龔艷君 霍勇

作者單位：100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

中國(guó)大陸地區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）無(wú)論在數(shù)量還是質(zhì)量上都在穩(wěn)定發(fā)展且不斷提升。2019年4月27日，第22屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇公布了2018年中國(guó)大陸地區(qū)PCI的總例數(shù)為915 256例，較2017年增加了21.5%。PCI對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征尤其急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床獲益是非常確定的，但對(duì)于我國(guó)PCI占比50%以上的穩(wěn)定性冠心病患者的臨床獲益在學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。

一、造影指導(dǎo)的PCI與藥物治療相比獲益不明確

從2007年發(fā)表的COURAGE研究［1］到2019年底公布的ISCHEMIA研究［2］均提示，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者常規(guī)介入治療與藥物治療相比并不減少死亡和非致死性心肌梗死。ISCHEMIA研究入選的是年齡≥21歲的穩(wěn)定性冠心病患者，均進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)提示存在中重度心肌缺血。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；（2）左主干狹窄≥50%；（3）基線時(shí)不可耐受的心絞痛；（4）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭；（5）過(guò)去一年曾行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。患者隨機(jī)分入介入策略組與藥物策略組。介入策略組在藥物治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，如病變適合血運(yùn)重建就進(jìn)行介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。而藥物策略組，只有在藥物治療失敗時(shí)才考慮冠狀動(dòng)脈造影檢查及后續(xù)的血運(yùn)重建。該研究共計(jì)納入5179例患者（平均年齡64歲），介入策略組2588例，藥物策略組2591例。中位隨訪時(shí)間為3.3年。主要研究終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死、心搏驟停復(fù)蘇以及因不穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率介入策略組為13.3%，而藥物策略組為15.5%（P=0.34）。全因死亡發(fā)生率介入策略組為6.4%，而藥物策略組為6.5%（P=0.67）。ISCHEMIA研究提示對(duì)于穩(wěn)定性中重度缺血患者，常規(guī)介入治療與最優(yōu)化藥物治療相比，并不能降低主要不良心臟事件發(fā)生率。但介入治療降低了自發(fā)性心肌梗死的發(fā)生率（HR0.67，P＜0.01），而且明顯減少了心絞痛癥狀以及改善了生活質(zhì)量，而藥物策略組4年內(nèi)有23%因治療失敗進(jìn)行了介入診療。這兩項(xiàng)研究均提示最優(yōu)化的藥物治療及生活方式改善是穩(wěn)定性冠心病患者治療的基石，只有部分患者能真正地從介入治療中獲益。

二、冠狀動(dòng)脈功能學(xué)指導(dǎo)的PCI優(yōu)于造影指導(dǎo)的PCI及單純藥物治療

COURAGE研究［1］及ISCHEMIA研究［2］中介入治療組均是基于造影結(jié)果進(jìn)行的決策。20世紀(jì)50年代后期開(kāi)始，冠狀動(dòng)脈造影就一直作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此后也被作為介入治療決策的主要手段。然而，20世紀(jì)90年代始，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fraction flow reserve， FFR）的問(wèn)世使基于冠狀動(dòng)脈造影的PCI治療策略受到了挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。FAME研究［3］證明了對(duì)于多支血管病變的穩(wěn)定性冠心病患者FFR指導(dǎo)的PCI策略?xún)?yōu)于造影指導(dǎo)的PCI策略，在減少支架使用數(shù)量的基礎(chǔ)上，降低了死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。FAME 2研究［4］對(duì)入選的穩(wěn)定性心絞痛患者均進(jìn)行FFR檢測(cè)，所有血管FFR＞0.8的患者進(jìn)入注冊(cè)組，進(jìn)行藥物治療；而只要有一支血管FFR≤0.8的患者均進(jìn)行隨機(jī)分組，一組進(jìn)入FFR指導(dǎo)的PCI組，另一組進(jìn)入藥物治療組。結(jié)果顯示，注冊(cè)組患者主要不良心血管事件發(fā)生率很低，而FFR指導(dǎo)的PCI組與藥物治療組相比，死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率明顯降低。這項(xiàng)研究提示，F(xiàn)FR≤0.8的病變介入治療是獲益的，但FFR＞0.8病變不需要行介入治療也是安全的。以上研究結(jié)果使得FFR指導(dǎo)的PCI在穩(wěn)定性冠心病指南中得到推薦。由于FFR檢測(cè)過(guò)程中需要使用腺苷等藥物誘發(fā)最大充血狀態(tài)，由于藥物的不良作用、操作步驟的增加及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)限制了部分患者FFR的應(yīng)用。一些非藥物依賴(lài)性冠狀動(dòng)脈功能學(xué)指標(biāo)被逐漸開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證，如瞬時(shí)無(wú)波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）被證實(shí)與FFR有很好的相關(guān)性，且與FFR一樣能很好地指導(dǎo)PCI［5-6］。

三、基于造影的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（coronary angiographyderived fractional flow reserve，CAFFR）將開(kāi)啟穩(wěn)定性冠心病功能學(xué)評(píng)估新時(shí)代

FFR和iFR雖然已得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可，但在我國(guó)的使用率低于3%，主要原因是壓力導(dǎo)絲價(jià)格昂貴以及需要冠狀動(dòng)脈內(nèi)操作可能產(chǎn)生一些冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥。為了克服這些缺點(diǎn)，學(xué)者們逐漸開(kāi)發(fā)了非壓力導(dǎo)絲依賴(lài)的CAFFR。CAFFR是通過(guò)造影的三維重建以及計(jì)算流體力學(xué)方法得出。國(guó)內(nèi)外不同團(tuán)隊(duì)通過(guò)技術(shù)的不斷改進(jìn)和優(yōu)化，設(shè)計(jì)出不同的的CAFFR分析系統(tǒng)。目前最新一代的分析系統(tǒng)基本都實(shí)現(xiàn)了在線快速測(cè)量，一般在幾分鐘內(nèi)就可以完成1例患者的測(cè)量，無(wú)需藥物誘導(dǎo)充血狀態(tài)?，F(xiàn)在主流的分析系統(tǒng)主要由國(guó)內(nèi)外三個(gè)團(tuán)隊(duì)研發(fā)，分別是以色列研發(fā)的FFRangio分析系統(tǒng)［7］、國(guó)內(nèi)涂圣賢博士與博動(dòng)醫(yī)學(xué)影像科技（上海）有限公司聯(lián)合研發(fā)的QFR分析系統(tǒng)［8］以及北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)與蘇州潤(rùn)邁德醫(yī)療科技有限公司聯(lián)合研發(fā)的Flash Angio caFFR分析系統(tǒng)。應(yīng)用QFR分析系統(tǒng)進(jìn)行的FAVOR系列研究［9］證實(shí)了QFR診斷心肌缺血與FFR有很好的一致性，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)92.7%。應(yīng)用Flash Angio caFFR分析系統(tǒng)組織的多中心臨床研究，結(jié)果證實(shí)以FFR為對(duì)照，該分析系統(tǒng)診斷心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)到95.7%［10］。由于CAFFR操作簡(jiǎn)單，如能在臨床規(guī)范推廣，可以明顯減少穩(wěn)定性冠心病患者行介入治療的例數(shù)，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。相信在不久的將來(lái)，CAFFR必將很大程度取代FFR，開(kāi)啟穩(wěn)定性冠心病功能學(xué)評(píng)估新時(shí)代。

常規(guī)PCI對(duì)比優(yōu)化藥物治療并不能降低穩(wěn)定性冠心病患者的死亡率，所以對(duì)于這類(lèi)患者是否進(jìn)行PCI需要非常謹(jǐn)慎，權(quán)衡多方面因素，讓患者有充分的知情權(quán)和選擇權(quán)。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病變功能學(xué)評(píng)估的重視，認(rèn)真了解不同功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的優(yōu)缺點(diǎn)，為患者推薦個(gè)體化的評(píng)估和治療策略。