下），茯苓15g，酸棗仁、夜交藤各30g，柏子仁、合歡皮、地骨皮、知母各15g，淮小麥30g，炙甘草6g，夏枯草12g。

按:患者適值七七四九，腎精漸虧，虛熱內(nèi)生，消灼陰液、耗傷陰血。腎陰不足，不能上濟心火，加之陰血虧虛，心神失養(yǎng)，陰陽不交，故心煩失眠；陰虛陽浮，故潮熱出汗；肝郁化火，故見頭暈頭脹、口苦易怒，證屬肝郁化熱、心神失養(yǎng)。本方中，除交泰丸之外，考慮到其平素急躁，舌紅，有氣結化火表現(xiàn)，用清肝之品丹皮、焦山梔、夏枯草清，養(yǎng)肝之品如棗仁、夜交藤。肝失疏泄常則可見“肝氣郁結”及“肝氣上逆”情志異常表現(xiàn)，故治療情志病時應著重調理肝氣。除逍遙散、柴胡疏肝散之外，裘老師臨床運用的五花芍草湯（玫瑰花、佛手花、綠萼梅、白扁豆花、厚樸花各6g，白芍15g，炙甘草5g）為魏長春老師治療郁證之經(jīng)驗效方。以玫瑰花理氣和血，開達郁結；佛手花舒肝理氣，和中化痰；綠萼梅調氣散郁，平肝和胃；白扁豆花清暑化濕，調和脾胃；厚樸花理氣寬胸，消脹化濕。以五花配五臟，合之芳香調氣為主，佐以芍藥甘草湯柔肝養(yǎng)血，達到理氣不傷陰，養(yǎng)血不滯氣之目的。裘老師指出，郁證氣結可致不寐，而另一方面，不寐影響生活質量，又可加重郁結，故在臨證需重視開郁，可以此方順氣開郁，調暢氣機。

2.3 從脾（胃）論治 《素問·逆調論》曰:“胃不和則臥不安也。”脾胃是衛(wèi)氣形成的基礎，是一身上下之樞紐，營衛(wèi)化生不足，樞機不利升降失常，也是不寐產(chǎn)生的病因病機。治療上以和胃化滯，寧心安神為主，常選半夏秫米湯，北秫米有和胃安眠作用，半夏能通陽，降逆而通泄衛(wèi)氣，二者共奏瀉陽和陰之效，使經(jīng)絡通暢，陰陽相和，營衛(wèi)運行正常而病愈。脾胃之病也多涉及他臟他因，如心脾虧虛，如肝脾不和，如痰熱中阻，需綜合考慮、審證論治，在本文論述所舉病案中多可見以半夏配秫米之運用，在此不贅述。

2.4 病理因素 《景岳全書·不寐》云:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！蔽逯具^極或情志不遂等可致氣血逆亂，津液留滯而成痰，或火邪傷津，津耗而成痰，總致氣機失常，擾亂心神。治療主方為黃連溫膽湯，以半夏、陳皮、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆。另善用遠志、菖蒲藥對，遠志味苦性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，偏于苦降以消上逆痰濁。石菖蒲味辛性溫，入心、肝、胃經(jīng)，偏于辛散以化痰濕。二藥伍用，交心腎、通心竅，開竅寧心之力增強。

《醫(yī)林改錯》示:“夜寐多夢是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀?！濒美蠋熣J為“久病入絡”“久病多瘀”，頑固不寐者多需考慮到血絡瘀滯之可能。故以清代王清任通竅活血湯主之，“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活”，氣通血活則助郁結得化，臟氣與腑氣相接，神魂自安。

典型病例:患者朱某，老年女性，因“睡眠不佳10年余”就診，患者因多次手術后出現(xiàn)多思多想，睡眠不佳，入睡困難，善驚易醒，焦慮心煩，口干口苦，大便干結。舌紅舌下瘀筋，苔薄白，脈弦細。證屬心腎不交、陰虛火旺兼有瘀血，治則:瀉心火、滋腎陰，交通心腎，安神定志。擬方:黃連6g，阿膠珠12g，炒白芍、黃芩各15g，酸棗仁30g，柏子仁、茯苓、合歡皮各15g，夜交藤30g，五味子9g，丹參15g，紅花6g，龍齒（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g。服用時加生蛋黃一枚，搗碎，用藥汁沖服，早晚各1 次。

按:年過半百，臟氣虧虛，多次手術，損傷氣血；加上思慮過度，暗耗營陰；心血不足，心火亢盛，心煩，口干口苦；腎陰虛無以上承制約心火，心腎不交，而致不寐；陰虛火旺，腸道失潤，大便干結，舌紅舌下瘀筋，苔薄白，脈弦細為陰虛火旺兼有瘀血之象。臨床除需關注患者陰虛火旺，心腎不交的主要病機之外，亦要關注患者年過半百，不寐病程日久，且有手術病史，考慮到血絡瘀滯之可能。同時，裘老師也指出，一方面因憤懣惱怒、受驚緊張等精神因素，可致肝失條達，氣機不暢，以致肝氣郁結，又因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，影響血行，使血液運行不暢而形成瘀血；另一方面精神緊張，使脾氣郁結，又可因肝氣郁結之后橫逆侮脾，均可導致脾失健運，使脾的消磨水谷及運化水濕的功能受到影響，脾運失司，水濕內(nèi)停，滯為痰濁。若患者病史較長，后期也可見痰瘀互結之象。治療上當有所兼顧，才能收到較好的治療效果。

3 結語

裘老師治療不寐從臟腑出發(fā)，重視清、養(yǎng)、寧心之從心論治，清、養(yǎng)、疏肝之從肝論治，并從脾胃營衛(wèi)、病理產(chǎn)物出發(fā)，善用先賢寶貴經(jīng)驗；在譴方用藥上活用藥對隨證求“變”，更強調貼近患者的心靈重視心理調護。