盧童，龔娟，陳懿，費(fèi)書晴，熊鷹

1.天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 天門 431700；

2.武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430081；

3.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000

2019年12 月以來，新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染性肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情在湖北省武漢市爆發(fā)。作為以呼吸道傳播為主的病毒，SARS-CoV-2具有相當(dāng)強(qiáng)的傳染性，部分患者可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染甚至呼吸衰竭，給人民健康帶來很大影響[1-3]。天門市距離武漢市150 km，戶籍總?cè)丝?60.92 萬人，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作指令，自2020 年1 月24 日起，天門市啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，隨后實(shí)行了嚴(yán)格的交通管制并限制人員流動(dòng)。此類措施有效的控制了疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散，發(fā)揮了非常積極的作用，但同時(shí)也給腫瘤患者的隨訪診療帶來了一定的不便。為此，在疫情期間，天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科腫瘤組采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)31例全膀胱根治術(shù)后患者進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組隨訪對(duì)象為2018 年6 月至2019年12月期間在天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科因浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤接受全膀胱根治性切除術(shù)的31例患者，其中男性22例，女性9例；年齡47～79歲，平均(63.7±9.5)歲；回腸代膀胱并造口(Briker術(shù))24例，輸尿管皮膚造口7例。所有患者在2020年1月前均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 所有患者均在出院前登記詳細(xì)住址、電話號(hào)碼，并均已加入泌尿外科膀胱腫瘤術(shù)后造口患者隨訪微信群，同期有1 名泌尿外科?？漆t(yī)師和3 名造口護(hù)士加入微信群進(jìn)行日常管理并解答患者咨詢。在COVID-19 疫情期間，群內(nèi)醫(yī)護(hù)人員每日瀏覽群內(nèi)患者發(fā)出的消息和問題，予以解答。根據(jù)隨訪需要與患者以一對(duì)一的方式進(jìn)行文字溝通、語音對(duì)話或視頻交流。

1.3 觀察指標(biāo) COVID-19 疫情期間，主要需關(guān)注患者以下問題：(1)造口袋更換困難問題；(2)造口周圍皮膚紅腫問題；(3)尿路感染問題；(4)單J 管堵塞問題；(5)焦慮情緒問題。隨訪過程中，統(tǒng)計(jì)患者上述問題發(fā)生率，并由造口護(hù)士通過一對(duì)一交流方式為患者解決造口相關(guān)問題，由醫(yī)師與單J 管堵塞及尿路感染患者進(jìn)行交流并提出解決方案。交通管制實(shí)施4 周后，由醫(yī)護(hù)合作采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4-5]，利用網(wǎng)絡(luò)語音通話與患者進(jìn)行一對(duì)一問答，對(duì)患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，以＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算所有患者造口相關(guān)問題、尿路感染及單J 管堵塞問題發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)患者不同程度焦慮的發(fā)生率。

2 結(jié)果

通過網(wǎng)絡(luò)隨訪，發(fā)現(xiàn)近1/3 患者存在造口相關(guān)問題：其中7例(22.6%)患者出現(xiàn)造口袋更換困難問題，5例(16.1%)出現(xiàn)造口皮膚紅腫問題，2 例(6.5%)出現(xiàn)尿路感染問題，此外，7 例行輸尿管皮膚造口患者中有1例(14.3%)出現(xiàn)單J管堵塞。經(jīng)SAS量表評(píng)估，發(fā)現(xiàn)約2/3 的患者存在不同程度焦慮情緒，其中1 例(3.2%)為重度焦慮，6 例(19.4%)為中度焦慮，13 例(41.9%)為輕度焦慮，其余11 例(35.5%)患者無焦慮情緒。經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)隨訪和相應(yīng)診療支持，本組所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討論

COVID-19疫情的爆發(fā)給全膀胱根治術(shù)后患者的隨訪診療帶來了較大困難：一方面，為控制疫情發(fā)展，疫區(qū)采取了嚴(yán)格的交通管制，最大程度限制人員流動(dòng)，使得患者前往醫(yī)院就診變得較為困難；另一方面，接受全膀胱根治術(shù)的患者多為老年人，常伴有各種呼吸循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)病，且接受腫瘤手術(shù)及相應(yīng)治療(例如：術(shù)后放化療等)后，部分患者機(jī)體免疫機(jī)能較差，使得此類人群成為COVID-19的易感高危人群，因此，疫情爆發(fā)期間也需要最大程度避免全膀胱根治術(shù)后患者外出至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以減少交叉感染機(jī)會(huì)；再一方面，由于各級(jí)醫(yī)院中包括泌尿外科?？漆t(yī)護(hù)在內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員，在疫情爆發(fā)期間或投身于疫情防治一線工作，或處于一線防治工作結(jié)束后的隔離觀察期間，因此也難以前往患者住處進(jìn)行隨訪診療。

在這種特殊時(shí)期，網(wǎng)絡(luò)由于具備非接觸式的信息交流功能，可有效的應(yīng)對(duì)上述原因?qū)е码S訪困難問題，成為疫情期間隨訪診療的重要工具。近年來，已有眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用微信群方式對(duì)腫瘤患者進(jìn)行跟蹤隨訪[6-7]，基于這些報(bào)道，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在疫情爆發(fā)前就已開展了膀胱腫瘤術(shù)后造口患者微信群的建設(shè)工作，將近19個(gè)月內(nèi)接受全膀胱根治術(shù)的患者全部納入微信群，使得疫情爆發(fā)后有良好的工作渠道與患者保持聯(lián)系。通過微信群的交流，醫(yī)護(hù)人員可以得知患者發(fā)生的主要問題，并將隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題按以下分類逐一解決：

3.1 造口袋更換困難問題 此類問題多發(fā)生于術(shù)后3～4 個(gè)月內(nèi)的患者，此類患者因缺乏更換造口袋經(jīng)驗(yàn)，容易在更換時(shí)出現(xiàn)黏貼不牢固的現(xiàn)象，并導(dǎo)致造口袋脫落引起尿液外滲污染皮膚，而術(shù)后半年以上患者因?yàn)樵谑褂迷炜诖^程中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，一般無此類現(xiàn)象發(fā)生。針對(duì)這種情況，醫(yī)護(hù)人員采用一對(duì)一交流方式，利用微信文字信息或語音對(duì)話指導(dǎo)患者更換造口袋，必要時(shí)還使用模擬人教具在微信視頻直播中向患者演示更換造口袋的方法，尤其要求患者注意在更換時(shí)保持造口附近皮膚干燥，徹底清潔造口周圍皮膚并用紗布或干燥紙巾將皮膚表面吸干并將造口處臨時(shí)堵住，同時(shí)將造口袋底盤中心孔剪成合適的形狀和大小，使造口袋得以密切貼合皮膚，防止脫落。部分患者在疫情期間還存在難以購買到造口袋的問題，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步采取了聯(lián)系志愿者送貨或病友互助及無接觸收貨的方式解決。

3.2 造口周圍皮膚紅腫問題 隨訪期間發(fā)現(xiàn)部分患者造口周圍皮膚可因尿液、腸液刺激或局部形成尿酸結(jié)晶而導(dǎo)致紅腫，針對(duì)這一問題，由造口護(hù)士采用微信視頻交流方式觀察患者造口周圍皮膚情況，同時(shí)指導(dǎo)患者清潔皮膚并噴撒造口粉；如無造口粉，則在晨間使用溫水清理皮膚并以稀碘伏擦拭，經(jīng)過上述處理后，患者皮膚紅腫均逐步好轉(zhuǎn)。

3.3 尿路感染問題 隨訪期間發(fā)現(xiàn)2 例患者發(fā)生尿路感染，一例表現(xiàn)為尿液混濁伴有食欲差，另一例表現(xiàn)為輕度腰痛伴有尿液內(nèi)白色小結(jié)晶。針對(duì)此類情況，由醫(yī)師使用網(wǎng)絡(luò)語音對(duì)話方式對(duì)患者病情進(jìn)行解釋并要求患者足量飲水(不少于2 500 mL/d)，同時(shí)口服喹諾酮類抗生素，2 例患者經(jīng)上述處理后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

3.4 單J 管堵塞問題 接受隨訪的31 例患者中有7例患者為輸尿管皮膚造口，需長期留置單J管，而單J管在腎盂輸尿管內(nèi)與尿液反復(fù)作用可在導(dǎo)管表面析出小的尿酸結(jié)晶，進(jìn)而形成結(jié)石并堵塞導(dǎo)管。本組隨訪過程中有1 例患者述一側(cè)單J 管尿少并有左側(cè)腰部脹滿不適感。結(jié)合此患者以往的高尿酸血癥病史判斷，患者可能因單J 管周尿酸結(jié)晶形成而導(dǎo)致左側(cè)單J 管堵塞。通過一對(duì)一微信語音對(duì)話，由醫(yī)師囑患者反復(fù)輕微抽送單J管，促使尿酸結(jié)晶脫落，同時(shí)囑患者足量飲水，并口服喹諾酮類抗生素預(yù)防感染，經(jīng)過處理后患者堵塞的單J管恢復(fù)通暢，尿量恢復(fù)正常，腰痛癥狀消失。因患者家中一般不具備相應(yīng)的無菌操作條件，沖洗單J管易引起上尿路逆行感染，此類患者一般不主張其自行在家中沖洗單J管。

3.5 焦慮情緒問題 疫情期間無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間直接問卷調(diào)查，因此由醫(yī)護(hù)人員與患者合作，采用微信語音交流，通過一對(duì)一問答方式獲得患者對(duì)焦慮自評(píng)量表內(nèi)20個(gè)問題的回答并計(jì)分，接近65%的患者存在不同程度焦慮情緒，經(jīng)過具體分析，可發(fā)現(xiàn)患者至少具備以下一種原因而導(dǎo)致焦慮：(1)因交通封閉無法至醫(yī)院同醫(yī)護(hù)當(dāng)面交流，擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)；(2)擔(dān)心造口皮膚感染和尿路感染問題進(jìn)一步惡化影響身體健康及生活質(zhì)量；(3)擔(dān)心自身由于接受過術(shù)后放化療導(dǎo)致免疫力低下，容易感染新型冠狀病毒肺炎。針對(duì)此類具有焦慮情緒的患者，醫(yī)護(hù)人員通過微信每間隔2～3 d對(duì)患者開展病情咨詢和情緒疏導(dǎo)，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)科普，告知患者焦慮情緒可誘發(fā)各種軀體癥狀(如：心悸、胸悶、胃反流、背痛等)[8-10]，容易與自身疾病表現(xiàn)相混淆并可能進(jìn)一步加重癥狀。通過微信對(duì)話，逐步開導(dǎo)患者，指導(dǎo)患者在家中適度活動(dòng)并從事少量家務(wù)勞動(dòng)以轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒，改善其心理狀況。

經(jīng)過相應(yīng)隨訪及處理后，本組患者的相應(yīng)癥狀均有好轉(zhuǎn)，至2020 年3 月10 日，所有隨訪患者未見進(jìn)一步癥狀及不良反應(yīng)，表明在交通管制并限制人員流動(dòng)的47 d時(shí)間內(nèi)，采用微信交流方式的網(wǎng)絡(luò)隨訪對(duì)掌握全膀胱根治術(shù)后患者的病情變化并提供診療支持方面發(fā)揮了一定作用，是全膀胱根治術(shù)后患者在疫情期間開展隨訪診療的一種有效方式。