曾川銳 余家鳳 劉映峰 繆緋

目前，全球冠心病患病率處于持續(xù)上升階段，占成人心血管病死亡原因的首位。據(jù)推算，中國(guó)現(xiàn)有冠心病患者1100萬(wàn)，2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)為753 142例，較2016 年增長(zhǎng)13%［1］。自1977年實(shí)施全球第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）以來(lái)，冠心病的介入治療取得了許多重大進(jìn)展。裸金屬支架（bare-mental stent，BMS）的出現(xiàn)降低了PTCA后血管彈性回縮和急性閉塞的發(fā)生率［2］。隨后藥物洗脫支架（drugeluting stent，DES）的出現(xiàn)顯著降低了支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生率，但仍存在支架內(nèi)血栓形成和較長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。這些問(wèn)題促進(jìn)了藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）的研究進(jìn)展，并使其在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。目前DCB主要應(yīng)用于ISR的優(yōu)化治療，而其在許多常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變中的作用尚未得到充分驗(yàn)證。本文將回顧DCB的理念和研究歷程、作用原理、主要適應(yīng)證及現(xiàn)有的臨床證據(jù)，概述DCB應(yīng)用于原發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變的研究進(jìn)展。

1 DCB 的理念和研究歷程

1. 1 DCB的理念發(fā)展

通過(guò)導(dǎo)管將生物活性化合物直接輸送到靶血管壁中以預(yù)防再狹窄的理念已存在30余年［4-5］。早期研究者采用直接經(jīng)球囊導(dǎo)管局部注入藥物（以水溶劑、微粒載體等形式）的方式［6-7］。盡管?chē)L試了多種藥物輸送方法以提高藥物的輸送效率，但相關(guān)研究表明，由于血流沖刷和不同位點(diǎn)血管壁組織特異性攝取差異性的影響，藥物在靶血管壁輸送的穩(wěn)定性和效率不佳［8］。隨著PCI的快速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在許多場(chǎng)景中DES的治療效果并不理想，同時(shí)紫杉醇和西羅莫司（雷帕霉素）等抗增殖藥物預(yù)防血管再狹窄的臨床安全性和有效性進(jìn)一步得到驗(yàn)證［9-10］，使利用球囊作為藥物輸送系統(tǒng)的觀念重新進(jìn)入人們的視野。

1. 2 親水間隔物的使用

Scheller等［11］將紫杉醇與對(duì)比劑碘普羅胺混合后注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，結(jié)果表明紫杉醇與對(duì)比劑碘普羅胺混合相較單純應(yīng)用紫杉醇能更有效地抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，血管新生內(nèi)膜面積和再狹窄程度隨注射藥物劑量的增加而降低，從而顯著降低ISR發(fā)生率。該團(tuán)隊(duì)隨后使用紫杉醇涂覆DCB對(duì)置入BMS的豬冠狀動(dòng)脈進(jìn)行PTCA，與普通球囊相比，紫杉醇涂覆DCB顯著降低了支架置入處血管內(nèi)膜的增生，標(biāo)志著DCB雛形的誕生［12］。Radke等［13］比較了4種不同賦形劑涂覆DCB治療豬冠狀動(dòng)脈，組織學(xué)、形態(tài)學(xué)觀察到經(jīng)碘普羅胺組和丁酰檸檬酸三正己酯組治療后的冠狀動(dòng)脈血管壁表現(xiàn)出延遲愈合，提示碘普羅胺或丁酰檸檬酸三正己酯作為輔料有助于紫杉醇向血管壁的轉(zhuǎn)移。目前將對(duì)比劑輸送至靶向區(qū)域最有效的方式是將其與賦形劑偶聯(lián)，親水間隔物（賦形劑）如碘普羅胺能夠在親脂性藥物和血管壁之間產(chǎn)生高接觸分子表面積，保持生物惰性的同時(shí)增強(qiáng)抗增殖藥物的生物利用度。賦形劑的使用和藥物涂覆技術(shù)的進(jìn)步為DCB的可行性和有效性奠定了基礎(chǔ)，促進(jìn)了DCB從理念發(fā)展到臨床的實(shí)際應(yīng)用。

2 DCB 的特點(diǎn)、作用機(jī)制和安全性

2. 1 DCB的特點(diǎn)

DCB是一種表面涂布有抗增殖藥物的半順應(yīng)性球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張與血管壁接觸時(shí)，抗增殖藥物在原位釋放并進(jìn)入血管壁內(nèi)達(dá)到有效濃度［12］。DCB具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）DCB不依賴多聚物基質(zhì)以實(shí)現(xiàn)抗增殖藥物的緩慢釋放，可以減少靶血管的炎性反應(yīng)及加速動(dòng)脈內(nèi)皮愈合進(jìn)程，縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間；（2）DCB與血管壁的廣泛接觸使藥物釋放和轉(zhuǎn)移更加均勻；（3）DCB的易操作性和良好通過(guò)性在冠狀動(dòng)脈分叉病變、小血管病變、開(kāi)口病變等單純使用DES治療效果不理想的場(chǎng)景中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［14］；（4）DCB的球囊特性有利于避免嵴的移位，保留血管原始解剖結(jié)構(gòu)，降低再狹窄發(fā)生率［15］。有研究表明，由于沒(méi)有金屬材料對(duì)血管壁的限制，冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變?cè)谑褂肈CB后靶血管管腔有擴(kuò)大的趨勢(shì)，可在晚期達(dá)到約10%的直徑增加［16］。

2. 2 DCB的作用機(jī)制

由于紫杉醇良好的親脂性和在組織內(nèi)特殊的代謝曲線，目前全球已經(jīng)上市的DCB有十余種，大部分采用紫杉醇作為抗增殖藥物（絕大多數(shù)涂布的紫杉醇劑量為3 μg/mm2）［17］。紫杉醇的疏水性使其能夠聚集在動(dòng)脈內(nèi)膜層，并通過(guò)與微管蛋白的β亞基結(jié)合而發(fā)揮其強(qiáng)大的抗增殖作用，致使微管功能停滯，從而阻止細(xì)胞的有絲分裂［18］。紫杉醇通過(guò)多個(gè)途徑抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生：（1）抑制平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖；（2）抑制平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞向動(dòng)脈內(nèi)膜遷移；（3）抑制細(xì)胞外基質(zhì)的分泌［18］。此外，作為疏水化合物，紫杉醇的蛋白結(jié)合特性可以延長(zhǎng)它在組織中的作用時(shí)間，有助于紫杉醇發(fā)揮持續(xù)穩(wěn)定的抗增殖作用［19］。多項(xiàng)研究表明，短時(shí)間接觸紫杉醇后，人體平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞骨架會(huì)發(fā)生持續(xù)的結(jié)構(gòu)改變，在至少14 d的時(shí)間內(nèi)阻止它們的增殖和遷移，而不出現(xiàn)反彈效應(yīng)或細(xì)胞毒性效應(yīng)［11，20-21］。

2. 3 DCB的安全性

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，紫杉醇涂覆的DCB在冠狀動(dòng)脈中維持不擴(kuò)張狀態(tài)并停留5 min后撤出，有效成分丟失率為6%［12］。Posa等［22］使用DIOR第一代DCB進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在球囊擴(kuò)張后10 min、20 min、30 min、1 h、2 h、12 h、24 h、48 h后外周血均無(wú)法檢測(cè)到紫杉醇，這表明DCB擴(kuò)張后藥物損失極小，紫杉醇在外周血的含量較低。在Gray等［14］的臨床試驗(yàn)中，14例患者接受外周血管DCB治療，術(shù)后進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，所有患者未出現(xiàn)異常的癥狀體征和心電圖改變，并且DCB治療后紫杉醇即刻平均血藥濃度比化療期間維持的平均治療濃度約低一個(gè)數(shù)量級(jí)；持續(xù)血藥濃度監(jiān)測(cè)顯示紫杉醇的血藥濃度迅速下降，在2 h內(nèi)超過(guò)一半的樣本低于檢測(cè)下限。研究人員認(rèn)為該試驗(yàn)結(jié)果證明了局部應(yīng)用DCB對(duì)全身系統(tǒng)的安全性。 DEBUT試驗(yàn)［23］對(duì)高齡、口服抗凝藥物、腎功能不全等高危出血風(fēng)險(xiǎn)且病變?cè)l(fā)于大血管（參考直徑2.5～4.0 mm）的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用DCB的患者9個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率相對(duì)BMS更低，不增加靶血管血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，表明DCB運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈原位大血管病變的安全性。

3 DCB 應(yīng)用現(xiàn)狀

目前DCB的臨床應(yīng)用主要集中在ISR的介入治療。全球首例關(guān)于DCB的臨床研究（PACCOCATH-ISR）由Scheller等［24］在2006年發(fā)表，該研究入選了52例ISR患者，分別予以普通球囊（plain old balloon angioplasty，POBA）和紫杉醇DCB進(jìn)行治療，6個(gè)月后隨訪DCB組的晚期管腔丟失（late-lumen loss，LLL）、ISR發(fā)生率、MACE發(fā)生率均顯著低于POBA組。后續(xù)5年長(zhǎng)期隨訪對(duì)PACCOCATH ISR Ⅰ和PACCOCATH ISR Ⅱ研究納入的共108例患者進(jìn)行匯總分析，DCB組MACE發(fā)生率顯著低于POBA組（27.8%比59.3%，P=0.009），其主要原因是靶血管血運(yùn)重建率（target lesion revascularizition，TLR）顯著降低（9.3%比38.9%，P=0.004）［25］。PECAD Ⅱ研究［26］納入了131例患者，首次頭對(duì)頭對(duì)比SeQuent Please DCB和TAXUS Libertè DES在BMS ISR患者中的治療效果，6個(gè)月 LLL［（0.17±0.42）mm比（0.38±0.61）mm，P=0.03］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ISR發(fā)生率（7%比20%，P=0.06）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 12個(gè)月隨訪中DCB組MACE發(fā)生率低于DES組（9%比22%，P=0.08）但差異不顯著。上述優(yōu)勢(shì)在3年臨床隨訪期間持續(xù)存在，表明DCB治療ISR有良好的穩(wěn)定性和安全性［27］。ISAR-DESIRE 3研究［28］對(duì)比了DCB、DES和POBA治療西羅莫司DES ISR患者后6～8個(gè)月的治療效果，DCB在主要終點(diǎn)（目標(biāo)血管直徑狹窄百分比）不劣于再次置入DES（P=0.007）；兩者均優(yōu)于單純使用POBA治療。針對(duì)中國(guó)人群的PEPCAD China ISR研究［29］也表明DCB與DES治療ISR的臨床結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于DCB治療ISR的臨床研究證據(jù)充分，《2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》［30］推薦使用DCB治療ISR（包括BMS ISR和DES ISR），證據(jù)水平為Ⅰa級(jí)。盡管DCB在ISR的治療效果已經(jīng)獲得公認(rèn)，其在原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變?nèi)绻跔顒?dòng)脈小血管病變、分叉病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO）病變中的治療效果還未被充分證明。

4 DCB 在冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變中的應(yīng)用情況

4. 1 小血管病變

冠狀動(dòng)脈小血管病變占PCI總數(shù)的30%～50%，在小血管病變中置入支架后的ISR發(fā)生率很高，因此小血管病變是ISR的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子［31］。目前，大部分研究將小血管病變定義為參考直徑＜2.8 mm（或＜2.75 mm）的冠狀動(dòng)脈病變。

PICCOLETO研究［32］將臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛的小血管病變（參考直徑＜2.75 mm）患者隨機(jī)分組，并予以DIOR DCB（28例）和TAXUS DES（29例）治療，主要終點(diǎn)為6個(gè)月后復(fù)查造影的血管直徑狹窄百分比，次要終點(diǎn)為血管再狹窄率和9個(gè)月隨訪MACE發(fā)生率（包括心原性死亡、Q波型心肌梗死和TLR）。DCB組6個(gè)月血管直徑狹窄百分率高于DES組（43.6% 比24.3%，P=0.029），未達(dá)到主要終點(diǎn)；同時(shí)DCB組的血管再狹窄率也高于DES組（32.1%比10.3%，P=0.043），DCB組與DES組MACE相當(dāng)（35.7%比13.8%，P=0.054），在該研究中DCB表現(xiàn)出明顯劣勢(shì)。

BELLO研究［33］納入了108例小血管病變患者（參考直徑＜2.8 mm）隨機(jī)予以In.Pact Falcon DCB（必要時(shí)補(bǔ)救性置入BMS）和TAXUS DES，6個(gè)月后DCB組LLL明顯低于DES組［（0.08±0.38）mm 比（0.29±0.44）mm，非劣效性P＜0.001，優(yōu)效性P=0.001］。3年隨訪結(jié)果表明DCB組MACE發(fā)生率顯著低于DES組（14.4%比30.4%，P=0.015），提示DCB組在主要終點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)可能有助于患者的長(zhǎng)期臨床獲益［34］。在BELLO研究中96.8%患者在接受DCB治療之前進(jìn)行了病變預(yù)擴(kuò)張，而在PICCOLETO研究中該比例只有25%，這可能是兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論迥異的原因之一。BASKET-SMALL 2研究［35］是針對(duì)小血管病變的一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)非劣效性研究，在原發(fā)小血管病變中對(duì)比DCB和第二代DES，12個(gè)月時(shí)MACE發(fā)生率分別為7.5%和7.3%（HR 0.97，95%CI 0.58～1.64，P=0.9180），由于MACE發(fā)生率絕對(duì)差異的95%CI低于預(yù)定義的界限（-3.83%～3.93%，P=0.0217），DCB不劣于DES，兩者的事件發(fā)生率相似。RESTORE SVD China研究［36］對(duì)比DCB和佐他莫司DES治療小血管病變后臨床終點(diǎn)的差異，主要終點(diǎn)為9個(gè)月時(shí)節(jié)段內(nèi)直徑狹窄百分率，結(jié)果提示兩組DCB在主要終點(diǎn)不劣于DES組，在安全性終點(diǎn)（心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建及血栓形成等指標(biāo)）無(wú)明顯差異。該研究還提示DCB在極小血管病變中（參考直徑：2.00～2.25 mm）也有良好的有效性和安全性。

在大部分情況下單純應(yīng)用DCB治療冠狀動(dòng)脈小血管病變是安全有效的，在短期的血管造影結(jié)果可以與DES相媲美，且使用DCB可能有助于患者的長(zhǎng)期臨床獲益。但需要注意的是，病變的充分預(yù)擴(kuò)張是DCB良好療效的前提；DCB處理血管病變后若需要補(bǔ)救性置入支架往往會(huì)帶來(lái)較差預(yù)后，在這種情況下需要注意避免地理缺失的發(fā)生［37］。

4. 2 分叉病變

分叉病變治療在PCI中較為常見(jiàn)，再狹窄率和并發(fā)癥發(fā)生率高，治療成功率低，治療的主要難點(diǎn)在于如何預(yù)防分支血管（side branch，SB）的急性閉塞和再狹窄［38］。目前必要時(shí)支架術(shù)（provisional stenting）是分叉病變的首選術(shù)式，然而無(wú)論單支架術(shù)和雙支架術(shù)，對(duì)SB的遠(yuǎn)期效果均不理想［39］。

DEBIUT研究［40］納入117例分叉病變患者并隨機(jī)分為三組：A組分別以DCB處理主支（main branch，MB）和SB并在MB中置入BMS；B組在MB置入BMS并常規(guī)以POBA擴(kuò)張SB；C組在MB中置入紫杉醇DES并常規(guī)以POBA擴(kuò)張SB。在主要終點(diǎn)指標(biāo)（6個(gè)月MB近遠(yuǎn)端和SB LLL）上，使用DCB預(yù)處理病變（A組）與傳統(tǒng)BMS治療組（B組）相比并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，且劣于DES治療組（C組）。BABILON研究［41］比較了下面兩種治療方式：DCB預(yù)處理MB和SB后于MB置入BMS；直接于MB中置入依維莫司DES（兩組均采用必要時(shí)支架術(shù)）。與DEBIUT研究相似，DCB預(yù)處理組出現(xiàn)了更高的MB LLL和MACE發(fā)生率，而兩種手術(shù)策略在邊支的LLL上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BIOLUX-I研究［42］采取了優(yōu)化的手術(shù)方式：預(yù)擴(kuò)張MB后，采用Pantera Lux?DCB處理邊支，然后在MB中置入Xience Prime/Xience V DES，最后行對(duì)吻擴(kuò)張。結(jié)果顯示9個(gè)月SB LLL為（0.10±0.43）mm，MB LLL為（0.28±0.59）mm，無(wú)SB再狹窄發(fā)生，認(rèn)為這種手術(shù)策略治療分叉病變是安全有效的。DEBSIDE研究［43］首先對(duì)MB和SB進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，在MB置入DES，對(duì)吻擴(kuò)張后用Danubio?DCB處理SB病變。該研究排除了Medina分型為（0，0，1）的病變，納入患者中64%（32/50）為Medina分型中的“真分叉病變”（Medina 1，1，1， 1，0，1或0，1，1）。6個(gè)月SB LLL為（-0.04±0.34）mm，MB LLL為（0.54±0.60） mm；支架術(shù)后MB狹窄百分率為（26±11）%，SB直徑狹窄百分率為（23.9±11.3）%。研究結(jié)果證實(shí)DES聯(lián)合DCB治療分叉病變可以顯著降低SB的LLL和再狹窄率。

使用DCB預(yù)處理分叉病變MB和SB后置入BMS相較于必要時(shí)支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但DES與DCB聯(lián)合處理分叉病變的優(yōu)化術(shù)式可能可以有效降低SB再狹窄發(fā)生率。這種改良的手術(shù)策略保留了必要時(shí)支架術(shù)的簡(jiǎn)單性，同時(shí)也利用了DCB的抗增殖作用以預(yù)防SB再狹窄。由于目前缺乏有說(shuō)服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，DCB在分叉病變中的治療效果仍有待進(jìn)一步證實(shí)。結(jié)合以上研究結(jié)果，預(yù)擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張可能是DCB在分叉病變中發(fā)揮作用的必要流程，因?yàn)槠溆欣谧仙即枷騼?nèi)膜轉(zhuǎn)移，減少藥物丟失。

4. 3 CTO病變

CTO病變是冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域的一個(gè)重要難點(diǎn)。對(duì)于CTO病變，盡管DES已被證實(shí)優(yōu)于BMS，但是DES的長(zhǎng)期療效和安全性仍有一定的限制性［44］。在PEPCAD-CTO研究［45］中，48例CTO病變患者在成功開(kāi)通閉塞段并預(yù)擴(kuò)張之后，病變部位置入BMS，最后使用DCB處理病變部位，并根據(jù)支架長(zhǎng)度、參考直徑和是否有糖尿病與置入TAXUS DES的48例CTO病變患者進(jìn)行匹配。結(jié)果顯示兩組患者6個(gè)月支架內(nèi)LLL和MACE發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，盡管只有6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間，BMS＋DCB組在1年之內(nèi)并無(wú)支架內(nèi)血栓形成發(fā)生。Onishi等［46］用正向策略通過(guò)小血管CTO病變（參考直徑＜2.5 mm）閉塞段后使用DCB處理病變，LLL為（-0.13±0.61）mm，再狹窄率為17%，與非CTO病變、非分叉病變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純DCB可能可以成為CTO病變的選擇，但該研究CTO病變均采用正向技術(shù)，絕大多數(shù)患者直接使用導(dǎo)絲穿過(guò)真腔，與現(xiàn)實(shí)中導(dǎo)絲較高內(nèi)膜下走行比例不甚符合，所以該研究是否對(duì)臨床有參考價(jià)值仍有待商榷。

目前有關(guān)DCB在CTO病變中應(yīng)用的臨床研究并不多，CTO病變的治療仍以置入DES作為首選治療方案；考慮到許多CTO病變患者同時(shí)伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)，BMS＋DCB的策略可能是一種可行的備選方案。由于缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，可能尚不能推薦單獨(dú)使用DCB治療CTO病變。

4. 4 DCB的影像學(xué)和功能學(xué)指導(dǎo)

隨著腔內(nèi)影像學(xué)的研究進(jìn)展，影像學(xué)指導(dǎo)DCB的優(yōu)化使用也逐漸成為共識(shí)。Tada等［47］應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）對(duì)ISR的新生內(nèi)膜組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，包括再狹窄組織結(jié)構(gòu)評(píng)估和后向散射評(píng)估，對(duì)比DCB和POBA對(duì)不同分型ISR的治療效果，結(jié)果提示DCB治療均質(zhì)性和高反射形病變的預(yù)后明顯優(yōu)于POBA，而在其他病變類(lèi)型中兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等［48］研究發(fā)現(xiàn)，DCB對(duì)均質(zhì)型新生內(nèi)膜ISR病變的療效顯著優(yōu)于異質(zhì)型新生內(nèi)膜，MACE發(fā)生率顯著降低（19.6%比43.7%，P=0.018），提示基于OCT的新生內(nèi)膜分型可能有助于指導(dǎo)DES ISR的治療策略。Kawashima等［49］認(rèn)為OCT探測(cè)到的薄-高信號(hào)（thinhigh signals，THS）代表DCB治療后再狹窄組織的紫杉醇覆蓋率，THS和THS%在復(fù)查造影時(shí)未發(fā)生再狹窄的病變中明顯升高，提示OCT可以通過(guò)評(píng)估藥物覆蓋率來(lái)判斷DCB的治療效果。Chung等［50］通過(guò)測(cè)量原發(fā)病變POBA后血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）來(lái)決定后續(xù)的DCB或DES治療，結(jié)果顯示在FFR大于0.75（包括POBA后殘余狹窄大于30%）的患者中，DCB和DES的療效相當(dāng)，提示FFR對(duì)DCB的應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義。

5 總結(jié)與展望

DCB使PCI的手段更加多樣化，尤其體現(xiàn)在ISR、分叉病變、小血管病變等單純應(yīng)用DES效果相對(duì)不佳的復(fù)雜病變中。目前DCB在ISR方面的證據(jù)最為充分，是ISR的一線治療方案。在小血管病變、分叉病變和CTO病變中，DCB表現(xiàn)出了潛在的安全性與有效性，但仍需要樣本量更大、更充分的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。在這些原發(fā)病變中，使用DCB需要根據(jù)患者特異性謹(jǐn)慎權(quán)衡。此外，由于不同品牌的DCB采用了不同的涂覆技術(shù)，其治療效果不具有等效性。這提示在未來(lái)的研究中要注意不同DCB的涂覆技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響。DCB體現(xiàn)了PCI“介入無(wú)置入”的新觀念，避免金屬支架置入可能減輕血管的炎癥反應(yīng)，較短的雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間也有利于降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，DCB的適應(yīng)證和療效會(huì)得到更充分的證明，DCB在冠心病PCI中將發(fā)揮更重要的作用。