姚鵬宇 ，陶漢華 ，呂翠霞

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110847；2.山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室，濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，濟(jì)南 250355）

陶漢華教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家，山東省五級師承教育項目第五批指導(dǎo)老師，師從山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)?！熬爬稀敝畡I(xiàn)琳，從事科研、教學(xué)、臨床工作40余年，主要從事內(nèi)科雜病的辨證論治規(guī)律研究。

腦小血管?。–SVD）是指影響大腦表面和顱內(nèi)小血管結(jié)構(gòu)或功能的病理過程，包括顱內(nèi)小動脈、微動脈、小靜脈、毛細(xì)血管等在內(nèi)的一組疾病，其起病隱匿、進(jìn)展緩慢。國內(nèi)外臨床及流行病學(xué)根據(jù)其病理改變分為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血和血管周圍間隙擴(kuò)大4型[1-3]。主要以卒中（深部小梗死、腦出血）、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上則主要表現(xiàn)為腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大及腦微出血等CSVD[4]。其具有發(fā)病隱匿難識別，癥狀復(fù)雜多變，病情嚴(yán)重的特點，常歸屬于絡(luò)病體系中腦絡(luò)疾病的范疇。伏邪是一種發(fā)病機(jī)制，指邪氣潛伏于體內(nèi)，伺機(jī)發(fā)作的病理過程，外感六淫、內(nèi)傷七情、蟲毒戾氣皆可為伏邪。伏風(fēng)是伏邪理論體系重要的組成部分，是以風(fēng)邪為致病因素的一種伏邪。

1 理論解析

“伏風(fēng)”是伏氣學(xué)說的重要組成部分，符合伏氣為病的一般規(guī)律，伏氣學(xué)說又稱伏邪學(xué)說，是中醫(yī)學(xué)重要的發(fā)病學(xué)說。伏氣學(xué)說的產(chǎn)生是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)，經(jīng)過后世醫(yī)家不斷闡釋發(fā)揮而明確的，意指人體感受邪氣不即刻發(fā)病，病邪在體內(nèi)潛伏一段時間，或在有外邪引動的作用下，逾時而發(fā)[5]。伏風(fēng)是指感受風(fēng)邪，伏藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，不能即時發(fā)病，逾時而發(fā)者。伏風(fēng)發(fā)病具有風(fēng)邪“善行數(shù)變”“易動難靜”“兼夾他邪”“病位偏上”的基本特點。

在中醫(yī)古籍中關(guān)于伏風(fēng)的論述十分豐富，劉吉人《伏邪新書》載：“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四?！睆?qiáng)調(diào)伏邪為病以外感六淫居多，而“風(fēng)為百病之長”其發(fā)病概率較其他邪氣更高，《伏邪新書》立“伏風(fēng)”一篇，詳論風(fēng)伏經(jīng)絡(luò)之證治，為伏風(fēng)的六經(jīng)辨證奠定了基礎(chǔ)。伏風(fēng)因所伏病位的差異，而表現(xiàn)不同，治法迥異?！恫苋什t(yī)案》言：“肝有伏風(fēng)，善行數(shù)變，不惟痰之為物，隨氣升降，無處不到也。”論述肝臟伏風(fēng)的病理特點，《重訂廣溫?zé)嵴摗芬嘤小案谓j(luò)之伏風(fēng)”之論述；《讀醫(yī)隨筆》載：“肺中伏風(fēng)，有專寒者，有挾溫者?！闭摲沃蟹L(fēng)，兼夾特點；《丁甘仁醫(yī)案》載：“程女，肺有伏風(fēng)，痰氣壅塞，脾有濕熱，不能健運，以致咳嗽氣逆，面浮四肢腫，食入腹脹有形，小溲不利，苔薄膩，脈浮滑，勢成腫脹。急擬疏風(fēng)宣肺，運脾逐濕，庶免加劇耳。”此案對肺有伏風(fēng)論述詳備，風(fēng)可伏于五臟六腑，外風(fēng)多襲肺，內(nèi)風(fēng)多傷肝?；诜L(fēng)病位、病性等特點，衍生了伏風(fēng)專藥這一概念，針對伏風(fēng)的專病專藥，內(nèi)容十分豐富，《本草求真》載：“有風(fēng)在少陰腎經(jīng)。癥見伏風(fēng)攻頭之當(dāng)用以獨活?！薄侗静荽橐份d：“細(xì)辛治少陰伏風(fēng)頭痛頭暈?zāi)垦！！闭撌錾訇幏L(fēng)專藥獨活、細(xì)辛；《外科全生集》載秦艽“搜肝膽伏風(fēng)”。關(guān)于伏風(fēng)治法，根據(jù)病位不同治法各異，孫魯川伏風(fēng)頭痛宗尤在涇“宜射而去之”之理，用胡善廬“治偏正頭風(fēng)熏蒸法”[6]。劉獻(xiàn)琳強(qiáng)調(diào)“風(fēng)自外入，當(dāng)散而祛之”運用風(fēng)藥治療頭風(fēng)（頭風(fēng)系病證名，指頭痛經(jīng)久難愈者）[7]。張子衡治療“伏風(fēng)”（風(fēng)邪留于孫絡(luò)，伏而不出，遇風(fēng)涼則極癢，搔之呈顯著之抓痕，良久方失，與近世所稱之劃格癥類似）立法疏風(fēng)和血，并有經(jīng)驗方（荊芥、防風(fēng)、蒺藜、蒼耳子、川芎、白芷、桂枝、白芍、甘草）[8]。嚴(yán)蒼山針對咳嗽病伏風(fēng)化熱，肺氣失宣證，以清宣法治之，擬加味麻杏石甘湯[9]。汪受傳認(rèn)為“伏風(fēng)”是一種來自先天稟賦，深伏體內(nèi)的風(fēng)邪。伏風(fēng)在小兒過敏性疾病病因病機(jī)中占有重要地位，濕疹發(fā)病以伏風(fēng)內(nèi)潛為夙因，提出以“消風(fēng)”為法治療小兒濕疹[10]。

對于“伏風(fēng)”為病的論述，主要集中于皮膚類疾病，病位以風(fēng)伏于皮腠經(jīng)絡(luò)之間；其次是頭痛、眩暈等頭面疾病，病位以風(fēng)伏于腦絡(luò)等處。但對于伏風(fēng)理論，不同醫(yī)家持不同觀點，《重樓玉鑰續(xù)編》載：“若謂伏氣，惟伏寒、伏暑、伏火、無容別辨，至于伏燥、伏風(fēng)、伏濕，其義牽強(qiáng)矣?！闭J(rèn)為伏風(fēng)臨床較少見。伏風(fēng)是指風(fēng)邪侵襲人體，留而不去，俟時發(fā)病的病邪狀態(tài)。

2 病因病機(jī)

腦為元神之府，精髓之海，元神為生命活動的樞紐，腦具有主宰精神、意識、感知、思維的功能，“為一身之宗，百神之會”，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于“腦”的認(rèn)識與西醫(yī)學(xué)的腦在部位和功能上有很多相似之處。腦為清凈之官，體陰而用陽，現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)展對于腦實體的了解，極大促進(jìn)了對腦功能的研究。CSVD主要影像學(xué)包括急性腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦微出血和腦萎縮。從中醫(yī)學(xué)角度而言，CSVD主要集中在腦絡(luò)病變和腦髓病變兩個方面，均以腦“體”病變?yōu)橹?。目前CSVD發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但可以肯定血管性危險因素均會增加CSVD的發(fā)病率，可以明確，凡導(dǎo)致腦絡(luò)結(jié)構(gòu)、功能異常的因素，均是CSVD的病因。

腦血管疾病發(fā)病及病情變化具有季節(jié)性、地域性的差異。如不同季節(jié)，腦卒中發(fā)病率有差異性[11]。而流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)從不同區(qū)域來看，中國各省腦卒中病死水平存在差異[12]。這些差異性除了與體質(zhì)差異、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)外，也與地域氣候所導(dǎo)致的流行邪氣有關(guān)。陶漢華教授認(rèn)為風(fēng)邪傷人具有明顯病位特點?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸皞陲L(fēng)者，上先受之。”強(qiáng)調(diào)風(fēng)為陽邪，同氣相求，易傷于頭面、胸肺等上焦病位?！鹅`樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！憋L(fēng)府顧名思義指風(fēng)邪易侵之處，《素問·風(fēng)論》謂：“風(fēng)氣循府而上，則為腦風(fēng)?！笨芍L(fēng)邪易自風(fēng)府穴侵襲腦?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》載：“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前?！薄胺ǘ取保床∥?、病機(jī)、證候特點，風(fēng)邪為陽邪，故多中于午前[13]。《王旭高醫(yī)案》言：“風(fēng)傷于上?！鳖^為諸陽之會，風(fēng)為陽邪，同氣相求，風(fēng)邪易于侵襲頭面，CSVD的發(fā)作多與風(fēng)邪有著密切聯(lián)系。風(fēng)有內(nèi)外之分，外風(fēng)起源于自然因素的變異，內(nèi)風(fēng)則與肝臟的功能失調(diào)有關(guān)[14]。葉天士強(qiáng)調(diào)季節(jié)、節(jié)氣對疾病發(fā)生發(fā)展的影響，言“春令地氣主升，肝陽隨以上擾”“凡春交，地中陽氣升舉，虛人氣動隨升，絡(luò)血失養(yǎng)，諸氣橫逆”“春月病發(fā)”“當(dāng)春地氣上升，最慮風(fēng)痱”“夏秋氣泄而病”“夏令大氣主泄，因煩勞病發(fā)”“秋令，天氣下降”“秋分寒露，天氣令降”“冬藏根蒂未固，春升之氣泄越”，強(qiáng)調(diào)春季陽氣變動，夏季氣機(jī)發(fā)泄，秋季氣機(jī)下降，冬季氣機(jī)閉藏，根據(jù)病性的不同，其病四時輕重不同。伏風(fēng)為病亦是如此，風(fēng)邪為病四時皆作，然伏風(fēng)于春季陽升之際，最易發(fā)作，病情較重。

伏風(fēng)為病，根據(jù)病位差異性，而有主次之分，CSVD的病因，以外感風(fēng)邪為主。陶漢華教授通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死等CSVD多有受風(fēng)著涼病史，風(fēng)襲腦絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈一過性收縮、痙攣，影響絡(luò)脈結(jié)構(gòu)，風(fēng)邪入絡(luò)，阻礙氣血運行，導(dǎo)致氣血失衡，絡(luò)脈功能失調(diào)。鄒潤安《本經(jīng)疏證》言：“風(fēng)之病人也，大率有三。有感而即發(fā)者；有既入人身，盤旋氣血間，久乃成病者；有人身陽氣自應(yīng)風(fēng)化為患者。感而即發(fā)，如傷寒、溫?zé)?、時氣等類是已。既入人身，盤旋氣血間，久乃成病，如風(fēng)眩、頭面風(fēng)等類是已?！狈L(fēng)導(dǎo)致的CSVD即為鄒潤安所論“既入人身，盤旋氣血間，久乃成病者”，包括風(fēng)眩、頭面風(fēng)等內(nèi)容。風(fēng)邪竊據(jù)腦絡(luò)，隨情緒變化、將息失宜、飲食損傷、節(jié)氣變動等誘因而誘發(fā)，肝為風(fēng)木之臟，有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)之論，亦有內(nèi)風(fēng)引動外風(fēng)者?！帮L(fēng)可兼夾，伏可生變”，《素問·風(fēng)論》言：“故風(fēng)者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也。”陶漢華教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理，強(qiáng)調(diào)風(fēng)為百病之長，常兼夾邪氣，風(fēng)伏腦絡(luò)，日久生變，氣血運行失常，往往變生痰瘀等邪，此時敵巢窠囊已成，治之尤為棘手。

3 治法方藥

陶漢華教授針對CSVD伏風(fēng)所致的特點，以祛風(fēng)通絡(luò)為基本原則，強(qiáng)調(diào)據(jù)病因而治，確立了透散外風(fēng)、扶正祛風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)3則治法。以法統(tǒng)方，據(jù)法用藥，藥必有據(jù)，方必有出是陶漢華教授臨床的特點，以3則治法，歸納方藥經(jīng)驗，可起到執(zhí)簡馭繁作用。

對藥學(xué)服務(wù)實施前后藥物使用情況觀察,包括用藥準(zhǔn)確性、用藥依從性、處方不合理以及藥物質(zhì)量問題等。同時,利用問卷調(diào)查形式,對實施前后患者滿意情況調(diào)查,問卷滿意評價指標(biāo)包括非常滿意、滿意、不滿意與一般,滿意率計算取其中滿意與非常滿意例數(shù)。

3.1 透散外風(fēng) 風(fēng)為陽邪，外風(fēng)侵襲頭目，首犯肌腠，病情日久，繼而延及腦絡(luò)，易入而難出，葉天士言：“外邪頭風(fēng)，已留數(shù)月，其邪混處，精華氣血，咸為蒙閉，豈是發(fā)散清寒可解，頭巔藥餌，務(wù)宜清揚，當(dāng)刺風(fēng)池風(fēng)府，投藥仍以通法，茍非氣血周行，焉望卻除宿病?！币郧鍝P透散法為治療伏風(fēng)所致CSVD的第一要法，風(fēng)伏于腦，病在于上，以輕藥清揚疏泄，開達(dá)腠理經(jīng)絡(luò)，使邪氣外出，這種治法又稱為宣絡(luò)。宣絡(luò)治法首見于葉天士，是葉天士提出的絡(luò)病治法，以透散邪氣，宣暢絡(luò)脈氣血為目的的一類治法。針對風(fēng)邪特點，而選用的質(zhì)輕性浮善行而散之品，常被稱為風(fēng)藥。

陶漢華教授常用透散外風(fēng)藥包括羌活、川芎、防風(fēng)、獨活、蔓荊子、葛根、藁本、薄荷、荊芥、柴胡、細(xì)辛、麻黃、菊花、白僵蠶、蟬蛻等藥，其中以川芎應(yīng)用最為頻繁，川芎為CSVD第一要藥，以其味薄氣雄，能上入巔頂，搜達(dá)腦絡(luò)伏風(fēng)，通利頭目陽氣?！缎l(wèi)生易簡方·頭風(fēng)》有以川芎一味療頭風(fēng)“治頭風(fēng)腦中冷，面上游風(fēng)，目淚涕唾用川芎苗，細(xì)嚼，茶清送下”。陶漢華教授臨床常用方劑包括九味羌活湯、川芎茶調(diào)散、菊花茶調(diào)散、芎芷石膏湯、羌活勝濕湯等。風(fēng)邪襲于腦絡(luò)，常兼夾他邪，其中以風(fēng)痰于CSVD最為多見?！兜は姆ā吩疲骸邦^風(fēng)屬痰者多，有熱、有風(fēng)、有血虛?！憋L(fēng)痰為病，痰為風(fēng)之窠臼，風(fēng)為痰之向?qū)В蠼Y(jié)腦絡(luò)最難祛除，常加用白芥子、半夏、天南星、蒼術(shù)、竹茹等，或合二陳湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯等方。風(fēng)挾寒邪，則風(fēng)寒入腦，則在祛風(fēng)同時加用溫陽散寒品，如細(xì)辛、附子、桂枝、干姜、生姜等，《傷寒雜病論》于風(fēng)寒為病論述詳備，陶漢華教授師法張仲景，常應(yīng)用麻黃湯、桂枝湯、桂枝附子湯等經(jīng)方化裁加減，麻黃為發(fā)散風(fēng)寒之常用藥，然麻黃有升壓之弊，對于高血壓患者當(dāng)慎用，風(fēng)寒欲散常以汗法，汗法為驅(qū)散風(fēng)寒邪氣之法，而非目的，麻黃不去節(jié)則可緩峻止汗，故炮制需細(xì)致鑒別。風(fēng)邪雖有兼夾變化之長，然百變不離其宗，無論其兼夾何邪，變化如何，均當(dāng)把握透散一法。

3.2 扶正祛風(fēng) 腦體陰而用陽，其體所成賴人身氣血精以養(yǎng)之，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》言：“血生于心，上輸于腦?！眹t(yī)大師任繼學(xué)謂：“五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上奉于腦，溫養(yǎng)祖竅?！盵15]其用所達(dá)必賴人身臟腑經(jīng)絡(luò)以行之，程杏軒言：“腦為元神之府以統(tǒng)全身?！狈踩松須庋澨?，影響腦髓，則腦絡(luò)空虛，邪氣易入，絡(luò)損髓傷，神機(jī)失用?！端貑枴ご谭ㄕ摗份d：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！边@兩句條文，闡明正、邪對立統(tǒng)一的聯(lián)系性。陶漢華教授認(rèn)為伏邪為邪氣聚集不散，其根本在于正氣虧虛，若氣血充盛，營衛(wèi)司職，邪雖襲表而不致發(fā)病，雖入里而不能久踞，雖痼結(jié)而不致變化，然若正氣不足，邪犯表可入里，入里可盤踞，盤踞而變化，正虛一分，則邪漲一分?！躲y海指南》言：“至諸內(nèi)風(fēng)所傷，切不可升提發(fā)散。蓋氣血大虧之人，邪中于里，不能發(fā)泄，宜大補(bǔ)氣血，使邪外越?！狈稣铒L(fēng)即根據(jù)氣血陰陽精津液虧虛，風(fēng)邪乘虛而入所確立的治法，包括益氣祛風(fēng)、養(yǎng)血祛風(fēng)、填精祛風(fēng)、溫陽祛風(fēng)等內(nèi)容。

益氣祛風(fēng)，即在透散外風(fēng)的基礎(chǔ)上，配合益氣的中藥，如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等品，其中黃芪一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能療“大風(fēng)”，益氣祛風(fēng)代表方如玉屏風(fēng)散、補(bǔ)陽還五湯、防己黃芪湯等。養(yǎng)血祛風(fēng)，血虛則絡(luò)空，風(fēng)邪易侵，血虛則陽氣變動，內(nèi)風(fēng)自生，遵《醫(yī)宗必讀》“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，以生地、赤芍、當(dāng)歸、丹參、何首烏養(yǎng)血滋陰藥配合祛風(fēng)之品，代表方如當(dāng)歸飲子、荊防四物湯等。腎主生髓，腦為髓海，精虧則腦髓空，不僅外邪易入、內(nèi)邪易生，法當(dāng)填精養(yǎng)絡(luò)祛風(fēng)，滋水涵木，多在祛風(fēng)通絡(luò)基礎(chǔ)上加用填精養(yǎng)髓之品，如熟地黃、生地、山藥等品，選方如金匱腎氣丸、斑龍丸、六味地黃丸等。葉天士言：“辛溫通絡(luò)?！贝_立了溫陽通絡(luò)的治法內(nèi)容。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”陽氣為人身主宰，衛(wèi)氣者即人身陽氣的局部表現(xiàn)，腦絡(luò)內(nèi)行氣血，必賴陽氣以鼓舞而行之，陽氣虛則氣血怠惰，衛(wèi)氣失司，邪氣易入，故溫陽以通絡(luò)，固衛(wèi)以祛風(fēng)，選用溫陽藥與祛風(fēng)藥結(jié)合，其代表方如麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯等，然溫陽不可驟用，驟用則氣血變動過速，引起絡(luò)痙，當(dāng)徐徐圖之，以緩治為法，當(dāng)在藥量上用小劑求其緩，在配伍上用相反得制約。張仲景《金匱要略》開卷首篇言：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)?！睆?qiáng)調(diào)保養(yǎng)調(diào)護(hù)的重要性，陶漢華教授也強(qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)未病先防，十分重要，《圣濟(jì)總錄·首風(fēng)》言：“夫諸陽之脈，皆會于頭，平居安靜，則邪無自而入?！盋SVD患者要寧心修身靜養(yǎng)，日常需注意自我保護(hù)，冬春季節(jié)可戴帽子、裹圍巾，《證治匯補(bǔ)·頭風(fēng)》就強(qiáng)調(diào)：“婦人多患此者（頭風(fēng)），因無巾幘以遇風(fēng)寒也。”冬春之際風(fēng)邪肆虐，未加避護(hù)頭面，邪氣侵入，往往發(fā)為伏邪。

3.3 平息內(nèi)風(fēng) 伏風(fēng)為病，邪踞于絡(luò)，非只外風(fēng)，亦有內(nèi)風(fēng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，煩勞則張?！比松須庋儎?，陰陽失衡，引發(fā)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性陽行上，非止外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)亦如是，其內(nèi)風(fēng)變動，病及于腦，導(dǎo)致腦絡(luò)氣血變動異常，絡(luò)脈運行不利。《素問·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！币詢?nèi)風(fēng)多責(zé)之肝?！杜R證指南醫(yī)案》載：“身中陽化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清。與六氣火風(fēng)迥異，用辛甘化風(fēng)方法，乃是補(bǔ)肝用意?！睋?jù)肝體陰用陽生理特點，養(yǎng)肝體達(dá)肝用，以平息內(nèi)風(fēng)。

陶漢華教授遵循葉天士學(xué)說，認(rèn)為肝體陰用陽是對肝臟生理、病理的高度概括，并承襲其師劉獻(xiàn)琳意，重視臟腑聯(lián)系性，認(rèn)為臟腑之間聯(lián)系為立體網(wǎng)絡(luò)式結(jié)構(gòu)[16]，提出整體治療，多臟調(diào)肝則治內(nèi)風(fēng)原則。肝體陰用陽，欲平肝風(fēng)，必養(yǎng)肝體，即補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血，選用熟地黃、當(dāng)歸、川芎、黃精、山茱萸、烏梅等品滋養(yǎng)肝體，選方如芍藥甘草湯、四物湯、滑氏補(bǔ)肝散等；欲息肝風(fēng)，必達(dá)肝用，即解肝郁、制陽亢、清肝火，選用柴胡、青蒿、磁石、龍骨、牡蠣、石決明等品，選方如丹梔逍遙散、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。葉天士言“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之”，據(jù)此又有滋水涵木以息風(fēng)，選方六味地黃丸、滋水清肝飲等。清金制木以息風(fēng)，葉天士言“肺熱不生水，陰愈虧而陽愈熾”，滋肺金生腎水，以養(yǎng)肝陰息肝風(fēng)，為陶漢華教授常用治法，其多選用麥門冬、沙參對藥參入息風(fēng)方中。培土制木，木橫則侮土，法當(dāng)培土制木，選用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等。

4 典型病案

4.1 中風(fēng) 患者女性，49歲，2005年6月24日初診：患者3個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，確診腔隙性腦梗死，現(xiàn)右上肢麻木疼痛，活動不靈活?；颊咴蓄^部受風(fēng)病史。舌淡苔黃，脈沉細(xì)。

2005年10月17日2診，患者自行取藥，堅持服用上方，自述感覺良好。近日頭痛，自述有受風(fēng)著涼史，考慮可能是感冒引起。

處方：川芎15 g，蔓荊子10 g，薏苡仁30 g，牛膝10 g，地龍 10 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，葛根 15 g，羌活 10 g，炒白術(shù) 10 g，豨薟草15 g，炙甘草 6 g，夜交藤 10 g，30 劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

2007年3月23日，3診，患者一直間斷服用上方，感覺良好。近來感覺全身乏力，四肢沉重，檢測血壓（BP）120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。舌淡苔黃，脈沉細(xì)。

處方：黨參 20 g，茯苓 20 g，炒白術(shù) 10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，炙甘草 6 g，生竹茹 10 g，紅花 10 g，肉桂 10 g，熟附子 15 g，葛根 20 g，菊花 10 g，蔓荊子 15 g，30 劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

患者服藥30劑后，活動不利癥狀消失。后患者間斷服藥，電話隨診，自述病情穩(wěn)定，未覺不適。

按語：患者腔隙性腦梗死診斷明確，中醫(yī)辨病為中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)，辨證絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中。癥見右上肢麻木疼痛，活動不靈活，非為風(fēng)邪中于肢體經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，乃風(fēng)邪襲于腦絡(luò)，風(fēng)動擾絡(luò)，神機(jī)不用而為病。陶教授提出凡CSVD者皆有受風(fēng)于頭目之經(jīng)歷，或覺察其異，或不知所受，以現(xiàn)代人群因生活方式問題，少有戴冠御風(fēng)、裹頭防邪之習(xí)慣，需知頭為諸陽之會，受風(fēng)而中，留而不去，伏而發(fā)之，癥見諸身?；颊呱嗟S，脈沉而細(xì)，上實而下虛。風(fēng)有自外來者，有自內(nèi)生者，伏邪自新感而生，新感誘伏邪而發(fā)，內(nèi)外合邪，新宿互衍。初診立法養(yǎng)血祛風(fēng)，扶正祛邪，達(dá)邪外出，參黃芪桂枝五湯、補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯3方化裁，“絡(luò)以通為用”，血充則絡(luò)活，氣血相依，補(bǔ)氣則生血行血，邪正對立，正勝則邪卻，方中黃芪、桂枝、芍藥、川芎、當(dāng)歸調(diào)營衛(wèi)，和氣血，達(dá)邪外出，扶正祛風(fēng)；通絡(luò)以辛潤，久伏以搜剔，桃仁、紅花、地龍活血脈，通經(jīng)絡(luò)，搜剔伏邪；風(fēng)火斡旋，相互為病，慮其內(nèi)熱尤存，黃芩、豨薟草、鉤藤清熱通絡(luò)，息內(nèi)風(fēng)之逆亂，頭目為清空，當(dāng)以輕劑入其所在，鉤藤亦有引經(jīng)之功；石斛、生地、川牛膝填下以養(yǎng)精髓，充腦絡(luò)。全方扶正祛邪，清上實下，息內(nèi)風(fēng)達(dá)外邪，兼顧其全，觀其用藥皆常見之品而立意深遠(yuǎn)。

2診：蒙外感之邪，又加新病，守方變通，川芎、豨薟草、牛膝、地龍、黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花前方諸藥，仍用之，“治外感如將”，而甘藥性滯緩，故黃芪改20 g，又加葛根、羌活、蔓荊子太陽經(jīng)藥，散表邪，“胃主衛(wèi)”“脾主營”一論為葉天士倡導(dǎo)，然究其源始于張仲景，炒白術(shù)、炙甘草扶植脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)和，邪氣祛，夜交藤安定神志，并有通絡(luò)之能，合初診立意，又加薏苡仁清熱健脾，以方測證，可知內(nèi)熱仍在。變通方劑，而守大意。

3診：舌脈如前，攻邪可緩，調(diào)養(yǎng)為宜，以八珍、十全之意化裁，又不離去伏風(fēng)邪氣之“風(fēng)藥”，方中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血，扶正固本；赤芍、川芎、紅花活血通絡(luò)，“血行風(fēng)自滅”意；肉桂、熟附子溫陽達(dá)邪，助陽化陰，葛根、菊花、蔓荊子透伏邪外解，竹茹、菊花息內(nèi)風(fēng)之常用，以分解其邪。30劑患者痊愈，后自行間斷服藥，未見再發(fā)。伏風(fēng)之病，祛其所伏，再囑養(yǎng)慎是為大法。

4.2 眩暈 患者男性，59歲，2011年4月15日初診。查體為腔隙性腦梗死。感覺頭腦昏沉不清醒，偶發(fā)腦性眩暈。脈沉細(xì)，舌淡苔黃，BP：160/100 mmHg。

處方：川芎 15 g，黃芪 20 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，鉤藤 20 g，天麻 15 g，黃芩 15 g，夏枯草 15 g，生竹茹 10 g，澤瀉 10 g，8 劑，水丸，每次5 g，每日3次。

2011年10月21日2診：患者自訴服上方有效，病情好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用8劑水丸。

2013年5月6日3診：下肢沉重。患者要求繼續(xù)服上方，上方去澤瀉，加羌活10 g，8劑量水丸，每次5 g，每日3次。后電話問詢，患者服藥過程癥狀逐漸消失，堅持將藥服完，后未再發(fā)。

按語：患者辨病屬眩暈，辨證風(fēng)伏于腦，肝陽上亢，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈自肝論治，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。此患者頭腦昏沉不清醒，偶發(fā)腦性眩暈，脈沉細(xì)，舌淡苔黃，西醫(yī)學(xué)診斷屬高血壓、腔隙性腦栓塞、中樞性眩暈。腦性眩暈，即中樞性眩暈在西醫(yī)學(xué)體系中是一個并不明確的診斷，這與眩暈發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、診斷體系不完善等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對于眩暈疾病發(fā)生強(qiáng)調(diào)整體認(rèn)識，重視結(jié)構(gòu)與功能病變的聯(lián)系性，治療頗有成效。內(nèi)風(fēng)上犯，伏于腦絡(luò)，氣血滯澀，化濁成瘀，絡(luò)脈不利，絡(luò)損失用，立法平肝息風(fēng)，活血通絡(luò)，息肝風(fēng)，調(diào)氣血，絡(luò)通神清，以桃紅四物湯、天麻鉤藤飲合方化裁，黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，絡(luò)通則邪自去，血暢則絡(luò)得濡；天麻、鉤藤、黃芩、夏枯草、竹茹、澤瀉平肝息風(fēng)，葉天士言“陽化內(nèi)風(fēng)”，以肝火、肝風(fēng)、肝郁皆氣之病，陰陽失衡，其源則一，治則兼顧，全方補(bǔ)氣血通絡(luò)，制肝陽以息風(fēng)，患者首診見功，繼服其方。葉天士對于緩治論述豐富，《臨證指南醫(yī)案》載：“久恙非湯藥可投，緩調(diào)須用丸藥。”“王道固難速功，揆之體用，不可險藥。”徐大椿于《徐批葉氏晚年方案真本》對葉天士緩治提出了很高的評價，曰“久病之緩劑精極”[17]。陶教授遵葉天士之論倡導(dǎo)“王道無近功，多服自有益”緩治，喜用丸劑，針對伏風(fēng)所致CSVD患者，攻補(bǔ)兼施，徐徐圖之，合病之情，顧人之體。伏風(fēng)痼結(jié)腦絡(luò)，非旬日可祛其根，緩圖治之，丸藥久服，又不致?lián)p脾胃，而起新疴。

5 結(jié)語

陶漢華教授基于“伏風(fēng)”理論治療CSVD，把握腦絡(luò)結(jié)構(gòu)特性及風(fēng)邪病理特點，根據(jù)“風(fēng)伏腦絡(luò)”的病機(jī)，以祛風(fēng)通絡(luò)為治則，指導(dǎo)方藥應(yīng)用。據(jù)理立法，以法統(tǒng)方，形成了理法方藥完備的治療思路，為臨床治療CSVD提供了參考。