張建中 李宏軍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（北京 100730）

早泄（Premature ejaculation，PE）是一種常見的男性性功能障礙，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性PE 兩種[1]，它極大的危害了男性及其性伴侶的身心健康， 而且治療方法復(fù)雜多樣，缺乏規(guī)范的治療共識(shí)[2]，急待加強(qiáng)深入研究，尤其是目前PE 的流行病學(xué)研究仍較為有限，且存在一定的爭(zhēng)議，本次綜述對(duì)PE 的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧， 以便于全面理解早泄并為合理選擇治療方法奠定基礎(chǔ)。

一、PE 定義

PE 的科學(xué)定義是對(duì)其相關(guān)的流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)和前提。既往多個(gè)學(xué)者或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)PE 進(jìn)行了定義[1,3-5]，這些定義從多個(gè)角度對(duì)PE 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了描述，主要包括：陰道內(nèi)射精潛伏期（Intravaginal ejaculation latency time,IELT）、射精控制能力、性生活滿意度、患者自身的沮喪感、 性伴侶的沮喪感以及人際關(guān)系及與性伴侶關(guān)系的障礙等。 然而，這些定義存在循證醫(yī)學(xué)方面欠缺，也難以達(dá)成共識(shí)。

近20 年來， 許多研究通過利用客觀的IELT 以及主觀的患者感受（Patient reported outcome，PRO）對(duì)PE進(jìn)行評(píng)估，這些研究（包括流行病學(xué)調(diào)查以及早泄患者治療效果評(píng)估研究）為推動(dòng)PE 的循證醫(yī)學(xué)定義做出了巨大的貢獻(xiàn)[6-13]。 2013 年，國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(International Society for Sexual Medicine，ISSM)通過對(duì)既往文獻(xiàn)的回顧分析以及專家組的研討，首次對(duì)PE 的定義進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范[1]。 Waldinger 等曾將PE 進(jìn)行分類，依據(jù)PE 的病因?qū)⑵浞譃樵l(fā)性PE 和繼發(fā)性PE， 此外PE還有兩種特殊類型： 自然變異性PE 以及主觀性PE[14]。ISSM 專家組則認(rèn)為，盡管原發(fā)性PE 及繼發(fā)性PE 的病因以及流行病學(xué)特點(diǎn)不完全一致，這兩種類型的PE 的定義也具備一定的共性， 因而可以組合在一起進(jìn)行定義。 其關(guān)于PE 的具體定義如下所示：

（1）射精總是或幾乎總是發(fā)生在插入陰道之前或大約1 分鐘之內(nèi)（原發(fā)性PE）或臨床上顯著地IELT 縮短， 射精發(fā)生在插入陰道后3 分鐘左右或少于3 分鐘（繼發(fā)性PE）；

（2）無法延遲或幾乎無法延遲射精；

（3）射精過快帶來消極的個(gè)人體驗(yàn)，如苦惱、煩擾、沮喪和/或避免親密的性行為。

二、PE 的患病率及一般人群IELT 的分布

（一）患病率

盡管PE 被?？漆t(yī)師認(rèn)為是最常見的患者自述性的男性性功能障礙，目前關(guān)于原發(fā)性及繼發(fā)性PE 在一般人群中的患病情況的流行病學(xué)研究極為有限。 根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，PE 在一般人群中的患病率存在較大的波動(dòng)，維持在4%至39%[3,15-19]。 值得注意的是，這些研究中對(duì)PE 的定義并不完全相同。 部分研究對(duì)PE 的定義僅僅依據(jù)患者主觀自述是否存在射精過快， 并未有客觀具體的指標(biāo)； 而另有一些研究?jī)H僅依據(jù)患者自述的（或者秒表計(jì)量的）IELT，卻不含患者的主觀觀點(diǎn)。 不一致的PE 定義對(duì)患病率存在較大的影響。 此外，不同研究中納入人群的差異也增加了患病率的異質(zhì)性。

遺憾的是， 目前尚未有以2013 年ISSM 專家組對(duì)早泄的循證醫(yī)學(xué)定義為基礎(chǔ)大樣本量的社區(qū)調(diào)查來對(duì)PE 的患病率進(jìn)行研究。

（二）陰道內(nèi)射精潛伏期的分布情況

2005 年，Waldinger 等對(duì)健康人群中的IELT 進(jìn)行了調(diào)查， 結(jié)果顯示該組人群中的IELT 呈偏向性分布，中位IELT 為5.4 min（0.55 至44.1 min）。 此外，IELT 小于1 min 的人與一般人群相比，PE 的臨床特點(diǎn)上存在很大差異[20]。 2010 年，Park 等對(duì)韓國(guó)的2037 例20 歲以上的中青年男性的IELT 分布進(jìn)行了調(diào)查。 研究者將IELT 分成了5 組，分別 為： “IELT＞10 min”、 “5 min＜IELT＜10 min”、“2 min＜IELT＜5 min”、“1 min＜IELT＜2 min” 以及“IELT＜1 min”, 所占比例分別為29.9%、38.6%、23.6%、5.4%以及2.5%。 該人群中有27.5%的患者自認(rèn)為其有早泄的情況[21]。

三、PE 的危險(xiǎn)因素

針對(duì)目前發(fā)現(xiàn)的一些PE 的危險(xiǎn)因素，許多學(xué)者仍有很大的爭(zhēng)議，還沒有達(dá)成廣泛共識(shí)。 本次綜述對(duì)既往文獻(xiàn)中關(guān)于PE 與種族、年齡、BMI、文化程度及收入水平、性生活頻率與夫妻關(guān)系、生活方式的關(guān)系進(jìn)行了回顧。

（一）種族

NHSLS 研究顯示，PE 的患病率與人種有關(guān)聯(lián)。 該研究中顯示美國(guó)社區(qū)一般人群的PE 患病率高達(dá)31%，進(jìn)一步對(duì)人種進(jìn)行的亞組分析顯示PE 在西班牙裔，非洲裔以及伊斯蘭裔的人群中患病率更高[15]。 依據(jù)Gao等的研究，我國(guó)中南部PE 患病率為25.80%，與NHSLS研究中的患病率相比較低[17]。 然而，該研究中主要納入的人群為漢族，且未對(duì)民族進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。

（二）年齡

關(guān)于年齡與PE 的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。 一方面，年齡的增長(zhǎng)往往可導(dǎo)致陰莖敏感性的下降， 從而使得射精變得困難，PE 患病率下降；另一方面，年齡的增長(zhǎng)，可引起其他疾病的發(fā)生率增加，如勃起功能障礙（erectile dysfunction,ED）。 ED 的出現(xiàn)會(huì)使部分患者因勃起硬度無法維持而提前出現(xiàn)射精， 增加了PE 出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。NHSLS 研究對(duì)年齡進(jìn)行了亞組分析， 研究者將納入人群分成了四個(gè)年齡段， 其中PE 的患病率分別為：30%（18～29 歲）、32%（30～39 歲）、28%（40～49 歲）以及55%（50～59 歲）， 結(jié)果顯示在18～29 歲、30～39 歲、40～49 歲這三個(gè)年齡段中PE 的患病率無明顯差異， 而在50 歲以上的人群中PE 的患病率顯著增高[15]。 然而，近期數(shù)項(xiàng)研究對(duì)PE 的風(fēng)險(xiǎn)因素分析顯示年齡會(huì)增加PE 存在的風(fēng)險(xiǎn)[17,22,23]。 值得注意的是，這些研究中并未對(duì)PE 進(jìn)行詳細(xì)的分類。 考慮到年齡與ED 等其他疾病的相關(guān)性，進(jìn)一步的亞組分析可能會(huì)得出更可靠的結(jié)論。

（三）文化程度及收入水平

Gao 等對(duì)PE 患者的文化程度、 職業(yè)等進(jìn)行了分析， 結(jié)果顯示其文化程度及職業(yè)的分布與一般人群無顯著差異[17]。 而NHSLS 研究則顯示PE 的發(fā)生與文化程度較低有關(guān)[15]。2019 年，Zhang 等的研究結(jié)果顯示PE患者的文化程度、月收入均高于非PE 患者，且多從事辦公室相關(guān)的行業(yè)[22]。造成這些差異的原因可能是由于入組人群的文化差異。 近年來，隨著男性學(xué)科的發(fā)展以及男科學(xué)相關(guān)知識(shí)的普及，公眾生活水平的不斷提高，對(duì)性生活質(zhì)量的要求也逐漸提高。 此外，由于生活壓力的影響，人們也容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒情況[24]，這些因素均會(huì)影響到人們對(duì)PE 的關(guān)注及其發(fā)病率。

（四）性生活頻率與性伴侶關(guān)系

與一般人群相比，PE 患者由于自由或性伴侶原因，性生活頻率顯著下降，性生活滿意度低，并容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙。 性伴侶對(duì)PE 有很大的影響，與性伴侶的關(guān)系好壞可直接影響PE 的患病率。 Zhang 等報(bào)告顯示近20%的PE 患者是由于擔(dān)心伴侶不滿而去就診，性伴侶關(guān)系的改善在一定程度上可以改善PE 患者的病情[22]。

（五）生活方式

吸煙史及酗酒是許多疾病的危險(xiǎn)因素。 Gao 等的研究結(jié)果顯示吸煙及飲酒均是PE 的危險(xiǎn)因素[17]。 然而，研究早泄和吸煙及飲酒關(guān)系的文章相對(duì)有限，2018年，Allen 等對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧， 共納入了3篇PE 與生活方式關(guān)系的研究，結(jié)果顯示吸煙及飲酒者有發(fā)生早泄的趨勢(shì)，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.30（95%CI：0.83～2.03）和1.67（95%CI：0.53～5.22）[25]。 由于樣本量過小，該研究并未能夠得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論， 結(jié)果僅顯示吸煙及飲酒的患者更易出現(xiàn)早泄的趨勢(shì)。 2019 年，Zhang 等對(duì)1033 例PE 患者的分析再次證實(shí)吸煙和飲酒均是早泄的危險(xiǎn)因素。 除了吸煙與飲酒之外，近年來數(shù)項(xiàng)研究對(duì)運(yùn)動(dòng)與PE 的關(guān)系進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示參與運(yùn)動(dòng)的人群出現(xiàn)PE 的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[22]。 規(guī)律運(yùn)動(dòng)有利于防治多種慢性疾病如高血壓、糖尿病等，而這些慢性疾病也與PE 有一定關(guān)聯(lián)。 此外，規(guī)律運(yùn)動(dòng)也可能直接減少PE的發(fā)生，具體的機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。

四、PE 與相關(guān)疾病

（一）ED

ED 同樣是常見的男性性功能障礙， 而且與PE 之間存在著很大的聯(lián)系。在ED 患者中有近一半的人曾報(bào)道出現(xiàn)過PE[26,27]，另一方面，PE 患者中的ED 發(fā)生率也顯著高于一般人群。Gao 等對(duì)國(guó)內(nèi)778 例早泄患者以及2238 例非早泄者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示在早泄患者中，ED 的患病率高達(dá)21.47%，而非早泄患者僅僅為14.70%，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。 一項(xiàng)納入了57229 例早泄及ED 患者的薈萃分析顯示，無論采用何種定義的早泄患者，ED 的 風(fēng) 險(xiǎn) 均 顯 著 增 高（比 值 比：3.68，95%CI：2.61～5.18）[28]。 進(jìn)一步的回歸分析顯示，年齡增加、文化程度較低以及性生活頻率較低的患者出現(xiàn)ED 的概率更高[28]。

（二）其他性功能障礙

PE 患者除了易伴發(fā)ED 之外， 也容易出現(xiàn)性生活總體滿意度下降、性交滿意度下降、性生活過程中緊張焦慮以及性交頻率的下降[29,30]。 2019 年，Zhang 等通過IIEF-15 問卷中的部分問題對(duì)PE 患者的高潮功能及性欲進(jìn)行評(píng)價(jià)， 多因素分析顯示PE 患者的性欲顯著下降，而高潮體驗(yàn)無明顯改變[22]。

（三）慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征

Liang 等[31]組織國(guó)內(nèi)的學(xué)者進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查， 研究慢性前列腺炎/ 慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）與PE 的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12743 例成年男性的前列腺炎樣癥狀和慢性前列腺炎的患病率分別為8.4%和4.5%； 在這些前列腺炎樣癥狀或慢性前列腺炎的患者中，PE 發(fā)生率較高， 分別是64.1%和36.9%。 Li等對(duì)既往24 篇CP/CPPS 與性功能障礙關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)行了薈萃分析，共納入了11189 例CP/CPPS 患者，研究結(jié)果顯示該人群中PE 的患病率為41%[32]。

（四）代謝綜合征（Metabolic syndrome，MetS）

近年來許多研究報(bào)道了MetS 患者中的ED 患病率顯著升高[33]，但PE 與MetS 的關(guān)聯(lián)卻受到忽視，作為MetS 的重要組成部分，高血壓、糖尿病以及肥胖也很可能是PE 的危險(xiǎn)因素。Salama 等和Jeh 等的研究結(jié)果顯示MetS 患者出現(xiàn)PE 的風(fēng)險(xiǎn)更高[34,35]。 Gao 等對(duì)778 例PE 患者的研究顯示，與年齡相近的非PE 體檢者相比，PE 患者出現(xiàn)高血壓、 糖尿病以及肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更高。 值得注意的是，流行病學(xué)研究中關(guān)于肥胖與PE 的關(guān)系也存在爭(zhēng)議，2019 年，Zhang 等對(duì)1033 例PE 患者的橫斷面研究顯示BMI 與PE 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。 基礎(chǔ)研究顯示內(nèi)臟脂肪指數(shù)（Visceral adiposity index，VAI）與早泄的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，肥胖患者中睪酮下降，可進(jìn)一步影響大腦中5-HT 的分泌，從而影響PE 的發(fā)生[36,37]。

（五）不良心理影響

PE 會(huì)影響到患者對(duì)性生活的自信心， 并可能使患者出現(xiàn)沮喪、焦慮、尷尬、抑郁等不良情緒。 而這些不良情緒也會(huì)促進(jìn)PE 的發(fā)生。 一項(xiàng)納入了18035 例患者的薈萃分析顯示，抑郁癥患者容易出現(xiàn)PE，比值比為1.63（95%CI：1.42～1.87）[38]。 值得注意的是， 目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PE 及不良情緒（如焦慮及抑郁） 的關(guān)聯(lián)的研究比較有限。 考慮到文化差異的影響，國(guó)內(nèi)人群的性格、對(duì)性生活的觀念及態(tài)度也與外國(guó)存在差異，對(duì)國(guó)內(nèi)PE 患者的心理特征進(jìn)行評(píng)估也是很有必要的。 Gao 等對(duì)安徽省內(nèi)PE 患者的研究顯示，PE 患者出現(xiàn)焦慮和抑郁的概率分別為18.38%和8.48%，顯著高于一般人群[17]。

（六）甲狀腺功能異常

甲狀腺功能異常往往伴隨著性功能障礙。 在一組甲亢的患者中，PE 的患病率為50%， 而當(dāng)他們接受了甲亢的治療后，PE 的患病率下降為15%[39]。

（七）女性性功能障礙

一方面，早泄可顯著地?fù)p害女性的性功能，導(dǎo)致女性性功能障礙，主要包括性欲障礙、性喚起障礙、性交疼痛障礙以及性高潮障礙這幾個(gè)方面[40]。 另一方面，女性性功能障礙也可增加PE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 目前許多研究者常常忽視女性性功能障礙對(duì)PE 的影響， 女性對(duì)PE患者的診斷和治療方面有著巨大的作用。 依據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)， 有一部分早泄患者前來男科門診就診的原因僅僅是其性伴侶的不滿意，而非其自身的不滿。 男女雙方對(duì)早泄的觀念以及就診態(tài)度非常值得臨床醫(yī)師的關(guān)注。

五、總結(jié)

PE 是一種常見的男性性功能障礙， 患病率在4～39%。在西班牙裔、非洲裔、伊斯蘭裔、年齡偏高、文化程度及收入較高、 性生活頻率較低的人群中患病率更高。也與多種疾病包括ED 及其他性功能障礙、CP/CPPS、MetS、情緒障礙、甲亢以及女性伴侶性功能障礙正相關(guān)。