代謝綜合征是一組以肥胖、高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常為主的臨床癥候群，也是引起心血管疾病的危險因素。有研究顯示，代謝綜合征的發(fā)生使心血管疾病發(fā)病率及死亡率增加[1-2]。近年來，絕經(jīng)后女性與代謝綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的關(guān)系越來越受到關(guān)注。許多研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后代謝綜合征和冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前均明顯增加，可能與絕經(jīng)導(dǎo)致性激素水平變化，繼而引起血壓、血脂、糖代謝異常有關(guān)?，F(xiàn)就絕經(jīng)后女性代謝綜合征與冠心病的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 代謝綜合征

1923年，瑞典Kylin醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在同一個體集中出現(xiàn)高血壓、高血糖和痛風(fēng)現(xiàn)象，將其命名為“X綜合征”[3]。隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗、中心型肥胖和血脂異常之間存在密切聯(lián)系，出現(xiàn)“代謝性三重綜合征”“富裕綜合征”等概念。美國學(xué)者Reaven于1988年提出“X綜合征”概念，認(rèn)為胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥在X-綜合征中起主導(dǎo)作用。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出“死亡四重奏”“寂靜六重奏”等學(xué)說。直至1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式通過“代謝綜合征”這一命名，并做出系統(tǒng)論述。

近年來，我國肥胖、高血壓、血脂代謝異常和糖尿病患病率顯著上升。自1999年WHO正式提出代謝綜合征的診斷定義以來，不同國家、醫(yī)療組織相繼提出各自的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于人種、飲食及生活習(xí)慣等不同，代謝綜合征目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，代謝綜合征以2005年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次指南(NCEP-ATPⅢ)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣，以下5項(xiàng)中滿足3項(xiàng)及以上即可診斷為代謝綜合征，①中心性肥胖：腰圍≥90 cm(華人男性)或≥80 cm(華人女性)；②高三酰甘油血癥：三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L，或已接受藥物治療；③低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：HDL-C<1.03 mmol/L(男性)或<1.3 mmol/L(女性)，或已接受藥物治療；④高血壓?。菏湛s壓≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mmHg，或已接受藥物治療；⑤空腹血糖(FPG)異常：FPG≥5.6 mmol/L，或已接受藥物治療。

代謝綜合征作為一種多種物質(zhì)代謝紊亂的癥候群，對健康造成極大威脅。有研究顯示，絕經(jīng)前女性代謝綜合征患病率較同齡男性降低，絕經(jīng)后患病率增加，達(dá)到甚至超過同齡男性[4]。絕經(jīng)后女性早期發(fā)現(xiàn)并診斷代謝綜合征，及時給予生活方式及藥物治療等干預(yù)，能極大限度地改善絕經(jīng)后女性的健康狀況及生活質(zhì)量，減少由該病引起的不良后果。

2 冠心病危險因素

冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病變的心血管疾病，其危險因素眾多，大致歸納為三類：①主要(傳統(tǒng))危險因素，即研究較早、有詳實(shí)可靠的研究結(jié)果，包括年齡、家族史、男性、高血壓、吸煙史、血清總膽固醇(TC)升高、血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、血清HDL-C降低、糖尿病、腎功能受損；②潛在危險因素，較新的、目前存在爭議或尚未被充分證實(shí)的危險因素，主要包括肥胖/超重、血清TG升高、胰島素抵抗和糖代謝異常等；③社會經(jīng)濟(jì)/心理行為因素，較早了解并研究過，由于研究方法存在一定困難，可靠的結(jié)果不多，需進(jìn)一步研究，主要內(nèi)容包括經(jīng)濟(jì)收入、過量飲酒、不健康飲食等方面。

3 絕經(jīng)后代謝綜合征與冠心病的關(guān)系

3.1 絕經(jīng)后性激素水平變化 女性絕經(jīng)后，由于卵巢功能衰退，性激素來源及水平較絕經(jīng)前發(fā)生較大變化。絕經(jīng)早期，卵巢功能尚未完全喪失，此時性激素由殘存的卵巢和腎上腺共同合成，并借助由肝臟合成的性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)調(diào)控和轉(zhuǎn)運(yùn)[5]；絕經(jīng)后期，特別是絕經(jīng)10年后，腎上腺合成的性激素為主要來源[6]；總體表現(xiàn)為雌激素、孕激素水平降低，雄激素和睪酮水平升高。相關(guān)研究表明，絕經(jīng)使女性罹患代謝綜合征、心血管疾病、糖尿病概率大幅增加[7-10]。

3.2 絕經(jīng)與代謝綜合征、冠心病患病率的關(guān)系 2010年，我國曾對女性絕經(jīng)前后代謝綜合征患病率進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明女性絕經(jīng)后代謝綜合征患病率較絕經(jīng)前明顯升高，更大范圍調(diào)查研究表明，隨著絕經(jīng)年限增加，代謝綜合征患病率隨之升高。心血管疾病(CVD)已成為導(dǎo)致女性死亡的主要原因。隨著人口老齡化進(jìn)展，肥胖和糖尿病等疾病發(fā)病率逐年提高，這些疾病在女性中尤為突出，因此，女性CVD發(fā)病率、死亡率更高。冠心病為多種危險因素共同作用的結(jié)果，主要危險因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、冠心病家族史等，與冠狀動脈病變的關(guān)系及作用機(jī)制是近年來研究的熱點(diǎn)。

3.3 絕經(jīng)后女性患代謝綜合征的可能機(jī)制 絕經(jīng)后女性較絕經(jīng)前代謝綜合征高發(fā)，其機(jī)制尚無定論，以下就絕經(jīng)后代謝綜合征的可能機(jī)制進(jìn)行分析。

3.3.1 胰島素抵抗 胰島素抵抗是公認(rèn)的代謝綜合征的核心環(huán)節(jié)。相關(guān)臨床研究表明，絕經(jīng)是胰島素抵抗的重要危險因子[11]。有數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明，雌激素減少對引起絕經(jīng)后女性胰島素抵抗有一定作用，絕經(jīng)后女性胰島素抵抗水平高達(dá)44%。其可能機(jī)制有：①SHBG減少，SHBG是由肝臟合成的、可結(jié)合并運(yùn)載性激素的一種蛋白質(zhì)。有研究證實(shí)，雌激素可增加SHBG表達(dá)[12]，但SHBG與雄激素結(jié)合力更強(qiáng)。絕經(jīng)后，卵巢功能喪失，雌激素水平下降，SHBG合成減少，游離雄激素增多，雄激素通過減少胰島素在肝臟降解、刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素等引起胰島素抵抗。②細(xì)胞游離Ca2+水平升高，目前認(rèn)為，雌激素是一種鈣通道阻滯劑，其可阻斷L-型電壓依賴式鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞液Ca2+濃度。絕經(jīng)后雌激素的減少，使得細(xì)胞液游離Ca2+升高，細(xì)胞液Ca2+濃度升高，影響胰島素受體后效應(yīng)，導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，胰島素抵抗[13]。③脂肪重新分布，絕經(jīng)后雌激素水平降低引起全身脂肪重新分布，內(nèi)臟脂肪堆積，引起中心性肥胖。中心性肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要原因。內(nèi)臟脂肪堆積，脂肪細(xì)胞產(chǎn)生游離脂肪酸(FFAs)增加，過多的FFAs沉積在肝臟，抑制肝胰島素受體，減少其與胰島素結(jié)合，導(dǎo)致肝胰島素抵抗；高水平FFAs導(dǎo)致骨骼肌對葡萄糖氧化利用障礙，形成外周胰島素抵抗；長期高FFAs對胰島β細(xì)胞有脂毒性作用，使胰島β細(xì)胞功能減退，最終導(dǎo)致胰島素抵抗。④腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平升高，TNF-α是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等分泌的一種活性因子。雌激素具有抑制TNF-α釋放的作用。絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，且常伴有肥胖，使得機(jī)體TNF-α水平顯著升高，一方面通過抑制胰島素受體的自體磷酸化、使胰島素受體數(shù)目減少[14]，同時促進(jìn)脂肪動員，產(chǎn)生大量FFAs，導(dǎo)致胰島素抵抗。

3.3.2 血脂異常 血脂代謝紊亂是代謝綜合征的重要環(huán)節(jié)，也是冠心病主要危險因素之一。以往研究表明，雌激素通過加速脂質(zhì)降解與排泄，降低TC及LDL-C，從而減少TC在動脈血管壁的沉積，減輕動脈血管阻塞。其可能的機(jī)制有：①雌激素通過上調(diào)低密度脂蛋白受體(LDLR)數(shù)量并增加其活性，使LDL-C與LDLR親和力增強(qiáng)，加快肝臟對LDL-C攝取及分解，從而降低血液TC和LDL-C濃度。②雌激素水平降低，一方面減弱肝臟脂肪酶的抑制作用，使HDL-C降解加速，另一方面減少HDL-C合成，導(dǎo)致血液HDL-C濃度降低。③雌激素減少使得乳糜微粒在肝臟中的清除速度減低，過多的脂質(zhì)堆積在肝臟，進(jìn)而引起血脂升高。④雌激素水平減低通過負(fù)反饋機(jī)制引起促卵泡激素(FSH)水平升高，高FSH水平作用于脂肪細(xì)胞FSH受體(FSHR)導(dǎo)致脂肪堆積，且削弱肝臟細(xì)胞對LDL-C代謝。⑤雌激素具有較強(qiáng)的抗氧化活性，可抑制LDL-C氧化修飾的作用。

3.3.3 高血壓 有研究表明，女性絕經(jīng)前，其心血管患病率遠(yuǎn)低于同年齡段男性，絕經(jīng)期女性心血管疾病患病率逐漸與同齡男性相同，甚至高于男性[15-17]。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性患高血壓風(fēng)險較絕經(jīng)前增加1～2倍，絕經(jīng)后女性高血壓患病率隨年齡增長逐漸升高[15]。絕經(jīng)后，卵巢功能逐漸喪失，雌激素水平降低。雌激素在絕經(jīng)后女性逐漸缺乏，使雌激素的心血管保護(hù)作用減弱，這是導(dǎo)致女性心血管疾病發(fā)生驟增的主要原因[16，18-20]。雌激素調(diào)控血壓的機(jī)制可能如下：①雌激素受體廣泛分布于全身各個器官、組織，雌激素與血管內(nèi)皮細(xì)胞上雌激素受體結(jié)合使一氧化氮合成增加，擴(kuò)張血管，降低血壓。②雌激素通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)表達(dá)水平，將穩(wěn)態(tài)平衡轉(zhuǎn)向保護(hù)性抑制RAAS途徑[21]，降低血壓；通過下調(diào)血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)表達(dá)，從而發(fā)揮降壓作用[22-23]。③相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，雌激素與分布于中樞神經(jīng)、末梢神經(jīng)元上的雌激素受體結(jié)合，抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血壓[24]，同時增強(qiáng)壓力感受器的反射作用，穩(wěn)定血壓[25]。

4 小 結(jié)

女性第一次心臟事件發(fā)作平均年齡較男性晚5～10年，故認(rèn)為可較晚預(yù)防心血管疾病。近年來實(shí)際研究說明，女性20歲后即出現(xiàn)動脈粥樣硬化趨勢，且與傳統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素密切相關(guān)，故應(yīng)盡早預(yù)防。隨著我國人口老齡化及飲食習(xí)慣改變，糖尿病、血脂異常、高血壓等發(fā)病率逐漸升高，即代謝綜合征患病率升高，同時血糖、血脂、血壓異常為冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)。

女性冠心病臨床癥狀較男性多不典型，且就醫(yī)時間晚，或不愿積極配合檢查，實(shí)際診治漏診率較高。中國女性占全世界的20%，我國女性心血管健康促進(jìn)、防控工作面臨更加嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，心血管疾病作為我國女性的第一位死因尚未得到公眾的足夠關(guān)注和重視。