饒敏臘，王穎，彭健愉，劉肖雨，劉亭亭，陳藝琳，趙威，劉新光，孫雪榮

·綜述·

黑色素瘤治療藥物的研究進展

饒敏臘，王穎，彭健愉，劉肖雨，劉亭亭，陳藝琳，趙威，劉新光，孫雪榮

523808 東莞，廣東醫(yī)科大學東莞科研中心衰老研究所（饒敏臘、彭健愉、劉肖雨、劉亭亭、陳藝琳、趙威、劉新光、孫雪榮），廣東省醫(yī)學分子診斷重點實驗室（饒敏臘、彭健愉、劉新光、孫雪榮），第二臨床醫(yī)學院（王穎、劉肖雨、陳藝琳），藥學院（劉亭亭、趙威）；524023 湛江，廣東醫(yī)科大學生物化學與分子生物學研究所（劉新光）

黑色素瘤是一類高復發(fā)、高轉移及預后差的惡性腫瘤，發(fā)病率在全球各地區(qū)呈快速增長趨勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)，白膚色和金發(fā)人群容易罹患黑色素瘤。它是最具侵略性的癌癥之一，更容易發(fā)生轉移。黑色素瘤早期可通過淋巴道和血行轉移擴散到肝臟、肺和大腦等其他器官，終末階段則會發(fā)生腦轉移。腦轉移階段病情進展迅速，是患者致死的主要原因。在肺癌和乳腺癌之后，黑色素瘤是腦轉移的第三大常見原因。有文獻報道，75% 的黑色素瘤患者會出現(xiàn)腦部擴散，其中95% 的病例因腦轉移而死亡[2]。

黑色素瘤的基因突變發(fā)生率比較高，常見的突變基因包括、和等，其中是一種原癌基因，約 50% 黑色素瘤患者攜帶V600E突變[3]。突變后可激活 RAS/RAF/MEK/ERK 通路，從而促進腫瘤發(fā)生[4]。雖然黑色素瘤在早期局部發(fā)現(xiàn)是可以治愈的，但是轉移性黑色素瘤在治療上仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。治療黑色素瘤的方案有傳統(tǒng)的手術切除以及常規(guī)化療、新興的靶向治療及免疫治療等。這幾種治療方案都各有優(yōu)缺點，找到最為優(yōu)質的治療方案是研究人員一直在不斷探索與追求的目標。本文將對黑色素瘤的治療藥物進行綜述。

1 化療藥物

在傳統(tǒng)的黑色素瘤治療方案中，一般包括手術和放療、化療。達卡巴嗪是一種烷基化化療藥物，于 1975 年被美國食品與藥物管理局（FDA）批準用于治療黑色素瘤，也是第一個被批準用于治療黑色素瘤的化療藥物[5]。但是大部分研究表明，達卡巴嗪單一用藥，總體生存獲益較差[6]。所以它現(xiàn)在作為抗黑色素瘤藥物組合的基礎用藥。替莫唑胺是一種口服化療藥物，與達卡巴嗪的作用類似，可以作為達卡巴嗪的替代品。它可以穿透血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此具有預防和治療黑色素瘤腦轉移的效果[7]。有研究稱，替莫唑胺可造成調節(jié)性 T 細胞（Treg）數(shù)量的耗竭和功能的抑制[8]，因此，它可能通過降低腫瘤負荷來增強免疫抑制劑的抗腫瘤作用。盡管對于黑色素瘤的一線治療存在新的改良的治療方案，但化療在一些難治性、進行性和復發(fā)性黑色素瘤的姑息治療中仍然很重要[9]。

2 靶向藥物

是黑色素瘤中最常見的突變致癌基因。對攜帶V600E的黑色素瘤患者，BRAF 靶向抑制劑可使黑色素瘤轉移灶快速消退并取得了較好療效[3, 8]。其有效率高且起效快，屬臨床一線用藥[10]。常見的 BRAF 抑制劑有索拉非尼、威羅菲尼和達拉菲尼。索拉非尼是一種新穎靶向治療藥物，能抑制 B-Raf 和 C-Raf 的絲氨酸/蘇氨酸激酶活性，以及血小板源性生長因子受體（PDGFR）、血管內皮生長因子受體（VEGFR）、p38 和 c-Kit 的多靶點酪氨酸激酶抑制劑。它通過抑制 FLT3 和 BRAF 用于黑色素瘤的治療，是第一個在黑色素瘤患者中被研究的 Raf 抑制劑[4]。但是它具有輕至中度的不良反應，主要包括皮膚毒性，腹瀉和疲勞[11]。威羅菲尼是最早進入臨床的 BRAF 抑制劑，對攜帶V600E患者，它顯示出比野生型高 30 倍的選擇性抗增殖活性，起效快，有效率達 48%，但是存在關節(jié)痛、光敏、疲勞和脫發(fā)等副作用[10]。達拉菲尼與威羅菲尼療效相當，但副作用更小[12]。達拉菲尼也是一種強效 BRAF 抑制劑，對突變型的選擇性是野生型基因的 100 倍，除此之外，還顯示出顯著的抗腦轉移的臨床活性[13]。它常見的副作用包括角化過度、皮疹、頭痛、發(fā)燒、脫發(fā)和周圍神經(jīng)病變[14]。相對于傳統(tǒng)治療，BRAF 抑制劑靶向治療起效更快，有效率也高，但絕大多數(shù)患者都存在耐藥問題，從而限制了遠期療效。

除了 BRAF 抑制劑以外，還有RAS/RAF/MEK/ERK 級聯(lián)信號中的 MEK 抑制劑，其中最常用的就是曲美替尼。曲美替尼是一種口服的雙重激酶抑制劑，通常與達拉菲尼聯(lián)合用于治療晚期惡性黑色素瘤[15]。有研究比較了曲美替尼與化療的療效，發(fā)現(xiàn)曲美替尼 6 個月生存率為 81%，而使用達卡巴嗪或紫杉醇的 6 個月生存率為 67%[16]。曲美替尼治療黑色素瘤的良好效果，在 2013 年被 FDA 批準用于治療V600E的轉移性黑色素瘤[17]。

BRAF 抑制劑單一治療的局限性在于患者對治療反應的差異性、幾乎所有患者都會出現(xiàn)的耐藥性以及 BRAF 抑制劑相關的毒性。在臨床上，耐藥性也會表現(xiàn)為異質性，有些轉移性黑色素瘤天生對治療藥物有耐藥性，而比較常見的耐藥表現(xiàn)為最初對治療有反應，而后產(chǎn)生耐藥，繼而出現(xiàn)新的轉移瘤[18]。

3 聯(lián)合用藥

單獨使用達卡巴嗪和其他化療藥物效果不佳，聯(lián)合療法是目前治療黑色素瘤常見的策略。達卡巴嗪雖然活性很低，但它是治療黑色素瘤的大多數(shù)聯(lián)合化療方案的基礎。臨床上，達卡巴嗪經(jīng)常與順鉑、亞硝基脲等其他細胞毒性藥物聯(lián)用[7, 19]。BRAF 及 MEK 抑制劑的組合用藥也常常用于伴有突變的黑色素瘤患者。這主要是由于使用 BRAF 抑制劑作為單一藥物產(chǎn)生了耐藥性[20]。有報道稱，與 BRAF 抑制劑作為單藥使用相比，該組合可延遲耐藥的發(fā)生，并可增強細胞凋亡[21]。對突變的轉移性黑色素瘤患者聯(lián)合使用 BRAF 和 MEK 抑制劑進行的臨床試驗顯示，總體存活率提高，應答率提高，毒性更小[22]。在臨床研究中首次嘗試的 BRAF 和 MEK 抑制劑的組合是達拉菲尼和曲美替尼[23]。這兩種抑制劑的聯(lián)合使用表現(xiàn)出了良好的應答率。盡管大多數(shù)突變的病例對 BRAF 和 MEK 抑制劑的聯(lián)合療法藥物有效率較好，但是這些靶向治療只能用于 40% ~ 50% 的黑色素瘤患者，或是應用了這些藥物后仍然復發(fā)的患者[24]。

4 免疫制劑

由于黑色素瘤細胞通過多種機制表現(xiàn)為對化療藥物的固有耐藥[25]，所以需要尋找其他的治療策略。近年來，免疫療法能提高免疫系統(tǒng)識別和殺死癌細胞或病毒、細菌等外來物質的能力。因此在黑色素瘤治療領域取得了突破性發(fā)展，可以作為一種獨立于突變狀態(tài)的治療選擇。免疫療法一般包括針對免疫檢查點的 PD-1 抗體、CTLA-4 單抗以及干擾素（IFN）等。PD-1 屬于免疫球蛋白超家族的 CD28/B7家族，在活化的 T 細胞、樹突細胞、NK 細胞上都有表達。正常情況下，PD-1 與表達 PD-L1 和 PD-L2 配體的細胞結合，發(fā)揮負性免疫調控作用，避免 T 細胞過度擴增而導致免疫損傷，從而保持免疫內環(huán)境的穩(wěn)定。腫瘤細胞會高表達 PD-L1，與免疫細胞的 PD-1 受體結合后，抑制抗腫瘤免疫，從而發(fā)生免疫逃逸[26]。PD-1 抗體能通過封鎖免疫細胞表達的 PD-1 受體起到封鎖免疫逃逸的機制，從而引起免疫細胞持續(xù)激活，發(fā)揮抗腫瘤作用。PD-1 抗體可增強由BRAF 和MEK 抑制劑聯(lián)合使用的抗腫瘤反應持久性。PD-1抗體和達拉菲尼以及曲美替尼的三聯(lián)治療能延長患者生存期以及加長藥物反應性的持續(xù)時間[27]。細胞毒性 T 淋巴細胞抗原（CTLA-4）的重組人單克隆抗體的作用機制與 PD-1 抗體相似，通過封鎖免疫耐受機制起到抗腫瘤作用。CTLA-4 是免疫球蛋白超家族的成員，是在活化 T 淋巴細胞上表達的跨膜受體。CTLA-4 通常與 B7 結合后通過誘導 T 細胞無反應以及抑制 IL-2 的分泌來下調 T 細胞活化。從而參與免疫反應的負調節(jié)，引發(fā)免疫耐受[28]。CTLA-4 抗體通過與 CTLA-4 結合來封鎖這種機制。易普利姆瑪（ipilimumab）是 FDA 批準的首個針對進展期黑色素瘤患者的免疫檢查點阻斷藥物，已經(jīng)成為黑色素瘤進展期最為常見的標準治療方案之一[29]。干擾素是一種經(jīng)過篩選的免疫細胞產(chǎn)生的一類糖蛋白，暴露于多種介質中，具備多種抗增殖以及免疫調節(jié)的作用。它可以增加浸潤細胞的數(shù)量，刺激抗體的產(chǎn)生，減少血液循環(huán)中 Treg 細胞的數(shù)量[5]。免疫治療可以加強黑色素瘤患者的免疫反應，并且能協(xié)同增強細胞毒性藥物的藥物應答率。免疫治療療效持久且副作用較小，部分患者可完全緩解，從而大大改善了黑色素瘤患者的預后。盡管如此，免疫治療仍存在有效率較低（約 1/3），部分病人甚至病情加重等缺點[8]。

5 納米制劑

不同免疫檢查點調節(jié)劑的最新臨床驗證徹底改變了癌癥治療方法。但是，低應答率、不良反應和耐藥性導致臨床上需要替代組合策略來克服這些局限性[30]。最近，有研究人員設計了一種用于黑色素瘤治療的新型納米免疫技術。眾所周知，CpG 是一種 TLR9 激活劑，可以抑制 Treg 細胞的活化，增加 CD4+ST 細胞的存活率，并促進 CD8+T 細胞向腫瘤內浸潤[31]。通過納米顆粒將 CpG 包裹在聚合物基質中，靶向地將 CpG 遞送至 TLR9，刺激體內免疫活動，起到抗腫瘤的作用。此外，在與免疫療法組合的治療中，其協(xié)同治療顯著延遲了黑色素瘤的病情進展并大大延長了所有荷瘤小鼠的壽命，證實了抗原傳遞系統(tǒng)可以有效控制小鼠模型中黑色素瘤的病情進展，治療由黑色素瘤引起的原發(fā)性腫瘤和轉移[32]。納米免疫療法作為一種主動的免疫治療策略，具有擴展宿主抗腫瘤特異性 T 細胞效應子表型的獨特能力，從而提高了敏感性和長期的腫瘤識別能力。納米制劑的材料多種多樣，研究者們也在不斷探索更加方便有效的納米材料。納米免疫療法的臨床應用成為癌癥治療的一種重要方案。

6 結語

黑色素瘤治療的挑戰(zhàn)是現(xiàn)有傳統(tǒng)方案的低應答率，化學療法由于無法識別正常細胞與腫瘤細胞，從而會造成正常細胞的損傷。靶向治療則由于廣泛出現(xiàn)的耐藥性而對黑色素瘤的治療表現(xiàn)出局限性，化學療法以及靶向治療都會導致毒副作用等不良結果。盡管達卡巴嗪以及替莫唑胺等標準藥物仍為黑色素瘤治療的主要手段，但仍需通過將這些藥物與靶向性更強、更新的藥物相結合來改進策略。納米技術為我們的生活帶來了巨大的改變，同樣的，在醫(yī)學上，納米技術也為某些疾病的治療開辟了新的途徑。近幾年，靶向納米制劑在黑色素瘤治療中的應用取得了一定的成就，但仍然需要不懈地尋找有效的低毒性藥物或是聯(lián)合用藥方案。

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廣東省自然科學基金（2017A030307034）；廣東省揚帆計劃“引進緊缺拔尖人才”項目（4YF16001G）；廣東醫(yī)科大學成果轉化項目（4SG19053G）；大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目（201810571033、201810571013）；廣東大學生科技創(chuàng)新培育專項資金（pdjh2019b0223）；廣東醫(yī)科大學創(chuàng)新實驗項目（ZZDS003）

孫雪榮，Email：xuerongsun@126.com

2019-11-03

10.3969/j.issn.1673-713X.2020.03.017