廖紅建，蘭金山

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

氣管插管全身麻醉是目前手術(shù)中最常用的一種麻醉方式。臨床上，外科全麻術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率較低，但會給患者造成巨大的心理壓力并影響術(shù)后恢復(fù)。現(xiàn)回顧性分析本院接診的由外科全麻手術(shù)后引起的聲嘶患者39例，探討其聲音嘶啞的原因、診斷、治療及預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年10月-2019年3月接診的全麻手術(shù)后聲嘶患者39例，其中男14例，女25例，年齡22-75歲，就診于全麻術(shù)后1天-1個月。其中顱底手術(shù)后1例，骨科頸椎手術(shù)后2例，甲狀腺手術(shù)后16例，肺、食管、縱膈、心臟大血管等心胸外科手術(shù)后13例，肝膽胰脾胃腸等腹部手術(shù)后7例。所有病例術(shù)前均發(fā)聲正常，無喉部疾病史。39例臨床癥狀均為麻醉清醒拔管后出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性聲嘶，可伴有咽喉疼痛、飲水嗆咳等。39例中單側(cè)聲帶麻痹25例，聲帶創(chuàng)傷性水腫7例，環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位3例，癔癥性失聲和喉損傷性肉芽腫各2例。

1.2 方法 所有病例行視頻喉鏡或電子喉鏡檢查，明確診斷后根據(jù)分類診斷給予相應(yīng)治療。單側(cè)聲帶麻痹給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物 （如維生素B1、B12、三磷酸腺苷等）、糖皮質(zhì)激素、發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療；聲帶創(chuàng)傷性水腫給予普米克霧化吸入抗炎消腫治療；環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位則給予表麻經(jīng)硬管視頻喉鏡環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)治療；癔癥性聲嘶給予暗示治療；喉損傷性肉芽腫則給予硫酸鋅口服治療。

2 結(jié)果

25例單側(cè)聲帶麻痹患者術(shù)后半年復(fù)查，8例聲帶恢復(fù)活動，發(fā)音清晰，17例聲帶未恢復(fù)活動，但其中15例對側(cè)聲帶已越過中線代償，聲門閉合可，患者聲嘶不明顯；2例對側(cè)聲帶代償差，聲嘶仍明顯，建議盡早行喉返神經(jīng)頸袢吻合術(shù)手術(shù)治療，但患者拒絕。7例聲帶創(chuàng)傷性水腫患者給予普米克霧化吸入抗炎消腫治療1周后聲嘶緩解。3例環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位患者行關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后1周咽喉疼痛消失，術(shù)后2周發(fā)聲完全恢復(fù)正常，復(fù)查喉鏡示聲帶恢復(fù)活動。2例癔癥性失聲給予暗示治療后聲音立即恢復(fù)。2例喉損傷性肉芽腫患者給予硫酸鋅口服治療3個月后復(fù)查，患者發(fā)音清晰，喉鏡顯示肉芽腫消失。

3 討論

氣管插管全身麻醉外科手術(shù)后聲音嘶啞可由多種原因引起，主要與手術(shù)直接或間接損傷、氣管插管損傷、圍手術(shù)期精神刺激因素誘發(fā)癔癥性失聲有關(guān)。（1）手術(shù)直接或間接損傷，本組手術(shù)損傷致聲帶麻痹達25例（64.1%），其中甲狀腺手術(shù)及心胸外科手術(shù)是導(dǎo)致患者聲帶麻痹的主要原因，這與喉返神經(jīng)的解剖行程有關(guān)。解剖上，迷走神經(jīng)主干及其分支喉返神經(jīng)行程較長，從顱內(nèi)經(jīng)頭頸部一直到胸腔，進而返回頸部支配喉部運動和感覺。在迷走神經(jīng)主干及其分支喉返神經(jīng)路徑上的手術(shù)操作，包括延髓、顱底、上頸部、甲狀腺或甲狀旁腺、肺部、食管、縱膈、心臟大血管等部位或器官的手術(shù)都可能直接或間接損傷迷走或喉返神經(jīng)致聲帶麻痹。神經(jīng)損傷的類型有切斷、結(jié)扎、電灼、鉗夾、挫傷、牽拉、過分游離神經(jīng)損傷滋養(yǎng)血管以及周圍組織水腫、血腫、瘢痕粘連壓迫神經(jīng)等。損傷程度輕重不一，預(yù)后和損傷程度有關(guān)。文獻報道，腹部手術(shù)引起聲帶麻痹的原因系手術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)的可能性大[1]，但本組7例腹部手術(shù)后未見聲帶麻痹。（2）氣管插管損傷。主要有聲帶創(chuàng)傷性水腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位、喉損傷性肉芽腫、聲帶麻痹等。本組氣管插管損傷達12例（30.8%）。氣管插管損傷主要由插管操作者技術(shù)不熟練和患者插管條件不良導(dǎo)致，氣管導(dǎo)管型號過大以及操作者未在肌肉充分松弛的情況下插管也可導(dǎo)致氣管插管損傷。氣管插管時膨脹的氣囊可壓迫聲帶下緣1cm左右的喉返神經(jīng)易損區(qū)或甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支區(qū)致聲帶麻痹[2]。但本組39例尚無氣管插管損傷致聲帶麻痹的病例。本組3例環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位均發(fā)生于肝膽胰脾胃腸等腹部消化道手術(shù)后，作者認為可能與術(shù)前留置胃管有關(guān)。留置胃管不僅可以直接導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，同時可增加氣管插管阻力，導(dǎo)致插管困難，增加環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位的風(fēng)險，該觀點與已有文獻[2]報道一致，仍需進一步驗證。（3）圍手術(shù)期精神刺激因素誘發(fā)癔癥性失聲。本組癔癥性失聲2例（5.1%）。癔癥是一種心因性、功能性的疾病，仔細詢問病史，患者既往多有癔癥性人格基礎(chǔ)，即高度情緒性、自我中心性、受暗示性及豐富的幻想性[3]，在圍手術(shù)期常有社會心理應(yīng)激事件導(dǎo)致的精神刺激誘發(fā)因素。癔癥性人格是發(fā)病基礎(chǔ)，而心理社會因素是常見誘因，起了“扳機”作用。

借助喉鏡臨床上全麻術(shù)后聲嘶的分類診斷并不困難。但需注意鑒別環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位和喉返神經(jīng)麻痹，因為兩者的治療方法截然不同，鑒別要點為：（1）聲帶麻痹患者一般有迷走神經(jīng)主干及其分支喉返神經(jīng)路徑上的手術(shù)史，為術(shù)后發(fā)生，而環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者一般有插鼻胃管或氣管內(nèi)插管病史，為插管后發(fā)生；（2）聲帶麻痹患者喉鏡下可見雙側(cè)聲帶等長，而環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位患者雙側(cè)聲帶不等長，其中前脫位時患側(cè)聲帶縮短，聲帶膜部呈弧形，聲門呈梭形，后脫位時患側(cè)聲帶較健側(cè)長，聲帶邊緣直，吸氣時聲門呈梭形；（3）聲帶麻痹患者行復(fù)位治療一般無效，而環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位患者行復(fù)位治療往往有效。同時，在全麻術(shù)后聲嘶的分類診斷中，要注意識別癔癥性失聲。癔癥性失聲常表現(xiàn)為突然失聲或僅能發(fā)出耳語聲，喉鏡下見聲帶光滑、活動可，發(fā)“咿”時聲帶內(nèi)收不完全，聲門尚留一小裂隙，咳嗽及發(fā)笑時聲門能完全閉合，常是癔癥性失聲特征性查體征象，癔癥性失聲對暗示治療往往有效，同時也可驗證診斷的正確性。

治療上，全麻術(shù)后聲嘶經(jīng)分類診斷后分別給予相應(yīng)治療，除神經(jīng)嚴重損傷致聲帶麻痹不可逆外，一般預(yù)后良好。對手術(shù)損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹患者，目前一般可先予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、糖皮質(zhì)激素、發(fā)聲功能鍛煉等綜合治療，如術(shù)后半年仍有明顯聲嘶，目前首選同側(cè)或?qū)?cè)頸襻主干喉返神經(jīng)吻合術(shù)，療效最為確切。本組25例聲帶麻痹患者經(jīng)保守治療，23例聲嘶明顯恢復(fù)，其預(yù)后與文獻[4]報道一致，但2例術(shù)后半年仍有明顯聲嘶，因?qū)ι钣绊懖淮螅颊呶醋襻t(yī)囑行手術(shù)治療。對氣管插管后喉損傷性肉芽腫，一般認為手術(shù)治療無效，復(fù)發(fā)率極高[5]。本組2例氣管插管后喉損傷性肉芽腫患者給予硫酸鋅口服治療，效果良好。對環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，目前主張在原發(fā)病允許的情況下盡早行關(guān)節(jié)撥動復(fù)位治療，本組3例行表麻經(jīng)硬管視頻喉鏡環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)治療，效果良好。復(fù)位時注意應(yīng)盡可能沿環(huán)杓關(guān)節(jié)跨動的長軸輕柔撥動，避免暴力導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔進一步損傷，甚至關(guān)節(jié)完全脫位。

綜上所述，氣管插管全身麻醉外科手術(shù)后聲音嘶啞主要因氣管插管和手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致，也可能因圍手術(shù)期精神刺激因素誘發(fā)癔癥發(fā)作引起。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，醫(yī)生插管時以及術(shù)中在喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)旁操作時應(yīng)謹慎細致，防止對神經(jīng)、聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)的損傷。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的發(fā)音，一旦發(fā)現(xiàn)聲嘶，應(yīng)及時行喉鏡檢查，明確聲音嘶啞的病因并盡早治療。