郝嘹亮 宋志民

延安大學附屬醫(yī)院耳科(延安716000)

人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是目前公認的能治療雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聾并使患者恢復聽力的有效手段。1970年第一個單通道耳蝸值入裝置問世后，全球已有數(shù)以萬計的人工耳蝸使用者回歸有聲世界，隨著CI技術(shù)不斷發(fā)展和改進，術(shù)前對患者從影像方面系統(tǒng)、全面的評估以及術(shù)中對面神經(jīng)隱窩(Facial nerve recess,FNR)解剖特點、毗鄰關(guān)系的定位來預防和干預術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等問題已逐漸引起臨床重視[1-2]。本文對面神經(jīng)隱窩相關(guān)解剖測量與影像測量的研究進行綜述。

1 面神經(jīng)隱窩區(qū)域的相關(guān)解剖測量

目前CI路徑中經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路是主流術(shù)式。其他替代徑路術(shù)式不僅操作復雜還存在一系列并發(fā)癥，其術(shù)后療效是否優(yōu)于經(jīng)FNR入路，并未見大宗病例報道[3]。然而，經(jīng)FNR入路最嚴重的并發(fā)癥之一就是面神經(jīng)(Facial nerve,FN)的損傷。由此，全面認識FNR相關(guān)的解剖特點和毗鄰位置關(guān)系是CI術(shù)成功定位的重中之重。

1.1 面神經(jīng)隱窩寬度的測量

經(jīng)FNR入路的關(guān)鍵步驟是充分開放FNR，暴露后鼓室中的各解剖標志，同時避免FN、鼓索神經(jīng)的損傷，將電極植入圓窗鼓階。FNR是一個三角形間隙，外側(cè)為外耳道后壁與鼓索神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為面神經(jīng)垂直段(Vertical facial nerve,VFN)，上方為砧骨窩。因此，F(xiàn)NR的寬度與砧骨的結(jié)構(gòu)、FN、鼓索神經(jīng)的走形密切相關(guān)。有研究測量成人顳骨標本后得出，鼓索隆起至錐隆起、面神經(jīng)管錐曲之間的平均距離分別為（3.79±0.56）mm、（3.33±0.42）mm，基本相符，可作為FNR的寬度，所以，在鼓索隆起平面向內(nèi)3mm是手術(shù)入路的安全區(qū)[4]。張帆[5]等對217例人工耳蝸患兒術(shù)前在CT圓窗龕平面測量外耳道后壁至VFN的距離為（3.90±0.17）mm，CI術(shù)中實測值為（3.87±0.16）mm，兩數(shù)據(jù)之間差異無統(tǒng)計學意義，可認為FNR在圓窗龕水平的寬度平均為3.87mm，因此術(shù)前通過CT對FNR的測量與評估，對術(shù)中保護FN具有指導意義。Young[6]等通過尸解不同年齡段顳骨的組織病理切片測得在鐙骨水平FNR的大?。耗惺?.02 mm,女是3.78 mm,且認為FNR的寬度與年齡、性別、乳突氣化差異等無顯著性差異。有研究表明，F(xiàn)NR的寬度多數(shù)可達3.5mm以上，但是部分患者甚至不到2mm，寬度比較狹小[7]。

1.2 外耳道后壁、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)的相關(guān)測量

把握好體表解剖標志的位置特點，能為FNR入路提供大致的徑路范圍，是重要的參考依據(jù)。外耳道后上棘距砧骨短腳的平均距離為12.44mm，提示了CI術(shù)中從鼓竇入口到砧骨短腳的大致距離，若繼續(xù)深入，會損傷FN；FNR越深，則對應的外耳道后壁越薄，因此FNR的深淺對CI的進路是否容易有一定的影響[8]。有學者還研究出，外耳道上棘至錐隆起、鼓索隆起、圓窗龕前唇、面神經(jīng)管錐曲的距離分別是18.02mm、15.22mm、20.09mm、14.96mm[5]。外耳道后壁與乙狀竇最前緣在CT橫斷面及斜矢狀位層面上垂直距離小于10 mm，則判定乙狀竇前置[9]。有研究表明，顳骨HRCT所測各項解剖數(shù)值與解剖測量的差異無統(tǒng)計學意義[10]。有學者在成人顳骨標本和在體的CT（Multiplanar reconstruction,MPR）多平面重建圖像上測量VFN與外耳道后壁、外耳門后緣的距離后得出結(jié)論：乳突氣化好，則VFN的位置偏前[11]。楊屈揚[12]等測得80例成人顳骨HRCT中FN到外耳道后壁的距離和CI術(shù)中實測FN到鼓索神經(jīng)的距離呈正相關(guān)：當顯示FN到外耳道后壁的距離＜3.5mm時，術(shù)中的實測FN到鼓索神經(jīng)的距離將＜1.5mm，提示FNR狹窄，將增加手術(shù)難度。因此，術(shù)前HRCT測量FN到外耳道后壁的距離可預測手術(shù)的難易程度。此外比較常見的VFN前移常造成FNR狹窄,影響圓窗龕的暴露，對此需徹底輪廓化面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)，使兩者的間隔在圓窗平面上＞1.5mm，為獲得足夠的術(shù)野，還可將鼓索神經(jīng)徹底解剖出來，將其向前移來增大FNR寬度，若開放FNR仍困難，可考慮非常規(guī)徑路實施CI，比如經(jīng)耳內(nèi)、外耳道后上以及顱中窩徑路等[3]。Ozturan等[13]研究得出面神經(jīng)距后半規(guī)管的平均距離在圓窗水平為2.98 mm，提示經(jīng)面神經(jīng)后入路存在相關(guān)解剖基礎(chǔ)，目前該徑路仍處于臨床探索階段。鼓索神經(jīng)以2根、3根的形式從面神經(jīng)干發(fā)出，在打開FNR時要注意其多支的現(xiàn)象，而且VFN發(fā)出鼓索神經(jīng)的分支點越低，這2根神經(jīng)之間的夾角就越小，對應FNR寬度就越小，反之就越大[8]。與金建華等[14]的報道類似。術(shù)中在遇到VFN前移，與鼓索神經(jīng)之間距離太小時，不得已可以切斷鼓索神經(jīng)[5]。

1.3 錐隆起的相關(guān)測量

何利平[15]等人研究表明：錐隆起位于鼓室后壁中部，其解剖位置非常恒定且易于尋找，相當于卵圓窗的高度，平均為2.20mm，其與FNR有極顯著的相關(guān)性：錐隆起越高，則FNR相應地越深。因此,術(shù)前可根據(jù)HRCT測量出錐隆起的大概高度,估測FNR的深淺，大致判斷手術(shù)的難易程度,術(shù)中盡可能磨薄外耳道后壁,使手術(shù)視野開闊。錐隆起至面神經(jīng)水平段平均距離為1.05mm，內(nèi)有鐙骨肌，鐙骨肌腱由此穿出附著于鐙骨頸后面，其長度可為錐隆起與鐙骨頭間的距離，平均值為1.64mm[16]。有學者測量錐隆起至圓窗膜前緣的平均間距為2.22mm[17]。王兵輝[16]等人研究8例（16側(cè)）成人尸頭顳骨得出匙突與鐙骨頭、錐隆起、圓窗的平均距離分別為：2.23mm、4.13mm、5.11mm。

1.4 圓窗龕、圓窗膜、鐙骨頭的相關(guān)測量

圓窗龕是一個隱蔽、復雜的骨性龕狀隱窩，位于中耳腔內(nèi)鼓岬的后下方。圓窗龕的形態(tài)大致分為2種，近似圓形和近似半圓形，分別占50%、48%[4]。王明輝[17]等研究22側(cè)顳骨，（左右各1的側(cè)）得出：VFN的起始部至圓窗龕前緣的平均距離為5.89mm，后鼓室的平均深度為7.02mm，VFN至圓窗龕的距離可以反映后鼓室的深度，距離過長，提示后鼓室較深，術(shù)野狹小，限制了鉆頭的方向和角度，使FN易受到熱損傷；距離過短，可能在磨薄圓窗龕過程中對FN造成損傷。與王蒙[18]、鄒哲飛[19]等所得結(jié)論相似。鄒團明[20]等研究20側(cè)成人顳骨發(fā)現(xiàn)有一側(cè)標本的圓窗龕變異呈類圓形，未見骨性龕狀及前后唇，且圓窗龕形態(tài)各異，得出：圓窗膜是比圓窗龕更為恒定的解剖標志；圓窗膜在窩底被圓窗龕的骨壁遮蓋，需磨低骨壁才能看清；且圓窗龕骨壁的厚度越薄，圓窗膜更易于顯露；卵圓窗和圓窗這兩個平面幾乎為垂直角，不便于測量，由于卵圓窗為鐙骨所遮蓋，故以卵圓窗和圓窗的位置距離作為手術(shù)定位的指導有一定難度，解剖研究發(fā)現(xiàn)鐙骨頭的解剖位置相對恒定且容易顯露；砧骨短腳與鐙骨頭到圓窗龕的平均距離分別是5.91mm、2.11mm；鐙骨頭與圓窗膜下緣之間的平均距離是2.16mm，錐隆起至圓窗膜前緣之間的平均距離為2.22mm，術(shù)中可以鐙骨頭、錐隆起來定位鼓階鉆孔位置。也有研究表明，鐙骨頭至圓窗龕前緣的平均距離為3.00mm，術(shù)中只要找到砧鐙關(guān)節(jié)，就能估測圓窗龕的大致位置[17]。

1.5 內(nèi)耳畸形面神經(jīng)隱窩的相關(guān)評估

目前，對于內(nèi)耳畸形患者的FNR解剖特點尚無統(tǒng)一的意見。FNR的變化可能與FN、鼓室腔、乳突氣房、鼓膜等的位置密切相關(guān)。國外有學者研究21塊先天性內(nèi)耳畸形患者的顳骨后得出：先天性內(nèi)耳畸形FNR大小與正常耳無顯著差異；面神經(jīng)解剖變異是一個常見的發(fā)現(xiàn)[21]。國外有學者對顳骨HRCT進行回顧性總結(jié)得出，顳骨解剖變異并不罕見，術(shù)者在實施內(nèi)耳、中耳和后顱窩手術(shù)前有必要了解其解剖的變異[9]。在臨床中經(jīng)?？梢姡篤FN的前移、外移、后移，鼓索神經(jīng)低位、硬化型乳突面隱窩氣房的位置過高等情況時，需仔細分析患者術(shù)前的顳骨HRCT[3]。有報道顯示，顳骨HRCT對Michel畸形、耳蝸未發(fā)育、骨化性迷路炎、頸靜脈球高位檢出率較MRI具有明顯優(yōu)勢，而對囊狀耳蝸-前庭畸形、內(nèi)聽道內(nèi)蝸神經(jīng)缺失檢出效果不如MRI[22]。故建議術(shù)前將MRI和CT結(jié)合以了解顳骨內(nèi)耳相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，對內(nèi)耳畸形進行分類，排除手術(shù)禁忌癥，選擇合適的手術(shù)入路，避免術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性和規(guī)范性。

2 總結(jié)與展望

砧骨短腳、鐙骨頭、錐隆起、匙突的解剖位置比較恒定，可作為術(shù)中定位鼓階鉆孔的參考標志。其次，張帆[5]等研究217例患兒中，各年齡組患兒FNR寬度相近，說明FNR通常在出生后就沒有太大變化。同時，Bielamowicz SA[23]等研究10例成人與10例兒童顳骨后報道，兒童的FNR區(qū)域的解剖與成人無差異。故可認為：FNR的寬度及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育在出生時就已經(jīng)完成，因此，測量數(shù)據(jù)對不同年齡段患者行CI都具有參考意義。

然而，隨著CI手術(shù)適應癥的擴展，內(nèi)耳畸形患者行CI的比例逐年增加，國內(nèi)目前對內(nèi)耳畸形患者的FNR相關(guān)解剖研究甚少。有學者做回顧性研究得出，經(jīng)FNR行CI的耳蝸共同腔畸形患兒聽覺感知和溝通能力臨床植入效果滿意[24]。但也有報道稱，有面神經(jīng)位置異常的耳蝸畸形患者無法釆用常規(guī)經(jīng)FNR行CI，此時可以用耳道后壁磨低乳突切除術(shù)的方法[25]。而顱中窩徑路方法簡單，可以充分暴露耳蝸基底部，清晰的顯示鼓室和前庭，在行CI時可以避免損傷面神經(jīng)以及合并面神經(jīng)解剖變異時經(jīng)FNR入路困難的境地[26]。故中顱窩徑路也是內(nèi)耳畸形CI的選擇之一。

那么，內(nèi)耳畸形患者的FNR相關(guān)解剖特點以及毗鄰測量與正常耳是否有差異，由于內(nèi)耳畸形分類眾多，各類內(nèi)耳畸形患者經(jīng)哪種入路行CI是安全有效的，都值得我們進一步深入研究。