李高見，張聲生，張 旭，朱春洋，趙魯卿

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

張聲生教授是中國著名脾胃病專家，臨證30余載，在潰瘍性結腸炎的診療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證多強調“寒熱、虛實、氣血、濕濁、臟腑”十綱辨證，認為潰瘍性結腸炎病機上存在多個對立點，常常寒證與熱證并存，氣虛與氣滯并見，需止血亦有血瘀，需止瀉亦有腑實，需祛濕亦有陰傷，因此在治療上主張清法與溫法、行氣與補氣、活血與止血、通下與止瀉、祛濕與養(yǎng)陰并用，取得了良好的臨床療效。筆者有幸侍診在側，而有所得，特從“對立病機”角度淺析張聲生教授治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗。

1 清法與溫法并用

潰瘍性結腸炎病位在大腸，與肝脾腎密切相關[1-2]，《素問·太陰陽明論》有云：“陽道實，陰道虛。”大腸屬腑，瀉而不藏，多實多熱；脾腎屬臟，藏而不瀉，多虛多寒；另肝為剛臟，將軍之官，多郁多火，故潰瘍性結腸炎在臨床上多表現(xiàn)為寒熱錯雜之證。熱證多見大腸濕熱、熱毒，亦可見肝經(jīng)郁熱，治療宜清；寒證多見中焦虛寒、腎陽虧虛或脾腎陽虛，治療宜溫。然清熱傷陽，溫補助熱，兩者病機相互對立，使得治療上相互矛盾。張聲生教授選“清化”“溫補”并用之法，使其寒熱同調，陰平陽秘。

針對大腸濕熱所致的里急后重、肛門灼熱、大便臭穢等癥，張教授多用黃連，因其除清熱解毒之外更兼祛濕堅陰之功。對于熱證所致便中帶血者，張教授常用地榆炭、側柏炭、紅藤3藥，地榆炭、側柏炭除清熱外尚能涼血止血，炒炭而用更具澀腸止瀉之功；紅藤清熱解毒而兼活血消癰之性，更體現(xiàn)中醫(yī)取象比類之意，可謂一藥多用。但臨床中以久瀉不止、形寒肢冷為主要表現(xiàn)的虛寒之證亦很多見，且過用苦寒有敗胃之弊，故常需佐以溫藥以制其性。其中伴完谷不化、腹冷喜溫的中焦虛寒者，張教授多用炮姜炭，《醫(yī)學本草》言炮姜有“溫脾腎，治里寒水瀉，下痢腸澼”之功，炭用亦取澀腸止瀉逆其病勢之用。此外，肉豆蔻也是溫中止瀉之要藥。若伴五更泄瀉、腰膝酸軟、小便清長的腎陽虧虛者，常選黑附片、補骨脂、骨碎補、肉桂等藥溫腎助陽。

寒熱并用法常用方劑如連理湯、烏梅丸等，臨床應用此法時應注意區(qū)分潰瘍性結腸炎的分期?！氨┳⑾缕?，皆屬于熱”，潰瘍性結腸炎活動期以其典型下利、膿血便、里急后重表現(xiàn)，多從熱論治，且應區(qū)分“熱”和“毒”的層次關系，以清法為主，少佐溫藥。而緩解期應明確寒熱的主次，以便調整寒藥與溫藥的劑量及比例。需注意的是“寒熱并用”并非“寒熱抵消”，正如陰陽雖對立但蘊藏互根互用之理，寒藥與熱藥在正確辨證的前提下共用可各奏其效，下文各法同理。

2 補氣與行氣并用

《脾胃論》有云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！睗冃越Y腸炎本于脾胃虛弱[3]，健脾益氣應為治療大法，然先后天相互資生影響，久病及腎者也很常見，即如《醫(yī)宗必讀》所言：“五更泄瀉，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也?！惫手委熒线€應兼顧腎氣。然很多患者“虛不受補”，單純補氣有壅滯化火之弊，且張聲生教授臨證常強調“氣虛則氣必滯”[4]，氣虛與氣滯常常兼夾出現(xiàn)，故應補氣與行氣并施，方能補而不滯。然行氣必耗氣，有傷正之嫌，兩者相互掣肘，故治療上應統(tǒng)籌補氣與行氣的矛盾。

補氣方面張聲生教授多補脾腎兩臟之氣，以顧其本。對于脾氣虧虛所致的腹瀉便溏、少氣乏力、食少納差者，張教授首選四君子湯，且常以黃芪代替黨參為君，因黃芪除健脾益氣之用外，更具升陽止瀉之功，李時珍謂：“耆，長也。黃芪色黃，為補者之長，故名?！秉S芪量宜大，用量常在20～40 g。此外，黨參、白術、山藥也是常用補氣健脾之品。對于腎氣虧虛所致腰膝酸軟乏力者，還應補養(yǎng)腎氣，常用杜仲炭、菟絲子等藥。

行氣方面包括理脾氣、疏肝氣、通腑氣，因為無論是脾之運化還是肝之疏泄功能失司均可影響大腸傳導之功，且大腸屬腑，以通為順，故應順應臟腑之性，使氣機調暢。對于脾失運化、氣機壅滯所致脘腹脹滿、納呆噯氣者，常用木香、砂仁、陳皮、蘇梗等藥調理脾氣。對于肝失疏泄、肝氣郁滯所致情緒焦慮或抑郁、兩脅脹滿、喜嘆息者，選香附、佛手、娑羅子、柴胡、白芍等藥疏理肝氣。另對于大腸傳導失司、腑氣不通所致的里急后重、矢氣不暢、大便臭穢者，選焦檳榔、炒萊菔子、枳實、厚樸等藥通導腑氣，所謂“理氣則后重自除”是也。此3類行氣藥物多兼下氣之功，以順大腸傳導之性。

除痛瀉要方外，補氣行氣法常用方劑還如枳術丸、厚樸生姜半夏甘草人參湯等，常用配伍如黃芪、炒白術、黨參配焦檳榔、炒萊菔子、枳實、木香等。但以黃芪為代表的補氣藥易致腹脹，對于本身就存在腹脹者更需配以行氣藥以避免壅滯。臨床應用補氣行氣法時應謹察病機，補氣應查有無氣虛，何臟氣虛，行氣應看有無氣聚，何臟氣聚，并明確氣虛與氣滯的比例，以資選藥與劑量。

3 活血與止血并用

唐容川于《血證論》中提出：“離經(jīng)之血即是瘀?！睆埪暽淌谡J為，潰瘍性結腸炎以其典型的膿血便表現(xiàn)，血瘀致病貫穿始終，活血化瘀法是潰瘍性結腸炎各個時期均不應忽視的治療方法[5]。但活血有動血出血之弊，一味活血可能會加重出血；另一方面，潰瘍性結腸炎因其遷延不愈，出血不止，止血又應為重中之重，正如唐容川《血證論》中所述“止血”為治血四法之首，但止血又有留邪留瘀之嫌，故活血止血為潰瘍性結腸炎治療中的一個難點。

張聲生教授針對此種情況，妙用三七，取得了良好的臨床效果[6]?！侗静菥V目》首載三七，謂其有“止血、散血”之功，《醫(yī)學衷中參西錄》謂其“善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不傷新血”。三七用量常在3～6 g，粉劑沖服，各種證型均可選用。另血余炭、藕節(jié)、蒲黃也有化瘀不傷正、止血不留瘀之效，各種證型亦均可隨癥選用。

因寒熱虛實均可致瘀，亦可致出血，故化瘀及止血亦當隨癥應對。寒凝血瘀或出血者常選姜炭、桂枝等溫通之品配活血止血藥；血熱致瘀者常選牡丹皮、赤芍、丹參等涼血活血之品，陰虛血瘀者選生地、玄參等養(yǎng)陰通絡之品，血熱迫血妄行而致出血者常選地榆炭、側柏炭、紅藤、槐花等清熱涼血止血之品，陰虛出血者選墨旱蓮、阿膠為代表的育陰涼血止血之品；“氣為血之帥”，氣虛無力推動血行致瘀者應選黃芪、黨參、炒白術等益氣之品配活血藥，氣虛無力攝血而出血者應選仙鶴草為代表的益氣攝血之品。

臨證應用此法時應盡量選用兼具止血活血作用的藥物，以使兩者兼顧，但出血較多時應以止血為主，且應明確出血和血瘀背后的病機，審證求因，方能做到“定其血氣，各守其鄉(xiāng)”。另化瘀有活血、破血、通絡之分，初病在經(jīng)，久病入絡，臨證用藥應視病情輕重深淺而定。

4 通下消導與升提固澀并用

李用粹《證治匯補·下竅門》云：“滯下者，謂氣食滯于下焦腸癖者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也，故曰無積不成痢，痢乃濕熱食積三者。”故潰瘍性結腸炎多見濕熱蘊積腸道，兼夾積滯，治療上應體現(xiàn)“通因通用”之法。但潰瘍性結腸炎遷年累月，瀉痢無度，亦應逆其病勢，止瀉亦當為重。然通下雖祛邪但可致瀉利加重，止瀉雖存正但有閉門留寇之弊，兩者互為對立矛盾。此時應抓住潰瘍性結腸炎的分期，活動期以清熱祛濕通利消導為主，以體現(xiàn)急下攻邪之意，緩解期以止瀉扶正為主，以固其本，界限不清時要抓住正虛和邪實的矛盾，把握好病機的比例。

通下?lián)Χ确种叵屡c緩下，當里急后重、臍周脹痛較明顯時，即使大便次數(shù)較多，也應用大黃炭、酒大黃為代表的藥物重下通腑。當上述表現(xiàn)不甚明顯時，應謹防重下致脫之險，選炒萊菔子、焦檳榔、大腹皮為代表的藥物以圖緩下。臨床上腑氣不通者常伴以噯腐吞酸、舌苔根部黃膩為主的積滯表現(xiàn)，需配合雞內(nèi)金、連翹、焦神曲等消積之品，一方面消積和中，使諸藥不滯，另一方面使脾胃不傷。止瀉包括升提和固澀?！扒鍤庠谙?，則生飱瀉”，升提之法常選黃芪、升麻、柴胡、葛根等健脾升清之品，其中黃芪、葛根用量宜大，常用20～40 g，升麻、柴胡用量宜小，常用4～6 g。而對于久瀉不止，甚則滑脫不禁者應急則治標，止瀉應為首法，選訶子肉、石榴皮、赤石脂等藥澀腸止瀉，亦常選上文所及炮姜炭、地榆炭等具收澀性質的炭類藥。通下與止瀉并用的方劑配伍如承氣類方配補中益氣湯、桃花湯、真人養(yǎng)臟湯加減，常用的藥物配伍如大黃炭、焦檳榔、炒萊菔子、大腹皮等配訶子肉、赤石脂等。臨床應用時應把握病勢，明確分期，勿犯虛虛實實之戒。

5 祛濕與養(yǎng)陰并用

潰瘍性結腸炎以脾虛為本，濕熱為標[7]，濕熱日久可傷陰，特別對于久病患者濕熱與陰傷并存者并不少見。但祛濕藥物大都辛香溫燥，可傷陰耗血，補陰藥物又不免滋膩，助長濕邪，祛濕和補陰相互對立。張聲生教授此時兩法并用，祛濕與養(yǎng)陰并舉。

脾主運化水濕，祛濕自當以健脾為本，以杜生濕之源，張教授常用四君子湯打底健脾助運?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睆埥淌诔Ｓ渺顫裰ㄓ蟹枷慊瘽瘛⒖鄿卦餄?、淡滲利濕、祛風勝濕等。潰瘍性結腸炎中濕邪致病大都以便溏、舌苔白厚膩為主要表現(xiàn)，其中伴口淡無味、食少納呆者，張教授常選藿香、白豆蔻、砂仁等藥芳香化濕，更兼醒脾之效，此類藥物大都含揮發(fā)成分，宜后下。當以脘腹痞滿為主要伴隨癥狀時選苦溫燥濕之法，此法又包括苦燥和溫燥兩法，伴口苦、肛門灼熱、舌紅苔黃膩等濕熱為患時，選黃連、苦參、黃柏等苦燥之藥；而伴下利赤白，以白為主，形寒肢冷等寒濕為患時，選法半夏、草豆蔻等溫燥之藥。但因“病痰飲者當以溫藥和之”，苦燥類藥物偏寒，反而不利于濕邪祛除，故苦燥和溫燥類藥物常配合使用，如黃連配半夏或草豆蔻，亦體現(xiàn)張仲景“辛開苦降”之意。淡滲利濕之法是將濕邪從小便分消而解，故伴小便不利者運用此法最宜，常用藥物除常規(guī)意義上的茯苓、薏苡仁、澤瀉之外，張教授尤喜用車前子，此藥有利小便實大便之功，且能補腎明目，無傷陰之弊。風能勝濕，當伴身體困重、頭重如裹時，張教授常用祛風勝濕之法，選防風、柴胡、白芷、羌活等藥，此類藥物多兼升陽止瀉之功，用量不宜大，常選4～6 g。

祛濕與養(yǎng)陰并用的方劑配伍如半夏瀉心湯配二至丸或益胃湯，常用中藥配伍如黃連配生地，車前子配墨旱蓮、半夏配麥門冬等。臨床應用此法時應以顧護脾胃為前提，謹守“無濕不成瀉”之病機，祛濕為主，養(yǎng)陰為輔，制性存用，把握好兩者的配伍比例，勿助濕邪，勿傷陰液。

6 典型病案

患者男性，62歲，2017年12月8日初診。主訴：反復黏液膿血便6 a，加重1月?，F(xiàn)病史：患者6 a前出現(xiàn)黏液膿血便，血多于膿，5～6次/日，伴腹痛及里急后重感，于安貞醫(yī)院行電子結腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎（左半結腸型），病理：結腸黏膜呈急性炎癥，局灶黏膜糜爛，可見隱窩膿腫，考慮“潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型，左半結腸型，活動期，中度）”，予美沙拉嗪1 g口服，每日3次，維持治療，期間曾多次因病情加重加用激素治療。1個月前受涼后出現(xiàn)大便次數(shù)增多?？滔乱姡捍蟊慵s10次/日，多為黏液便，夾少量鮮血，伴里急后重感，便前腹痛，便后痛減，畏寒，乏力，口干苦，腰膝酸軟，納眠可，小便調。舌暗紅，苔根部厚膩，前部有裂紋，脈沉細。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型，左半結腸型，活動期，重度）；中醫(yī)診斷：久痢，辨證：寒熱錯雜證。治法：溫補脾腎，清熱祛濕。處方如下：生黃芪25 g，炒白術 15 g，葛根 20 g，肉豆蔻 10 g，骨碎補 10 g，黑附片 9 g（先煎），炮姜炭 10 g，黃連 5 g，地榆炭 10 g，紅藤 20 g，車前子 10 g（包），白扁豆 10 g，墨旱蓮 10 g，白芍 15 g，防風 6 g，三七粉 3 g（沖），仙鶴草 30 g，訶子15g，大腹皮10g，雞內(nèi)金10 g。上方14劑，濃煎溫服。

2診（2018年 12月 22日）：大便 3～4次/日，已成形，少量黏液，無鮮血，仍口干，畏寒乏力及口苦減輕。上方去黑附片、仙鶴草，加烏梅10 g，訶子調整為10 g。14劑收功。

按語：《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃，然腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開合皆腎臟之所主。”患者脾陽虧虛，失于溫運，水反為濕，谷反為滯，合污而下，兼之腎陽虧虛，封藏固攝失司，故見腹瀉較重，每日近10次，兼之畏寒；濕邪日久化熱，蘊而成毒，下注大腸，損傷腸道脂膜血絡，故見便中黏液兼鮮血；熱邪下迫，而濕性黏滯，故見里急后重；濕熱日久傷陰，故見口干；氣血生化乏源，故見乏力；腰為腎之腑，腎虛失其所養(yǎng)，故見腰膝酸軟。舌暗紅，苔根部黃膩，前部裂紋，脈沉細均為寒熱錯雜之征象?；颊咧饕嬖谔摵c濕熱兩大對立病機，虛寒方面責之于脾腎兩臟，選炮姜炭、肉豆蔻溫中止瀉，黑附片、骨碎補溫補腎陽；濕熱方面責之于大腸，選黃連、紅藤、地榆炭清熱祛濕解毒。炮姜炭、黑附片與黃連相配取連理湯、烏梅丸寒熱并用之思路，溫補不助熱，清熱不傷陽。初診時虛寒表現(xiàn)較重，選黑附片大補脾腎之陽，2診時畏寒已減，病勢已緩，故去之。除寒熱對立之外，患者尚存在以下對立病機。1）脾之氣血生化乏源所致氣虛與大腸傳導失司、肝脾氣機失調所致氣滯相對立。選生黃芪、炒白術健脾益氣，配大腹皮通導腑氣，白芍、防風瀉肝理脾。黃芪、白術與大腹皮相配，取枳術丸之意使之補而不滯；白術、白芍、防風相配取痛瀉要方之意調理肝脾氣機。2）便中帶血需止血與血溢脈外致瘀需活血相對立。選地榆炭涼血止血，仙鶴草益氣攝血，配三七粉止血而不留瘀，兼顧兩者之矛盾。3）瀉利無度需升提止瀉與里急后重較重需通腑相對立。重用生黃芪、葛根升陽止瀉，訶子澀腸止瀉，配上文所述大腹皮緩下通腑，雞內(nèi)金消積化滯。2診時大便次數(shù)已控制，減訶子用量以防斂澀太過。4）脾虛濕重與濕熱傷陰相對立。選車前子利小便實大便使?jié)裥皬男”愣?，白扁豆健脾化濕，防風祛風勝濕，配墨旱蓮滋養(yǎng)腎陰。2診時濕邪已去大半，口干等陰傷之象已顯，加烏梅加強養(yǎng)陰生津力度而兼澀腸止瀉之功。

潰瘍性結腸炎病機寒熱錯雜，虛實并見，存在多個矛盾點與對立點，但人體本就是陰陽并濟、氣血同鄉(xiāng)、升降相宜的整體，治療上必須順其特性，把握好這種矛盾與對立，寒熱同治、氣血同調、標本兼顧、攻補兼施，方能獲得良效。