李國(guó)晨 丁建麗 張 朝

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古包頭 014040；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，內(nèi)蒙古包頭 014040

股 骨 粗 隆 間 骨 折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指發(fā)生于關(guān)節(jié)囊外股骨頸基底至小粗隆下緣股骨髓腔開(kāi)始這一范圍的骨折。隨著社會(huì)老齡化的加快，老年IFF的發(fā)生率逐年增高，高齡患者發(fā)病原因主要是摔倒時(shí)下肢過(guò)度扭轉(zhuǎn)及粗隆部直接撞地時(shí)骨折[1]。IFF的治療方法包括保守及手術(shù)，而傳統(tǒng)的骨牽引等保守治療雖然可避免手術(shù)切開(kāi)，但是需要老年患者長(zhǎng)期臥床，這樣不利于翻身、呼吸及有效排痰，易發(fā)生墜積性肺炎，另外還易發(fā)生下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，這也是絕大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療的主要原因[2-3]。本文就IFF髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的發(fā)展作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)

IFF患者表現(xiàn)為股骨粗隆部壓痛、腫脹，在轉(zhuǎn)子后外側(cè)可出現(xiàn)局部血腫或皮膚青紫、淤血斑，患肢活動(dòng)障礙。穩(wěn)定性骨折患肢畸形表現(xiàn)不明顯，不穩(wěn)定性骨折因骨折遠(yuǎn)端不受髂骨韌帶束縛，故下肢外旋畸形可接近90°，短縮也較為明顯。住院常規(guī)骨盆正位及患髖側(cè)位片可準(zhǔn)確評(píng)估骨折類型，進(jìn)一步CT重建有時(shí)可觀察到普通平片難以了解到的復(fù)雜髖部骨折。

2 骨折的病因?qū)W

根據(jù)最近的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)審查[4]，到2050年，世界上一半以上的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，主要原因是老年人口迅速增加和預(yù)期壽命延長(zhǎng)，據(jù)估計(jì)，中國(guó)髖部骨折病例將從2013年的70萬(wàn)例增加到2050年的450萬(wàn)例，增加了6倍。IFF占髖部骨折的50%，多為老年患者，80歲以上女性患者發(fā)生率更高，多為低能量損傷，主要是以骨質(zhì)疏松性骨折為主[5-6]。1989年Cummings等[7]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是與年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松還是與年齡相關(guān)的跌倒增加，均不能充分地解釋髖部骨折發(fā)生率的異常升高。他們提出假說(shuō)，認(rèn)為4個(gè)因素與是否發(fā)生髖部骨折有關(guān)：（1）跌倒的著力部位必須位于髖關(guān)節(jié)周?chē)?，即?cè)方跌倒，這更多見(jiàn)于虛弱多病的老年人；（2）保護(hù)機(jī)制失效，如未能用手抓住扶手、未能伸出手臂減緩跌倒力量等；（3）局部軟組織吸收的能量不足以避免骨折的發(fā)生；（4）骨骼的強(qiáng)度不足以抵抗剩余的能量。這一假說(shuō)對(duì)臨床中如何有效預(yù)防老年患者跌倒而引起的髖部骨折指明了方向。

3 骨折的分類系統(tǒng)

目前文獻(xiàn)報(bào)道的IFF分類系統(tǒng)已超過(guò)10多個(gè)，各有其特色之處。英國(guó)Evans[8]報(bào)道了其對(duì)IFF復(fù)位治療后的穩(wěn)定性分類，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。臨床上常用的分類方法有二，即AO/OTA分類和改良Evans分類。

3.1 Evans分類

Evans分型以復(fù)位前、后骨折端能否獲得穩(wěn)定為基礎(chǔ)，特別強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整對(duì)重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性。穩(wěn)定性骨折表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)保持完整，或僅有少許粉碎，骨折復(fù)位后能獲得穩(wěn)定；不穩(wěn)定性骨折主要以后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎為特征，復(fù)位后骨折端不易獲得穩(wěn)定。Ⅰ型：骨折線順轉(zhuǎn)子間骨折，進(jìn)一步分為四個(gè)亞型。Ⅰa：二塊型骨折，無(wú)移位，穩(wěn)定；Ⅰb：三塊型骨折，有輕度移位但可以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可以獲得支撐，復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅰc：三塊型骨折，有移位難以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能獲得支撐，不穩(wěn)定；Ⅰd：粉碎型骨折，通常為四塊或以上，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破碎，不能獲得支撐，不穩(wěn)定。Ⅱ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，不穩(wěn)定骨折。

3.2 Evans-Jensen分類

1975年，丹麥醫(yī)生Jensen等[9]對(duì)Evans分類進(jìn)行了修改，首次提出了大粗隆骨折對(duì)復(fù)位穩(wěn)定性的重要影響。臨床發(fā)現(xiàn)Evans-Jensen分類法較其他方法更加行之有效。按照骨折Ⅰ型（兩部分）、Ⅱ型（三部分）、Ⅲ型（四部分）分型。Ⅰ型分無(wú)移位型（ⅠA）和移位型（ⅠB）；Ⅱ型分包含大粗隆分離的三部分骨折（Ⅱa）和包含小粗隆分離的三部分骨折（Ⅱb）；Ⅲ型累及大、小粗隆。

3.3 AO/OTA分類

A0分型即強(qiáng)調(diào)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)骨折是否累及外側(cè)皮質(zhì)的重要性。AO將粗隆間骨折歸為股骨近端骨折中的31-A類型，分為A1、A2、A3三種類型，每型中根據(jù)骨折形態(tài)又分為3個(gè)亞型。2018年AO/OTA按照外側(cè)壁的狀況進(jìn)行重新分類，更加強(qiáng)調(diào)了外側(cè)壁的重要性[10]，弱化了小粗隆骨塊的作用，與臨床中手術(shù)實(shí)際操作相符。AO/OTA股骨粗隆間骨折分類（2018）[11]如下：31A1型順轉(zhuǎn)子間線簡(jiǎn)單骨折：A1.1孤立的單個(gè)轉(zhuǎn)子骨折：大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子；A1.2兩部分骨折；A1.3外側(cè)壁完整（＞20.5mm）的骨折。31A2型順轉(zhuǎn)子間線粉碎骨折，外側(cè)壁受累（厚度≤20.5mm）：A2.2只有一個(gè)中間骨塊；A2.3有兩個(gè)或以上中間骨塊。31A3型逆轉(zhuǎn)子間線骨折（反斜）：A3.1簡(jiǎn)單反斜骨折；A3.2簡(jiǎn)單橫向骨折；A3.3楔形或粉碎。

4 臨床股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展

近幾年絕大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇行手術(shù)治療，而手術(shù)內(nèi)固定方法很多，但沒(méi)有一種內(nèi)固定材料能夠完全滿足多種類型的骨折。髓內(nèi)固定系統(tǒng)屬于中心性固定，頭頸螺釘力臂短，負(fù)荷傳遞更符合生理要求。因此，髓內(nèi)釘在不穩(wěn)定型IFF的治療中更具優(yōu)勢(shì)，已成為首選[12]。Russell根據(jù)打入頭頸骨塊的內(nèi)植物特征，將目前常用的頭髓釘分為四類：打入型（如PFNA）；動(dòng)力加壓型（如Gamma）；雙螺釘加壓型（如PFN）；一體化線性加壓型（InterTAN）。

在IFF髓內(nèi)固定方法中，起源于歐洲的Gamma釘系列最具代表性?，F(xiàn)應(yīng)用于臨床的為第三代Gamma-3（Stryker，2003），由主釘、滑動(dòng)加壓髖螺釘和遠(yuǎn)端交鎖螺釘三部分組成，頭部拉力螺釘為自攻型，增加固定穩(wěn)定性，減少頭釘切出和遠(yuǎn)端釘體周?chē)钦鄣陌l(fā)生。但Gamma釘存在一些弊端[13]：（1）拉力釘相對(duì)較大，打入股骨頭時(shí)骨質(zhì)切除較多，螺釘在股骨頭中切割率較高，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端2枚螺釘整體旋轉(zhuǎn)?；颊哌^(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心而切出，最終導(dǎo)致髖內(nèi)翻或者內(nèi)固定失效；（2）Gamma釘外翻角度過(guò)大，使髓內(nèi)主釘遠(yuǎn)端外側(cè)應(yīng)力明顯集中，易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折或鎖釘斷裂。故臨床已較少使用。

1998年，由AO/ASIF組織設(shè)計(jì)的股骨近端髓內(nèi)釘（promixal femoral nail，PFN）問(wèn)世，采用近端平行雙釘結(jié)構(gòu)，主釘長(zhǎng)240mm，近端直徑為17mm和6°的外偏角，頸干角有125°、130°、135°三種選擇，在主釘中下1/3處，有圓孔和長(zhǎng)圓孔各一，為遠(yuǎn)端的交鎖螺釘孔。PFN釘?shù)膬?yōu)越性在于：（1）近端直徑細(xì)，外翻角6°符合解剖；遠(yuǎn)段為特有的凹槽設(shè)計(jì)，故而無(wú)須廣泛擴(kuò)髓便可手動(dòng)插入[14]，減少了髓腔出血及脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）股骨近端雙釘設(shè)計(jì)，增加了頭頸骨塊抗旋轉(zhuǎn)、抗拉及抗壓的能力，共同抵抗應(yīng)力，避免結(jié)合處斷裂，同時(shí)對(duì)骨折處有軸向加壓作用；（3）遠(yuǎn)端交鎖孔與釘尾距離較長(zhǎng)，可減少應(yīng)力集中，避免造成遠(yuǎn)端鎖釘處骨皮質(zhì)斷裂；（4）遠(yuǎn)端交鎖方式分為動(dòng)態(tài)或靜態(tài)。其弊端在于：（1）在股骨頸理想位置準(zhǔn)確地?cái)Q入2枚螺釘有一定難度；（2）對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，近端放置2枚螺釘會(huì)嚴(yán)重破壞股骨頭頸骨質(zhì)，更易造成股骨頭切割；（3）近端雙釘結(jié)構(gòu)雖然增強(qiáng)了近端頭頸骨塊抗旋轉(zhuǎn)的能力，但是防旋螺釘與拉力螺釘之間的相互作用被抵消，由于防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)，主釘與拉力螺釘間滑動(dòng)受限，部分應(yīng)力經(jīng)防旋釘傳遞，可出現(xiàn)拉力螺釘松動(dòng)，拉力螺釘或防旋釘?shù)耐顺龆a(chǎn)生“Z”字效應(yīng)，可出現(xiàn)退釘和防旋釘切割股骨頭，甚至防旋釘穿入髖關(guān)節(jié)內(nèi)；（4）PFN長(zhǎng)度較長(zhǎng)，股骨干過(guò)度前弓的患者不建議使用，容易造成大腿前側(cè)疼痛。

2003年AO/ASIF針對(duì)PFN的缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)推出新一代產(chǎn)品：股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。主釘結(jié)構(gòu)仍然沿用了PFN的優(yōu)點(diǎn)各參數(shù)基本相同，主要的改進(jìn)之處是通過(guò)主釘向股骨頭內(nèi)錘擊打入的螺旋刀片，能達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)及支撐穩(wěn)定的雙重作用。為滿足亞洲人身材，2008年又將第一代PFNA的主釘直徑減少到16.5mm，外翻角也由原來(lái)的6°減少到5°，形成PFNA-II代。其優(yōu)越性在于：（1）螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，并可以鎖定，防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形，提高抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性；（2）末端寬大的刀片可壓縮周?chē)琴|(zhì)，能夠獲得更好的抓持力，骨量丟失達(dá)到最小[15]；（3）“檸檬型”螺旋刀片，避免在植入過(guò)程與主釘冷焊接；（4）外側(cè)削平設(shè)計(jì)減少插入時(shí)和術(shù)后對(duì)于外側(cè)壁的壓力，盡可能減少術(shù)中醫(yī)源性的外側(cè)壁損傷；（5）更高的外偏點(diǎn)確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，5°外偏角，方便從大粗隆頂點(diǎn)插入；（6）短釘遠(yuǎn)端采用溝槽設(shè)計(jì)，方便主釘插入，避免應(yīng)力集中；（7）遠(yuǎn)端橢圓形釘孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定模式；（8）對(duì)于長(zhǎng)型PFNA-Ⅱ也可二期動(dòng)態(tài)鎖定。

其弊端在于：（1）手術(shù)不需要擴(kuò)髓，若因髓腔細(xì)而暴力插釘，易發(fā)生骨折端復(fù)位丟失；（2）若大粗隆和外側(cè)壁均破損，螺旋刀片將失去支持，易于在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿出；（3）頭釘尖若太靠近關(guān)節(jié)面，術(shù)后患肢負(fù)重，螺旋刀片易向內(nèi)穿出股骨頭。雖操作簡(jiǎn)單，失血少，但仍發(fā)生螺旋刀片的松動(dòng)、退釘、穿出股骨頭、斷釘以及再骨折等并發(fā)癥[16]。于晨等[17]將PFNA與InterTan交鎖組合釘相比，螺旋刀片的加壓距離及效果有限。因此在肢體負(fù)重活動(dòng)時(shí)仍可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)，容易出現(xiàn)內(nèi)固定穿出，斷裂或加壓有限，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。何健東等[18]指出，通過(guò)使用骨水泥可加強(qiáng)螺旋刀片的穩(wěn)定性，降低上述并發(fā)癥。

2009年，美國(guó)施洛輝公司對(duì)傳統(tǒng)的股骨髓內(nèi)釘進(jìn)行了較大的改進(jìn)，研發(fā)出股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘（InterTan Nail）。其主釘近段橫斷面為梯形結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，類似股骨的假體柄，加強(qiáng)了主釘在髓腔內(nèi)的穩(wěn)定性。Intertan的優(yōu)點(diǎn)有：（1）髓內(nèi)主釘近端外翻角呈4°，有利于插入，且近端梯形截面設(shè)計(jì)提供粗隆間旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，對(duì)外側(cè)壁也起到支持作用；（2）近端螺釘相互交鎖聯(lián)合，增加了抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用；（3）加壓螺釘置入過(guò)程中，帶動(dòng)拉力螺釘做軸線移動(dòng)，從而松開(kāi)牽引，可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行線性加壓作用，且能夠避免“Z”字效應(yīng)的發(fā)生；（4）通過(guò)螺釘?shù)募訅嚎墒垢刹肯蚬晒莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)移動(dòng)，減輕外側(cè)壁的壓力；（5）主釘內(nèi)預(yù)置的穩(wěn)定螺釘，可鎖死近端交鎖裝置，避免退釘發(fā)生“Z”字效應(yīng)，恢復(fù)股骨頸長(zhǎng)度，避免短縮；（6）主釘遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成發(fā)卡樣，增加彈性，分散應(yīng)力，防止假體周?chē)钦踇19-20]。Ruecker等[21]認(rèn)為交鎖組合釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性和初始加壓作用可以阻止肢體負(fù)重時(shí)骨折界面間的過(guò)分吸收，避免股骨頭頸不可控制的短縮和內(nèi)翻塌陷。其缺點(diǎn)：（1）主釘粗大，擴(kuò)髓時(shí)需去除大量骨質(zhì)，破壞髓腔內(nèi)血運(yùn)，影響術(shù)后骨折愈合；（2）置入拉力螺釘前階梯鉆鉆孔即會(huì)帶走大量股骨頭頸骨質(zhì)，導(dǎo)致股骨頭空虛；又破壞股骨頭頸內(nèi)血運(yùn)造成股骨頭壞死、塌陷等風(fēng)險(xiǎn)；（3）近端雙釘結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，入釘點(diǎn)需要更準(zhǔn)確地選擇；（4）國(guó)外學(xué)者研究表明Intertan雖然能夠達(dá)到軸向加壓，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，比率為4%左右，略小于PFN的4.7%[22]。葉楷鋒等[13]報(bào)道Intertan髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證為各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨隆間骨折合并骨質(zhì)疏松的患者。郝連升等[23]報(bào)道Intertan生物力學(xué)性能優(yōu)越，是一種治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

5 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展及生活水平的提高，我國(guó)人口老齡化加劇，老年髖部骨折發(fā)生率逐年增多，使得內(nèi)固定器械的研發(fā)不斷深入。目前髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)理念，手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需暴露骨折端，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，有利于骨折的愈合。在生物力學(xué)方面，由于髓內(nèi)釘為股骨中心性固定，降低了螺釘?shù)牧Ρ?，因此?duì)不穩(wěn)定型骨折具有更好的固定強(qiáng)度。此外，髓內(nèi)釘還適用于反轉(zhuǎn)子間骨折，因?yàn)樗鑳?nèi)固定可以防止骨干發(fā)生明顯的中央移位，從而降低了對(duì)內(nèi)植入物的折彎應(yīng)力。盡管目前髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍有逐漸增加的趨勢(shì)，但各有利弊，在臨床應(yīng)用當(dāng)中，面對(duì)各種類型的骨折選擇哪種手術(shù)方法療效最佳，目前仍存有爭(zhēng)議[24-25]。這就需要臨床醫(yī)生逐步完善自我，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，充分了解每種髓內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)及其適應(yīng)證，并根據(jù)患者年齡及骨折類型決定治療方式，在積極手術(shù)治療的同時(shí)降低并發(fā)癥、死亡率。