程 鈺，劉殿娜，李 媛，周 天，胡凱文?

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科，北京 100078）

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm 的呈類圓形或不規(guī)則形狀分布的病灶[1]。近年來，我國肺結(jié)節(jié)檢出率已高達(dá)35.5%，其中惡性概率為0.54%[2]。指南針對肺結(jié)節(jié)已有較為完整的診療指導(dǎo)，但仍然存在術(shù)后30%的陰性率[3]，及無手術(shù)指征單純隨訪的問題，造成了過度診療、醫(yī)療資源浪費(fèi)及受檢者焦慮的局面[4]。肺結(jié)節(jié)早期多無呼吸系統(tǒng)癥狀，一些研究認(rèn)為肺結(jié)節(jié)患者多為偏頗體質(zhì)[5，6]，并針對其體質(zhì)特征提出了益氣健脾、消痰散結(jié)等治法[7]。另有學(xué)者通過探討肺結(jié)節(jié)病理機(jī)制尋求治療手段，提出如痰瘀窠囊、肺虛痰瘀、氣滯血瘀、痰凝熱毒等觀點(diǎn)[8～10]。我科在長期臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)肺結(jié)節(jié)病機(jī)為肺腎兩虛、痰濁積聚，提出扶正祛濁的治療法則，并根據(jù)氣機(jī)升降分而論治，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 衰老正虛是肺結(jié)節(jié)的主要病因

肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)屬“肺積”范疇，其病因復(fù)雜，其中衰老是肺結(jié)節(jié)的主要發(fā)病原因。有研究表明肺結(jié)節(jié)好發(fā)于40歲以上人群，且逐漸向年輕化發(fā)展[11]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中寫到：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。在這種正氣虛損狀態(tài)下，氣血津液代謝失司，易于造成氣滯、水濕、痰凝等病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)[12]。

1.2 肺腎兩虛，痰濁積聚為肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)

腎氣充沛方能維持人體老而不衰?！鹅`樞》中腎足少陰脈“從腎上貫肝脯，入肺中”，是肺腎相交的生理基礎(chǔ)。肺腎子母兩臟陰陽互滋，金水相生，共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)與津液代謝。衰老從腎開始，肺腎兩虛常常是衰老首先出現(xiàn)的病證。肺腎兩臟陰水不足，陽無所藏則虛火內(nèi)熾，煎津成痰。陰津亦能載氣、養(yǎng)氣，肺腎陰虛日久必傷氣。氣虛則無力輸布津液，積滯成痰[13]。痰濁搏結(jié)日久于肺，可形成肺結(jié)節(jié)。正如何夢瑤在《醫(yī)碥》中所言“腎火虛，水泛為痰；腎火盛，水沸為痰”。

1.3 氣機(jī)升降失司是肺結(jié)節(jié)的伴隨狀態(tài)

氣機(jī)是臟腑、津液正常的運(yùn)化、代謝的推動(dòng)力量，它的正常運(yùn)行依賴于氣的充沛。當(dāng)肺腎氣陰兩虛，則氣運(yùn)無力，升降失司。正氣虛損，痰濕內(nèi)聚，阻于肺內(nèi)，又可影響氣機(jī)升降，并進(jìn)而加重氣滯、濕阻、痰凝，形成惡性循環(huán)。氣機(jī)升降失司，與體內(nèi)積滯的痰濕合為“濁氣”。其中，痰濁膠結(jié)日久者，積郁體內(nèi)形成結(jié)節(jié)之類有形積聚；亦有無形痰濁散布全身，配合氣機(jī)紊亂引發(fā)一系列病癥。如氣不降者，易出現(xiàn)失眠、多夢、胸悶、多痰，便秘等癥狀；氣不上升者，易出現(xiàn)乏力、頭暈、痞滿、腹瀉等癥狀。其中，觀察大便通與不通是辨明氣機(jī)升降的重要指標(biāo)。

2 扶正祛濁，調(diào)和氣機(jī)升降是肺結(jié)節(jié)的治則

肺結(jié)節(jié)以衰老正虛為主要病因，肺腎兩虛、痰濁濁邪積聚為基本病機(jī)，氣機(jī)升降失司為主要伴隨狀態(tài)。針對病因病機(jī)，肺結(jié)節(jié)的治療以扶正祛濁為治療原則，再根據(jù)大便通與不通辨明氣機(jī)升降情況而論治。氣機(jī)不降者擬扶正降濁湯；氣機(jī)不升者擬扶正化濁湯。

2.1 扶正降濁湯

具體組方：生黃芪90g、熟地60g、當(dāng)歸15g、竹茹18g、枳實(shí)15g、生姜18g、天花粉15g、白芥子9g、茯苓15g、生甘草6g。本方在重用黃芪、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)益肺腎扶正的基礎(chǔ)上，加減溫膽湯化痰降濁。黃芪善補(bǔ)肺氣，《本草新編》又言“其獨(dú)效者，尤在補(bǔ)血”。大劑量黃芪配伍當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，恢復(fù)肺中氣陰。熟地甘、溫，善補(bǔ)腎中真陰，合當(dāng)歸可生血益精?！侗静菪戮帯氛J(rèn)為熟地補(bǔ)腎用量宜大，可至8 兩。因衰老之腎水匱竭非大劑熟地難填，且增加劑量直達(dá)下焦，可避免滋膩礙胃，化濕生痰。扶正以求本，肺腎氣血津液代謝得以恢復(fù)，則積聚結(jié)節(jié)不再發(fā)展、惡變。針對已經(jīng)形成的痰濁積聚，竹茹清熱化痰，枳實(shí)理氣化痰散痞，二藥之氣皆趨下行，共奏降氣、祛濁、通腑之用。天花粉清熱化痰，又具“清心利小便”之用，茯苓健脾利水，此二味可引濁氣自溺竅而出。白芥子除肺絡(luò)寒痰并引藥入筋肉之間。最后用生姜和胃降逆，甘草調(diào)和諸藥。

2.2 扶正化濁湯

具體組方：生黃芪90g、熟地60g、當(dāng)歸15g、香附15g、川芎12g、蒼術(shù)18g、梔子9g、神曲9g、夏枯草15g、清半夏15g、生薏仁15g、生龍骨15g、生牡蠣15g。本方同樣在大劑量黃芪、熟地、當(dāng)歸扶正的基礎(chǔ)上，加減越鞠丸解郁、散濁、祛痰。除了越鞠丸原方以解氣、火、痰、濕、食郁外，加用薏苡仁、清半夏燥濕運(yùn)脾，夏枯草散結(jié)消痰，以清“胸膈間痰涎”。因香附、川芎、蒼術(shù)、半夏等藥而氣偏上散，使用龍骨、牡蠣為佐，一者收攝本方上散之勢，不至耗散人體津氣；二者重鎮(zhèn)降逆，納氣歸腎，平抑上越之虛陽。

3 典型病例

患者女性，55 歲，主因“發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6 個(gè)月”來診?；颊?016年5月因便血診斷出直腸惡性腫瘤，經(jīng)術(shù)前放療、手術(shù)切除造瘺及術(shù)后化療后評價(jià)為“完全緩解”。2019年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)左肺下葉0.9cm×0.7cm 結(jié)節(jié)影，考慮肺內(nèi)寡轉(zhuǎn)移。行3 個(gè)周期化療后，肺內(nèi)結(jié)節(jié)縮小至0.6cm×0.5cm。后4 個(gè)月內(nèi)再行放療等其他治療，該結(jié)節(jié)無明顯變化。為求中藥治療肺結(jié)節(jié)于2019年9月來我院就診。初診癥見：乏力、自汗、頸項(xiàng)疼痛、入睡困難、口干、易怒、下肢麻木、大小便可、舌暗紅苔薄白、脈沉細(xì)。方藥：扶正化濁湯加減。后患者再來診3 次，皆為本方加減。2019年12月復(fù)查結(jié)果示原肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶消失。

按：患者無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，辨其大便尚調(diào)，考慮氣機(jī)無不降之虞，選用扶正化濁湯加減。并在原方中加杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨治療下肢麻木；加葛根解肌柔筋治療頸項(xiàng)疼痛。2019年9月～12月，患者只接受了我院扶正化濁湯中藥的單純干預(yù)，其穩(wěn)定4 個(gè)月的肺結(jié)節(jié)消失，可見本方療效甚佳。

4 小結(jié)

綜上所述，在衰老的影響下，正氣從肺腎兩臟始衰。氣血津液運(yùn)化代謝失調(diào)，出現(xiàn)氣滯、濕阻、痰凝并形成“濁氣”，影響氣機(jī)升降。其中痰濁搏結(jié)日久者，停積于局部肺內(nèi)，形成肺結(jié)節(jié)；而無形痰濁布散全身，則引發(fā)一些列病癥。針對肺結(jié)節(jié)肺腎兩虛，痰濁積聚的基本病機(jī)，根據(jù)氣機(jī)升降失司的不同伴隨狀態(tài)分而論治，形成了扶正降濁湯與扶正化濁湯兩方應(yīng)用于臨床診治。