李怡然 王成坤

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病的主要手段，如何盡可能的保存牙體組織，避免過多的切削根管壁，降低牙根折裂、根管偏移、穿孔和器械折斷等風(fēng)險的同時提高治療效果，是其研究的重點。1995 年Lussi 等[1]提出非器械根管治療技術(shù)(non-instrumental technique，NIT)的概念，該技術(shù)利用負(fù)壓的原理使次氯酸鈉沖洗液被吸入根管系統(tǒng)，溶解其中的感染物質(zhì)。隨著次氯酸鈉沖洗液的不斷交換更新充分地沖洗根管，而達(dá)到清理、預(yù)備根管的目的，預(yù)備后的根管結(jié)合NIT 充填技術(shù)完成根管治療。但是，研究發(fā)現(xiàn)NIT 存在著一些局限性，如不能有效控制根管內(nèi)感染等[2]，隨后并未推廣臨床。近期Sonendo 公司開發(fā)了一款多聲波超潔凈系統(tǒng)GentleWave(GW),又將非器械根管治療理念帶回到大眾的視野。本文將對此系統(tǒng)的原理及操作進行簡要的介紹，并對其在根管治療中的研究進展和應(yīng)用的優(yōu)勢與不足進行評述。

1.GW 系統(tǒng)的組成、使用和工作原理

GW 系統(tǒng)由工作臺和手機構(gòu)成，該設(shè)備包含了多聲波系統(tǒng)、負(fù)壓沖冼系統(tǒng)和裝有3%NaClO，8%EDTA 和蒸餾水的3 個液體泵等。推薦患牙治療流程為：橡皮障隔離患牙→開髓→確定根管數(shù)量和工作長度→15/.04 的銼預(yù)備根管→應(yīng)用GW 系統(tǒng)→根管充填→冠部修復(fù)。該系統(tǒng)的具體使用方法是將手機工作尖伸入髓腔內(nèi)，置于髓室底上方約1mm位置，用封閉材料封閉開髓口，使根管系統(tǒng)形成密閉的負(fù)壓環(huán)境。數(shù)字化控制沖洗液的精準(zhǔn)釋放，沖洗液在根管內(nèi)進行蕩洗，髓室內(nèi)多余的沖洗液可通過手機上的引流孔回流至廢液筒中。推薦使用3%NaOCl 沖洗5min，蒸餾水沖洗30s，然后8%EDTA 沖洗2min，蒸餾水沖洗15s 的沖洗步驟。GW 系統(tǒng)無需將設(shè)備工作尖插入根管內(nèi)，多聲波能量的傳遞和高級流體動力學(xué)技術(shù)可有效溶解感染組織，對整個根管系統(tǒng)進行有效的清理[3]。相比傳統(tǒng)器械預(yù)備，此系統(tǒng)減少對根管壁的切削，從而避免機械預(yù)備導(dǎo)致的根管壁微裂紋和根管壁厚度的減小，維持了牙體組織的強度[4,5]以及減少過度預(yù)備可能導(dǎo)致的穿孔等風(fēng)險。但是，此系統(tǒng)需要對根管進行微量預(yù)備，這區(qū)別于真正意義上的NIT。

2.GW 系統(tǒng)的體內(nèi)外研究

2.1 GW 系統(tǒng)的體外研究

2.1.1 在清理根管方面的研究 GW 系統(tǒng)在清理根管碎屑方面表現(xiàn)出良好的效果。Wang 等[6]在掃描電鏡下觀察GW 系統(tǒng)清理根管后牙本質(zhì)壁的形態(tài)，結(jié)果顯示包括峽部在內(nèi)的根管系統(tǒng)中無有機組織殘留，根管壁上暴露出干凈的牙本質(zhì)表面，大部分區(qū)域呈現(xiàn)不規(guī)則的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)并觀察到以前未報道的指狀突起。Chen 等[7]亦證明此系統(tǒng)在可疏通根管的情況下，可高效去除根管內(nèi)鈣化物，鈣化物平均去除率達(dá)86.4%。至于是否可以打通鈣化根管，尚待研究。Molina B 等[8]對比旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備配合注射器沖洗和GW 清理根管中碎屑的效果，結(jié)果表明，GW 系統(tǒng)能夠高效溶解根管中的組織碎屑，顯著減少下頜磨牙近頰、近舌和上頜磨牙的近頰復(fù)雜根管中的碎屑?xì)埩?，尤其對于根尖段的清理效果尤為顯著。Chan 等[9]對比超聲器械和GW 系統(tǒng)清理下頜磨牙近中根管內(nèi)硬組織碎屑的效果。結(jié)果顯示相比超聲蕩洗的應(yīng)用，GW 系統(tǒng)組中根管內(nèi)和峽部硬組織碎屑清除率更高。

另外，GW 系統(tǒng)也能夠有效清理根管內(nèi)的氫氧化鈣和殘余牙膠。Ma J 等[10]比較3 種方法清理下頜磨牙根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑的效果，結(jié)果顯示鎳鈦銼配合注射器沖洗組在近遠(yuǎn)中根管根尖1/3 處氫氧化鈣的清除率分別是47.82%和77.68%，鎳鈦銼配合超聲蕩洗組分別是61.66%和88.85%，而GW組分別為100%和98.78%。實驗也證實在用水作為沖洗液的情況下，GW 系統(tǒng)在90s 即可去除下頜磨牙近遠(yuǎn)中根管內(nèi)99.85%和99.97%的氫氧化鈣，顯示此系統(tǒng)技術(shù)強大的清理作用。Wright CR 等[11]比較注射器沖洗，EndoVac 系統(tǒng)和GW 系統(tǒng)去除根管內(nèi)牙膠和封閉劑的效果，顯示GW 系統(tǒng)清除率要高于其他兩組。

2.1.2 在去除根管內(nèi)微生物方面的研究 感染根管內(nèi)微生物主要是以生物膜的形式存在，在清除生物膜實驗中，GW 系統(tǒng)也較傳統(tǒng)技術(shù)更為有效。Zhang 等[12]在離體牙上構(gòu)建混合細(xì)菌感染模型，對比傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備根管至35 號聯(lián)合超聲蕩洗和根管預(yù)備至15 號聯(lián)合GW 系統(tǒng)清理根管內(nèi)細(xì)菌生物膜的效果，結(jié)果顯示即便在少量根管預(yù)備的情況下，GW 系統(tǒng)也能夠更顯著地降低根管中多種細(xì)菌的數(shù)量。最近的一項研究[13]，亦證明在清理糞腸球菌生物膜方面，GW 系統(tǒng)比超聲系統(tǒng)清理效果更為顯著。這兩項研究說明GW 系統(tǒng)對貼附在根管壁上的生物膜具有良好的清理效果。然而，由于微生物可進入300～500μm 深度的牙本質(zhì)小管[14]，因此，對于GW 系統(tǒng)中沖洗液作用牙本質(zhì)的滲透深度以及對牙本質(zhì)小管中微生物的清除效果的研究更具有臨床指導(dǎo)意義，迄今該方面研究尚少。

2.1.3 在取出分離器械方面的研究 器械分離是根管治療術(shù)中并發(fā)癥之一，折斷的器械會阻礙下段根管的預(yù)備和充填，影響根管治療的效果。傳統(tǒng)分離器械處理手段，超聲系統(tǒng)、套管系統(tǒng)取出斷針和開通旁路等，絕大部分情況下都需要去除部分牙本質(zhì)，破壞牙體組織的完整性，增加牙根折裂的風(fēng)險。Wohlgemuth 等[15]利用GW 系統(tǒng)研究離體磨牙中分離器械的取出效果，結(jié)果顯示根中段分離器械的取出率為83.3%，根尖段取出率為61.3%，取出時間40s 到10min 不等，此系統(tǒng)很大程度上避免了對牙本質(zhì)的再破壞，進一步擴展了GW 的應(yīng)用范圍。

2.2 GW 系統(tǒng)的體內(nèi)研究 目前關(guān)于GW 系統(tǒng)在臨床應(yīng)用方面的研究較少。2 例關(guān)于GW 系統(tǒng)在上頜第一磨牙根管治療應(yīng)用的病例報道中[16,17]，其中一例[16]在充填后的影像學(xué)上觀察到預(yù)備時未被發(fā)現(xiàn)的MB3。另一例[17]根管充填后顯示出腭根根尖部的根尖分歧，近頰根管在根尖三分之一處有一個獨立開口的側(cè)枝根管，充分顯示GW 良好的清理能力。

另外，3 篇是來自于Sigurdsson 學(xué)者關(guān)于應(yīng)用GW 系統(tǒng)治療牙髓病和根尖周病臨床效果的研究[18,19,20]。在對牙髓病治療效果為期12 個月的觀察中[19]，牙髓壞死治療的成功率為92.9%，不可復(fù)性牙髓炎為98.4%，總體成功率達(dá)97.3%。3.8%患者術(shù)后2 天有稍微疼痛，術(shù)后14 天、6 月、12 月均無疼痛發(fā)生。在關(guān)于根尖周病治療效果為期12個月的觀察中[20]，GW 系統(tǒng)治療根尖周炎的成功率達(dá)97.7%，15.6%患者術(shù)后2 天有稍微疼痛，術(shù)后2 天、7 天和14 天未有患者出現(xiàn)中度或重度疼痛。

3.GW 系統(tǒng)的優(yōu)勢和局限性

3.1 GW 系統(tǒng)的清理能力 研究證實鎳鈦銼機械性預(yù)備可以去除根管內(nèi)絕大部分的微生物[21]。而在GW 系統(tǒng)使用中，推薦根管疏通至15 號即可，這必然會削弱器械在治療中機械性清理的作用，那么提高GW 系統(tǒng)在清理根管的有效性是關(guān)鍵。在諸多體外實驗中，GW 系統(tǒng)表現(xiàn)出突出的清理能力，這得益于除氣技術(shù)，多聲波能量的傳遞和高級流體動力學(xué)的應(yīng)用。沖洗液在進入髓腔前經(jīng)過除氣，避免在根管內(nèi)形成氣體栓塞，從手機端噴出的沖洗液與髓腔內(nèi)靜止的沖洗液形成對流，產(chǎn)生強大的剪切力，繼而形成空化云?？栈苾?nèi)成千上萬個微泡的不斷形成和爆破，形成廣譜聲場，引起流體動力學(xué)空化效應(yīng)，對整個根管系統(tǒng)進行清理。

3.2 沖洗液的安全性 GW 系統(tǒng)中沖洗液的噴出速率可達(dá)45ml/min，密閉的根管系統(tǒng)和強大的漩渦流有可能會導(dǎo)致沖洗液溢出根尖孔，造成根尖周組織的損傷。Haapasalo M[22]和Charara K[23]等人的研究表明，相比于傳統(tǒng)注射器沖洗，此系統(tǒng)可在髓腔內(nèi)形成穩(wěn)定的負(fù)壓，不會造成沖洗液超出根尖孔。但對于牙體嚴(yán)重缺損和有竇道的患牙，可能會給髓腔的封閉帶來挑戰(zhàn)。另外，有研究表明NaClO 和EDTA 聯(lián)合使用可對根管壁造成一定程度上的腐蝕，降低牙體的抗折能力[24]。而Wang等[25]研究表明，GW 系統(tǒng)的沖洗程序?qū)Ω鼙诘母g程度較小。

3.3 根管預(yù)備大小 GW 系統(tǒng)建議根管微量預(yù)備至15 號即可，而目前的體內(nèi)研究[16,17,18,19,20]都至少預(yù)備到20 號。其主要原因是目前主牙膠尖最小為20 號，便于根管充填，但這違背了GW 微量預(yù)備設(shè)計的初衷。另外，由于缺少銼的機械預(yù)備和成形，根管不能形成光滑的錐形以及無法確定根尖孔的大小，用目前常規(guī)的材料和技術(shù)充填，有可能造成根管充填不嚴(yán)密，引起根管微滲漏，有必要研發(fā)配套的根管充填系統(tǒng)。

4.展望

根管清理和預(yù)備是根管治療中的重要環(huán)節(jié)，是清除根管內(nèi)感染的重要保證。GW 系統(tǒng)相比傳統(tǒng)的機械化學(xué)預(yù)備，在簡化臨床操作，保留牙體組織的同時，表現(xiàn)出卓越的根管清理能力，具有廣闊的應(yīng)用前景。然而，根管預(yù)備、根管消毒、根管充填是根管治療中相輔相成的重要環(huán)節(jié)，GW 系統(tǒng)不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的根管治療，尚需配合相應(yīng)的根管充填技術(shù)并進行更多的體內(nèi)體外研究驗證其明確的療效。