康會霞 馬俊英 秦立君 馮寶杰 郭 靜

手術(shù)是婦科疾病的首選治療手段,患者因手術(shù)帶來的生理、心理的波動和各器官應(yīng)激反應(yīng)是影響術(shù)后康復(fù)及導致并發(fā)癥的主要原因。隨著醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代“以患者為中心”的生物-心理-社會模式,醫(yī)學治療的最終目標已經(jīng)不僅僅是治療疾病,還應(yīng)改善患者的生活質(zhì)量。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)正是具體體現(xiàn)了這一理論。加速康復(fù)外科的理念是1997年由丹麥醫(yī)師Kehlet首次提出,即通過基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施,控制術(shù)后疼痛,促進患者早期經(jīng)口進食及早期活動干預(yù),減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),縮短患者術(shù)后康復(fù)時間,降低總費用[1-3]。加速康復(fù)外科是一種人性化護理的集中體現(xiàn),本文將通過收集國內(nèi)外同類文獻,對ERAS在婦科圍手術(shù)期護理的研究及現(xiàn)狀進行綜述,探討ERAS理念在婦科圍手術(shù)期護理應(yīng)用的必要性及臨床價值,為臨床護理工作提供借鑒。

1 加速康復(fù)外科(ERAS)的概念及在婦科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2010年以后,加速康復(fù)外科被稱為促進手術(shù)后恢復(fù)的程序,2014年統(tǒng)一稱為ERAS[4],國內(nèi)翻譯為加速康復(fù)外科。經(jīng)過10余年的推廣應(yīng)用,在胃腸外科、肝膽外科、心胸外科、乳腺外科、泌尿外科等外科領(lǐng)域證實了其安全性及有效性[5-6]。許多研究中心總結(jié)了ERAS在臨床中的經(jīng)驗及成果,相關(guān)組織機構(gòu)先后發(fā)布了結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)、中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016版)、加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)等專家共識,進一步促進、規(guī)范了ERAS在我國的應(yīng)用[7-9]。

ERAS理念在國內(nèi)婦科領(lǐng)域圍手術(shù)期管理上還處于研究階段,一些具體措施仍借鑒于外科的研究經(jīng)驗。為探索、促進婦科/婦科腫瘤ERAS的規(guī)范應(yīng)用及開展,2016年國際ERAS協(xié)會首次提出了關(guān)于婦科/婦科腫瘤手術(shù)ERAS的圍手術(shù)期應(yīng)用指南[10-11]。2019年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會加速康復(fù)外科協(xié)作組制定了《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》[12],同年國際ERAS協(xié)會更新了ERAS婦科/腫瘤圍手術(shù)期指南[13],提出了的最新證據(jù)基礎(chǔ)和項目建議,提供了ERAS在我國婦科手術(shù)領(lǐng)域有序開展的理論體系。

2 ERAS理念的護理相關(guān)內(nèi)容及圍術(shù)期的應(yīng)用要點

ERAS理念的應(yīng)用需要團隊協(xié)調(diào)配合,將ERAS理念始終貫穿于診治的多個環(huán)節(jié),制定臨床遵循的規(guī)范及流程,在標準化的同時做到個體化、最優(yōu)化。

2.1 ERAS的術(shù)前應(yīng)用要點

2.1.1 術(shù)前宣教及心理護理 詳細的、科學的術(shù)前宣教是ERAS開展的一項重要內(nèi)容,可有效緩解患者的焦慮、恐懼、緊張等術(shù)前不良情緒,有利于ERAS路徑的順利實施。護理人員采用口頭、文字、圖表、視頻、公眾號等多種形式進行宣教,內(nèi)容包括：ERAS目的、圍手術(shù)期流程內(nèi)容及配合步驟(肺功能鍛煉、飲食要求、血栓預(yù)防、疼痛評分、術(shù)后活動等)出院標準及隨訪時間等[12]。制定圍手術(shù)期集束化的護理路徑表,向患者及家屬講解不同時間段需要參與的過程,并實時監(jiān)控落實的結(jié)果[14],既提高了ERAS實施的依從性及醫(yī)患配合度,又加快患者的康復(fù)進程,有效改善患者結(jié)局。

術(shù)前的各項準備和侵入性操作導致的創(chuàng)傷和應(yīng)激會影響患者術(shù)后的恢復(fù)。責任護士要觀察患者的心理反應(yīng),給予個性化的心理干預(yù)。趙星[15]實施的結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)從患者的健康教育、應(yīng)激處理、應(yīng)對技巧、心理支持4個方面分階段實施科學的心理干預(yù),可提高其生活質(zhì)量、降低病恥感。楊曉暉[16]運用結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)可有效減低患者的心率及平均收縮壓,緩解患者焦慮情緒；姚碧蔚等[17]腹腔鏡全子宮切除術(shù)中運用紐曼式護理模式可明顯提高患者的積極應(yīng)對方式,改善患者手術(shù)時焦慮情緒。

2.1.2 取消機械性腸道準備 婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(2019版)對婦科良性疾病的手術(shù),建議取消術(shù)前常規(guī)腸道準備。Kalogera等[18]研究證明了對腸道準備的必要性的質(zhì)疑,特別是要考慮它的副作用,如患者不滿意、脫水、電解質(zhì)紊亂、需要長時間禁食水甚至延遲腸功能恢復(fù)。在腹腔鏡或機器人婦科手術(shù)中不建議常規(guī)機械性腸道準備,因為它對術(shù)中可視化或腸道處理方面無益。Allaix等[19]回顧分析了1535例腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)前有無機械腸準備(MBP)及口服聚乙二醇溶液并不能降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率,且與腹腔感染并發(fā)癥無關(guān)。

2.1.3 營養(yǎng)風險篩查及縮短術(shù)前禁食水時間 營養(yǎng)風險篩查評分2002(Nutritional risk score 2002,NRS2002)在歐洲被推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具。NRS2002評分由疾病評分、營養(yǎng)狀況評分、年齡評分3個部分構(gòu)成,總分≥3分提示該患者存在營養(yǎng)風險。護士在患者入院時做營養(yǎng)風險篩查,可達到快速、全面發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險的目的,將評估結(jié)果及時與醫(yī)師溝通,便于營養(yǎng)支持治療。

相關(guān)研究指出[10,12],術(shù)前對于無胃腸功能紊亂的非糖尿病患者,推薦術(shù)前8 h禁食油炸、脂肪及肉類食物；術(shù)前6 h禁食乳制品及淀粉類固體食物；術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物并攝入適量碳水化合物飲料,飲用量≤5 ml或總量≤300 ml。雙婷等[20]指出,口服碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗、改善術(shù)前機體狀態(tài)。推薦婦科常規(guī)或腔鏡手術(shù)前飲食為：麻醉前2 h可進流食、前6 h可進固體食物。

2.1.4 靜脈血栓風險評估 Caprini血栓評估表(2009版)[21]是一個經(jīng)濟實用、簡單可行且有效的VTE風險預(yù)測工具,此表基本包括可能發(fā)生VTE的所有危險因素,適用于住院患者。根據(jù)每個危險因素的危險程度賦值1～5分,最后根據(jù)累積分數(shù)評估發(fā)生血栓風險等級。分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個等級,風險等級的不同推薦相對應(yīng)的VTE預(yù)防措施。護士應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果進行VTE的相關(guān)知識宣教,同時為患者選擇合適的醫(yī)用彈力襪,遵醫(yī)囑應(yīng)用下肢間歇充氣加壓治療及抗凝藥物。

2.1.5 皮膚準備及抗生素預(yù)防應(yīng)用 指南[10]指出術(shù)前使用普通肥皂淋浴可以減少手術(shù)部位感染(Surgical site infection SSI),應(yīng)避免備皮,如有必要則建議脫毛,備皮時間越接近手術(shù)開始時間越可降低SSI的發(fā)生率。共識[12]推薦術(shù)日手術(shù)野皮膚準備,避免因備皮引起的手術(shù)野皮膚損傷。

婦科手術(shù)多屬于清潔-污染切口,廣譜抗生素預(yù)防性應(yīng)用有助于減少SSI的發(fā)生,并在切皮前30 min至1 h靜脈滴注完畢,根據(jù)患者具體情況必要時術(shù)中重復(fù)給藥,如下列情況之一：手術(shù)超過3 h、>術(shù)前抗生素藥物半衰期的2倍、術(shù)中出血量>1500 ml時則重復(fù)應(yīng)用抗生素。護士根據(jù)醫(yī)囑準備抗生素,詳細追問患者藥物過敏史,與接手術(shù)人員做好藥物交接。

2.2 術(shù)中部分

2.2.1 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 為減少創(chuàng)傷性應(yīng)激,手術(shù)過程提倡精準、微創(chuàng)及損傷控制理念。多數(shù)研究證實了ERAS程序在開放式手術(shù)應(yīng)用的有效性,腹腔鏡手術(shù)以及最近的機器人技術(shù)的引入開展,通過減少術(shù)中失血量并減少了疼痛,促進腸功能恢復(fù),恢復(fù)正常的日常活動,大大改善了預(yù)后,縮短了住院時間[10],在可行的情況下,對適當?shù)幕颊呤走x微創(chuàng)手術(shù),包括陰式手術(shù)。

2.2.2 預(yù)防術(shù)中低體溫 在麻醉和大手術(shù)期間,由于正常體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)受損及患者的暴露,加速了熱損失,增加了體溫過低的風險。術(shù)中低體溫一般是指麻醉和手術(shù)期間人體核心溫度<36 ℃,體溫持續(xù)低于36 ℃可引起術(shù)后寒戰(zhàn)、呼吸抑制、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、增加切口感染和心血管事件的發(fā)生,影響患者預(yù)后。普鷹等[22]研究篩選出腹腔鏡術(shù)中與低體溫發(fā)生的4個獨立危險因素,即術(shù)中基礎(chǔ)體溫、手術(shù)類型、麻醉時間及室溫,建立了風險預(yù)測模型。余文靜等[23]總結(jié)了預(yù)防圍手術(shù)期患者低體溫的最佳證據(jù),采取主動保溫措施,保證中心體溫>36 ℃。具體措施包括：維持手術(shù)時環(huán)境溫度不低于23 ℃、術(shù)中監(jiān)測并記錄核心溫度,每30 min 1次、采用有效預(yù)防低體溫的方法、大量靜脈輸液時使用液體加溫裝置、腹腔沖洗液給予加熱至38～40 ℃后使用、術(shù)中盡量減少手術(shù)野暴露等措施。

2.3 術(shù)后應(yīng)用要點

2.3.1 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MMA) 術(shù)后疼痛控制是ERAS的重要組成部分,疼痛的有效管理可以降低應(yīng)激反應(yīng),促進胃腸功能恢復(fù)及早期活動[24]。多模式鎮(zhèn)痛指采用鎮(zhèn)痛技術(shù)和不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,多個環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛,進而減少阿片類藥物以及阿片類藥物使用所引起的副作用,加快康復(fù)進程,提高患者術(shù)后舒適度。多模式鎮(zhèn)痛的目標是：(1)有效的運動痛控制達到疼痛模擬評分法≤3分。(2)減少鎮(zhèn)痛副反應(yīng)發(fā)生率。(3)促進患者術(shù)后早期經(jīng)口進食及下床活動的實施,加速患者術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)[25]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥無阿片類藥物帶來的易成癮、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),且鎮(zhèn)痛機制確切、可抑制炎癥、減少應(yīng)激等,用于術(shù)后各種程度的疼痛聯(lián)合用藥治療,已作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)藥物[26-27]。

婦科術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最明顯,護士要重視患者的主訴,定時、正確做好疼痛評分,定期評估患者疼痛控制的效果,以減輕患者的疼痛。目前,國內(nèi)外術(shù)后疼痛正向以護士為主導疼痛管理模式發(fā)展[28]。王曉慶等[29]研究指出以護士主導的疼痛多學科團隊符合ERAS理念,可有效緩解了術(shù)后疼痛,同時提高了患者滿意度。張海靜等[30]提出,護士要根據(jù)患者的年齡特點采用規(guī)范化的疼痛評分方法系統(tǒng)全面地評估,記錄其術(shù)后疼痛評分；主動的向患者介紹疼痛相關(guān)知識及緩解疼痛的方法,制定出個體化有效的護理及治療措施。

2.3.2 預(yù)防惡心、嘔吐及早期經(jīng)口進食 婦科術(shù)后并發(fā)癥中以惡心、嘔吐多見,嘔吐的發(fā)生率為12%～30%,惡心發(fā)生率為22%～80%,建議使用兩種及以上的止吐藥,采用多模式方法預(yù)防治療惡心、嘔吐[10]。

術(shù)后經(jīng)口早期進食有利于患者胃腸道功能的恢復(fù),減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。婦科手術(shù)常規(guī)術(shù)后4～6 h進食,婦科惡性腫瘤患者,包括接受腸切除吻合術(shù)的患者術(shù)后24 h內(nèi)開始飲食過渡[12]。腸黏膜細胞特性之一是它的生長、增殖與修復(fù)所需的營養(yǎng)物質(zhì)直接來自與黏膜相接觸的食糜,術(shù)后早期(6 h)進食,其作用不在于給機體提供營養(yǎng)素,而是認為少量即給予量是需要量的1/4-1/3的營養(yǎng)能對腸黏膜起滋養(yǎng)作用[31]。張弛遠等[32]研究指出在宮頸癌根治術(shù)術(shù)后清醒即飲溫水15 ml,每30～60 min 1次,術(shù)后6 h進流食,術(shù)后第1天開始嚼口香糖,早晚各1次,每次10 min,直至排氣,促進了腸道功能恢復(fù)。

2.3.3 術(shù)后早期活動 術(shù)后早期活動可以增強心肺功能、促進胃腸功能恢復(fù)、減少圍手術(shù)期VTE形成,降低肺栓塞發(fā)生率,最終提高圍術(shù)期醫(yī)療安全[11,32]。婦科術(shù)后患者導尿管、疼痛控制不佳以及靜脈補液是影響術(shù)后早期活動的因素,ERAS團隊應(yīng)做好充分的健康宣教、制定合理的活動計劃并落實,鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)盡早下床活動[12]。Daskivich等[33]通過穿戴活動監(jiān)視器可提高活動計劃標準下每日步數(shù)評估的準確性,從而識別活動依從性差的患者。曾海燕等[34]采用醫(yī)護聯(lián)合查房模式對患者下床活動前疼痛護理及參與患者首次下床活動,根據(jù)患者活動情況決定下一步活動的時間與距離,有利于提高患者早期活動的依從性。李智等[35]提出促進術(shù)后早期下床活動的策略,同時指出如何早期下床活動缺乏足夠的循證支持,證據(jù)等級為低級,確定有效的活動目標及制定明確的活動方案需要進一步研究探討。國內(nèi)早期活動的應(yīng)用現(xiàn)狀不容樂觀,護士主要健康宣教目的是鼓勵患者活動,但臨床工作繁忙,對實際下床活動的依從性和活動量缺乏連續(xù)、客觀的評估評價,康復(fù)治療師的加入能否改善這一現(xiàn)狀需要臨床驗證。

2.3.4 盡早拔除導尿管及引流管 導尿管、引流管的長期放置不僅影響患者下床活動,帶來脫管的心理負擔,還會增加感染的風險,所以應(yīng)縮短管道的留置時間或盡早拔除。除子宮廣泛性切除術(shù)外,不推薦留置尿管,如病情需要需放置,也應(yīng)盡早撥除[11-12]。Magdy等[36]研究全子宮切除術(shù)后早期拔除尿管有利于促進早期下床活動,降低尿路感染的風險,建議不復(fù)雜的全子宮切除術(shù)的情況下,術(shù)后6 h拔除導尿管比早期或晚期拔除更有利。

3 ERAS在婦科圍術(shù)期護理的展望與啟示

3.1 ERAS理念在婦科應(yīng)用臨床結(jié)果滿意

ERAS已逐步應(yīng)用到婦科的各種手術(shù)中,從最初的開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù),疾病類型由附件手術(shù)、子宮肌瘤擴展到盆底重建術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)以及復(fù)雜性婦科手術(shù),取得了顯著的臨床療效[32,37-38]。

3.2 ERAS的發(fā)展不平衡、護理措施項目落實不全面

劉成媛等[39]研究發(fā)現(xiàn)ERAS在我國江蘇、廣東等省研究較深入,其中以南京總醫(yī)院論文占比最重,可能與是ERAS國內(nèi)首發(fā)地有關(guān)。金穎等[40]研究發(fā)現(xiàn)我國25個省份三級甲等醫(yī)院婦科中與傳統(tǒng)觀念沖突大甚至相悖的措施落實最差,比如：備皮、腸道準備及縮短術(shù)前禁食水時間。Ore等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)腸道準備、鼻胃管和腹腔引流措施的使用仍然很普遍。

3.3 多學科團隊的建立

ERAS的成功實施不需要其他技術(shù)及設(shè)備,依賴于多學科間的配合合作,包括婦科、麻醉、外科、護理、康復(fù)、營養(yǎng)等學科的協(xié)作。護士將會在團隊合作中起到關(guān)鍵的作用,護理人員要學習ERAS的核心內(nèi)容,克服傳統(tǒng)護理措施的束縛,對待ERAS理念要用“歡迎的態(tài)度接受,認真的態(tài)度應(yīng)用,參與的態(tài)度發(fā)展”。醫(yī)院管理部門協(xié)調(diào)下成立的ERAS協(xié)作小組是保障婦科圍術(shù)期ERAS實施的關(guān)鍵因素之一。

4 小 結(jié)

ERAS理念是婦科圍手術(shù)期臨床實踐護理模式的一次改變,是在保證患者安全的前提下,通過一系列圍術(shù)期措施來降低不良的應(yīng)激反應(yīng)以促進患者康復(fù)。ERAS在婦科及婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用研究已經(jīng)開始且前景廣闊,相信通過婦科各護理學會及ERAS專委會舉辦的學習班和學術(shù)會議,進行系統(tǒng)的學習與經(jīng)驗交流,開展ERAS在婦科應(yīng)用的專題報道,制定ERAS婦科護理共識及修訂新的婦科常見病、多發(fā)病圍手術(shù)期護理常規(guī),將ERAS建議引入到婦科圍手術(shù)期護理管理中來,促進ERAS在婦科的推廣使患者受益。