■張啟陽(yáng)

（中央民族大學(xué)法學(xué)院，北京 100089）

醫(yī)療行為本身就內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療過(guò)失造成醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果更大的不確定性，從而導(dǎo)致患者的身體甚至是生命面臨更大的挑戰(zhàn)。然而，鑒于醫(yī)療過(guò)失自身判斷的專業(yè)性、復(fù)雜性以及醫(yī)務(wù)人員在救治病患時(shí)主觀被推定為善意等諸多因素，與處罰一名由于違反交通規(guī)則而需要接受懲罰的肇事司機(jī)相比較，在處理一名因醫(yī)療過(guò)失而需接受懲罰的醫(yī)務(wù)人員時(shí)，難免會(huì)直面更大的考驗(yàn)和壓力，緣于此，醫(yī)療事故罪的適用往往會(huì)陷入困境。醫(yī)療事故罪的主觀罪過(guò)表現(xiàn)為過(guò)失，對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判定，不僅關(guān)系到其刑事責(zé)任的有無(wú)，更進(jìn)一步還將牽涉到其需承擔(dān)何種刑事責(zé)任以及此種刑事責(zé)任的大小。然而一方面，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療事故罪注意能力的判定標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一定論；另一方面，在具體認(rèn)定過(guò)程中出現(xiàn)了不少問(wèn)題，實(shí)踐中法院的裁判往往很難令人信服。

一、醫(yī)療事故罪注意能力介說(shuō)

心理學(xué)上認(rèn)為，注意能力是指人的心理活動(dòng)指向和集中于某種事物的能力。在刑法上，由于過(guò)失類型的不同，注意能力的內(nèi)涵會(huì)有所差異。通常認(rèn)為，在因疏忽大意而造成的過(guò)失中，注意能力一般意指對(duì)結(jié)果的預(yù)見能力；而在因過(guò)于自信造成的過(guò)失當(dāng)中，注意能力則一般被認(rèn)為是對(duì)結(jié)果的避免能力。也有學(xué)者認(rèn)為，注意能力包含結(jié)果預(yù)見能力和結(jié)果避免能力兩個(gè)向度。結(jié)果預(yù)見能力作為一種心理事實(shí)方面的能力，是要求醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)需保持高度的謹(jǐn)慎和細(xì)心，體現(xiàn)為對(duì)危害結(jié)果發(fā)生的預(yù)見能力；結(jié)果避免能力則對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，指的是醫(yī)務(wù)人員在能夠預(yù)見的前提下，其應(yīng)當(dāng)具備的采取合理措施以遏制結(jié)果發(fā)生的能力。上述能力相互配合，方能使履行醫(yī)療注意義務(wù)有現(xiàn)實(shí)的可能性[1]。根據(jù)此種觀點(diǎn)，可作進(jìn)一步歸類，即將結(jié)果預(yù)見能力歸屬于行為人的主觀方面，而將結(jié)果避免能力歸屬于行為人的客觀方面。雖然上述兩種觀點(diǎn)對(duì)注意能力的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)有所不同，但實(shí)際上此種區(qū)別只是由于雙方所處角度不同而致，并無(wú)本質(zhì)差異，且都主張注意能力是認(rèn)識(shí)能力與避免能力的統(tǒng)一。就醫(yī)療過(guò)失犯罪而言，有注意能力為醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)刑事責(zé)任的前提條件之一。

二、醫(yī)務(wù)人員注意能力判斷標(biāo)準(zhǔn)述評(píng)

（一）當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員注意能力判斷標(biāo)準(zhǔn)的三種主流觀點(diǎn)

在注意能力中，首要的且最為關(guān)鍵的問(wèn)題是其判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。在學(xué)術(shù)界，圍繞其判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，形成了諸多看法，大體可歸納為以下三類，即主觀說(shuō)、客觀說(shuō)和折衷說(shuō)。

1.主觀說(shuō)。堅(jiān)持以“以行為人本人的主觀方面為限來(lái)確定其是否具備注意能力”[2]。主觀說(shuō)的關(guān)注點(diǎn)在于每個(gè)醫(yī)生事實(shí)上所具備的注意能力，所以又被稱作行為人標(biāo)準(zhǔn)。通俗來(lái)講，主觀說(shuō)主張行為人的注意能力與對(duì)其注意義務(wù)的要求應(yīng)呈正相關(guān)性。概而論之，要求在當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境和條件下,參考行為人本人的年齡、智力、健康、知識(shí)水平、工作經(jīng)歷、業(yè)務(wù)水準(zhǔn)以及所負(fù)擔(dān)的職責(zé)等諸多因素,作為其是否具備注意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.客觀說(shuō)。通常也被稱作“平均人標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，此說(shuō)認(rèn)為，以一般人的注意能力為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷行為人是否具備注意能力較為妥當(dāng)。具體而言，“倘若一般人在當(dāng)時(shí)的情境下能夠預(yù)見到其行為會(huì)造成何種后果，那么行為人也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)啬茴A(yù)見。倘若一般人在當(dāng)時(shí)的情境下無(wú)法預(yù)見，則可以判定行為人不具備注意能力”[4]。

3.折衷說(shuō)。也就是所謂的主客觀統(tǒng)一說(shuō)。由于對(duì)究竟由誰(shuí)占主導(dǎo)認(rèn)識(shí)不一，此說(shuō)在其內(nèi)部又分化出兩種觀點(diǎn)，第一種觀點(diǎn)主張應(yīng)當(dāng)以客觀說(shuō)為基礎(chǔ)，以從事該危險(xiǎn)事務(wù)的一般人為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合行為人的具體情況，來(lái)評(píng)價(jià)行為人對(duì)結(jié)果的發(fā)生是否具有預(yù)見可能性[5]。也就是主張以客觀標(biāo)準(zhǔn)為主同時(shí)兼顧主觀標(biāo)準(zhǔn)；第二種觀點(diǎn)主張應(yīng)當(dāng)以主觀說(shuō)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)原則上可以采取主觀說(shuō)，但是又不能完全忽略客觀標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在司法實(shí)踐中適當(dāng)體現(xiàn)客觀標(biāo)準(zhǔn)[6]。

（二）三種主流觀點(diǎn)簡(jiǎn)要評(píng)析

主觀說(shuō)立足于道義責(zé)任論，從心理強(qiáng)制說(shuō)的角度出發(fā)，能夠?qū)^(guò)失行為進(jìn)行非難的依據(jù)就在于行為人不注意的心理事實(shí)。行為只有作為意志的過(guò)錯(cuò)才能歸責(zé)于我[7]。相對(duì)來(lái)說(shuō)，主觀說(shuō)在三者之中最能體現(xiàn)責(zé)任主義的要求，其與舊過(guò)失論也是一脈相承的。但是主觀說(shuō)的缺陷也是很明顯的，只考慮行為人的主觀范疇，過(guò)于重視法益侵害的結(jié)果，亦即結(jié)果無(wú)價(jià)值，而與構(gòu)成過(guò)失犯罪所要求的構(gòu)成要件符合性和違法性割裂開來(lái)。

客觀說(shuō)的根基是社會(huì)責(zé)任論，一方面強(qiáng)調(diào)具體的預(yù)見可能性，另一方面也強(qiáng)調(diào)行為違反了基準(zhǔn)行為亦即結(jié)果避免義務(wù)，也就是行為無(wú)價(jià)值，基準(zhǔn)行為的判斷正是以社會(huì)中的一般人為準(zhǔn)?？陀^說(shuō)缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員主觀方面的考量，尤其是對(duì)那些注意能力低于社會(huì)一般人的醫(yī)務(wù)人員而言，未免顯得過(guò)于苛刻，存有違反責(zé)任主義之虞。此外，當(dāng)行為人的注意能力低于一般人時(shí)，僅僅因?yàn)槠湫袨樵斐闪宋：Y(jié)果，就對(duì)其進(jìn)行刑法上的非難，實(shí)為客觀歸罪的表現(xiàn)。

折衷說(shuō)是在規(guī)范責(zé)任論的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，其實(shí)質(zhì)上是對(duì)不同法益有所權(quán)衡。規(guī)范責(zé)任論主張,責(zé)任的本質(zhì)屬性是從規(guī)范的角度對(duì)事實(shí)加以非難的可能性,亦即行為人違反了關(guān)于不應(yīng)該作出違法行為決意的法律上意思決定的規(guī)范要求,違反應(yīng)為規(guī)范和義務(wù)規(guī)范,而決定實(shí)施違法行為的責(zé)任[8]。與規(guī)范責(zé)任論相對(duì)應(yīng)的是新過(guò)失理論。新過(guò)失理論是以過(guò)失犯罪的形勢(shì)變化為背景,以規(guī)范責(zé)任論為理論基礎(chǔ),以被允許的危險(xiǎn)的理論和信賴原則理論為前提,以期待可能性理論為理論核心。而其主干,是將過(guò)失作為違法要素來(lái)把握的行為類型[9]。新過(guò)失論認(rèn)為，過(guò)失不應(yīng)僅僅止于“責(zé)任過(guò)失”,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)是“構(gòu)成要件的過(guò)失”和“作為違法性要素”的過(guò)失。如此一來(lái)，從前只能在有責(zé)性階層存在的過(guò)失，現(xiàn)在可以放在構(gòu)成要件符合性與違法性階層進(jìn)行探討。顯而易見，折衷說(shuō)對(duì)行為無(wú)價(jià)值和結(jié)果無(wú)價(jià)值給予了綜合考量，具有一定的合理性。但此說(shuō)并非無(wú)懈可擊，何謂主客觀統(tǒng)一、如何做到主客觀統(tǒng)一等都是懸而未決的問(wèn)題。主客觀統(tǒng)一說(shuō)并不具備實(shí)際的可操作性，在沒(méi)有實(shí)現(xiàn)主客觀統(tǒng)一之前，最終還是要著眼于主觀說(shuō)或客觀說(shuō)。

三、對(duì)注意能力判斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)分性嘗試

本文中筆者立足于新過(guò)失論，主張采取以客觀標(biāo)準(zhǔn)為主，以主觀標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充并根據(jù)具體情形作出不同處理的方式。具體如下：

（一）為何以客觀標(biāo)準(zhǔn)為主

新過(guò)失論認(rèn)為，過(guò)失犯的本質(zhì)在于沒(méi)有盡到法律所命令的注意這種客觀態(tài)度[9]。醫(yī)療過(guò)失只存在于醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中，因此屬于過(guò)失犯中的業(yè)務(wù)過(guò)失?？陀^注意義務(wù)通常是為社會(huì)中的一般行為人所設(shè)定的，基于此，對(duì)注意能力進(jìn)行判斷時(shí)首先應(yīng)尊重其客觀性。由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性等特點(diǎn)，因此世界各國(guó)普遍都建立了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可制度。一般認(rèn)為，只要是從事專門業(yè)務(wù)活動(dòng)的人，我們即可推定其具有特殊的注意能力[10]。在日本，作為判斷注意能力重要參考因素之一的“醫(yī)療水平”歷經(jīng)大量司法判例的影響及修正，經(jīng)歷了“醫(yī)療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”“診療行為普及說(shuō)”“客觀說(shuō)”“相對(duì)說(shuō)”“法律規(guī)范說(shuō)”的發(fā)展演變軌跡，最終由“法律規(guī)范說(shuō)”奠定通說(shuō)地位[11]。此種變化，大致經(jīng)歷了從主觀到客觀再到折衷最后回歸到相對(duì)客觀的過(guò)程?！胺梢?guī)范說(shuō)”的判斷標(biāo)準(zhǔn)是法律規(guī)范，而法律規(guī)范是客觀的，日本的司法實(shí)踐也驗(yàn)證了確立一定客觀標(biāo)準(zhǔn)的必要性。

（二）行為人注意能力高于一般人時(shí)的處理

當(dāng)行為人的注意能力高于一般人時(shí)，行為人只需履行了一般人的注意能力，就應(yīng)當(dāng)以沒(méi)有違反客觀注意義務(wù)，進(jìn)而不符合構(gòu)成要件該當(dāng)性的要求，據(jù)此否定其成立醫(yī)療過(guò)失犯的嫌疑。筆者之所以有此主張，主要基于以下幾個(gè)方面的考量:首先，我國(guó)現(xiàn)今應(yīng)處于優(yōu)待醫(yī)務(wù)人員階段，在行為人的注意能力高于一般人時(shí)作有利于行為人的解釋是與現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展階段相適應(yīng)的。其次，刑事處罰是所有處罰方式中最為嚴(yán)厲的，意味著國(guó)家對(duì)行為人最強(qiáng)烈的責(zé)難，在行為人的注意能力高于一般義務(wù)人員的情況下，倘若其只發(fā)揮了一般醫(yī)療人員的注意能力，就不宜對(duì)其進(jìn)行刑法上的非難。強(qiáng)行歸責(zé)就涉嫌違背刑法的謙抑性。最后，從新過(guò)失論的角度來(lái)看，行為人只要發(fā)揮了對(duì)一般醫(yī)療人員所要求的注意能力，履行了相應(yīng)的客觀注意義務(wù)，就無(wú)法構(gòu)成過(guò)失犯。就社會(huì)的順利發(fā)展而言，從防止危險(xiǎn)的角度出發(fā)，不應(yīng)當(dāng)要求行為人具有百分之百的防止結(jié)果義務(wù)，只要采取了最低限度即百分之六十的結(jié)果防止義務(wù)就可以了[12]。

（三）行為人注意能力低于一般人時(shí)的處理

在處理行為人的注意能力低于一般人的情況時(shí)，日本和德國(guó)通常采用“接受責(zé)任”（即“超越承擔(dān)過(guò)失”）理論來(lái)解決此類問(wèn)題。判定過(guò)失犯是否成立,不但要求行為人具備通常的責(zé)任能力,而且還要考察行為人是否具有具體地預(yù)見和回避結(jié)果發(fā)生的注意能力,假如其缺乏此種能力,我們就不宜對(duì)其科以注意義務(wù),進(jìn)而就不能對(duì)其判處刑罰[13]。一般認(rèn)為，“接受責(zé)任”的成立需具備違反注意義務(wù)、欠缺注意能力和欠缺注意能力可歸責(zé)于行為人三個(gè)要素?！敖邮茇?zé)任”面對(duì)的質(zhì)疑是，當(dāng)人們?yōu)榱私⑦^(guò)失的根據(jù)，追溯到一種可能是過(guò)去長(zhǎng)期生活方式的罪責(zé)上去時(shí)，這個(gè)法律形象在法治國(guó)的意義上就會(huì)變得很可疑。譬如，對(duì)于那種因?yàn)槿狈ψ銐蚰芰Χ芙^繼續(xù)實(shí)施手術(shù)的外科醫(yī)生，可以追溯到他在以前的醫(yī)學(xué)教育中不夠刻苦和勤奮。對(duì)于在不知道交通規(guī)則的情形下行為的駕駛員，可以追溯到他在以前接受駕駛課培訓(xùn)時(shí)不夠注意[14]。假使一個(gè)頗有經(jīng)驗(yàn)的駕駛員由于歲月的消逝，駕駛能力也在日漸下降，其可能已經(jīng)認(rèn)識(shí)到此問(wèn)題，終于有一天造成了交通事故，此種情形完全符合“接受責(zé)任”成立所要求的三個(gè)要素，難道就能憑此要求其承擔(dān)過(guò)失犯罪的責(zé)任？由此可見，過(guò)去可能的疏忽并非一概都能成為罪責(zé)譴責(zé)的根據(jù)。

當(dāng)行為人的注意能力低于一般人時(shí)，可以將其區(qū)分為兩種情況，考察導(dǎo)致行為人注意能力低于一般人是由于可歸咎于行為人（如懶惰、不思進(jìn)取、個(gè)性輕率等）或是不可歸咎于行為人（身體老化、疾病、學(xué)習(xí)能力差、醫(yī)療環(huán)境差、醫(yī)療體制落后等）而作不同處理。第一種情形，如屬于可歸咎于行為人的情況，行為人由于注意能力低下導(dǎo)致未能履行客觀注意義務(wù)，從而滿足了構(gòu)成要件該當(dāng)性與違法性的要求，此時(shí)就應(yīng)當(dāng)以一般人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)行為人的注意能力提出要求，進(jìn)而就可以對(duì)其進(jìn)行非難。第二種情形，若屬于不可歸咎于行為人的情況，雖然行為人由于注意能力低下導(dǎo)致未能履行客觀注意義務(wù)，從而滿足了構(gòu)成要件該當(dāng)性與違法性的要求，但因其主觀上并無(wú)過(guò)錯(cuò)，因此對(duì)其追責(zé)到此應(yīng)當(dāng)終結(jié)。也就是說(shuō)，此時(shí)適宜以行為人的個(gè)人注意能力為準(zhǔn)來(lái)對(duì)其進(jìn)行評(píng)判?；蛴袑?duì)筆者的主張?zhí)岢鲑|(zhì)疑者，諸如懶惰、不思進(jìn)取等以往的過(guò)錯(cuò)緣何會(huì)導(dǎo)致責(zé)任的承擔(dān)，上述的可歸咎于行為人和不可歸咎于行為人的情形又當(dāng)如何區(qū)分。正如前文所述，過(guò)去可能的疏忽并非一概都能成為罪責(zé)譴責(zé)的根據(jù)，但筆者并未否認(rèn)過(guò)去的某些過(guò)錯(cuò)能夠成為罪責(zé)譴責(zé)的根據(jù)，至于可歸咎于行為人和不可歸咎于行為人之區(qū)分問(wèn)題，則需要裁判者自由裁量，把握好時(shí)間節(jié)點(diǎn)，視具體案情而定。法律評(píng)判過(guò)程本身就是進(jìn)行價(jià)值判斷、價(jià)值取舍的過(guò)程，在此過(guò)程中會(huì)考慮方方面面的因素，并在此基礎(chǔ)上作出法律上的綜合性價(jià)值判斷。主觀方面的細(xì)化有助于判斷結(jié)論的證成，也有利于發(fā)現(xiàn)法律真實(shí)。

四、結(jié)語(yǔ)

在判斷醫(yī)務(wù)人員的注意能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮行為人的身體情況、心理情況、個(gè)性情況、經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)、所在地域的醫(yī)療環(huán)境特性等眾多因素，對(duì)行為人進(jìn)行深入具體分析，作出法律綜合價(jià)值判斷。除了在醫(yī)療過(guò)失主觀方面進(jìn)行了卓有成效的探索之外，為了與認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失方面的改革相對(duì)接，日本在鑒定體制改革方面也實(shí)施了大膽創(chuàng)新。不僅建立了多元化的鑒定方法，而且明確醫(yī)療訴訟中的過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任的要件，不完全等同于醫(yī)學(xué)因果關(guān)系以及臨床醫(yī)療一般行為或者臨床規(guī)范，最終的判斷主體應(yīng)是法院而不是鑒定人[15]。這對(duì)我國(guó)法院當(dāng)前高度依賴醫(yī)療事故鑒定報(bào)告的現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，的確發(fā)人深省。醫(yī)學(xué)鑒定并不能替代法學(xué)鑒定，法官應(yīng)提高對(duì)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的評(píng)判能力，打破思維定勢(shì)，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性。