王書艷

河南新野縣人民醫(yī)院 新野 473500

輸尿管上段結石是引發(fā)上尿路梗阻的主要原因之一，活動后絞痛、血尿，以及惡心、嘔吐是典型的臨床表現(xiàn)；合并感染時，可出現(xiàn)膀胱刺激征。嚴重影響患者的身心健康和生活質量[1]。體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)和輸尿管鏡碎石取石術(URL)等,均是臨床常用的治療輸尿管上段結石的手段[2]。但對于直徑2≥cm或ESWL 及URL失敗的患者，應實施腹腔鏡輸尿管切開取石術(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)[3]。2014-12—2018-10間我科對39例接受經腹膜后LUL治療的輸尿管上段結石患者，圍術期實施心理疏導、病情觀察、管道引流、疼痛干預、出院指導等護理措施，獲得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組39例患者術前均經尿路影像學檢查確診為單側輸尿管上段結石[4]，并由同一組醫(yī)生在全麻下實施經腹膜后LUL。排除：(1)既往有開放手術史。(2)合并心、腦、肝、腎等嚴重疾病。(3)存在其他手術和麻醉禁忌證。男24例，女15例；年齡19～57歲,平均39.50歲。病程4個月～6 a,平均1.80 a。結石直徑2.1～2.5 cm，平均2.28 cm。9例術前經1～3次ESWL治療無效,4例經URL治療無效。

1.2護理方法

1.2.1 術前護理 (1)一般護理：協(xié)助患者完善各項常規(guī)檢查和泌尿外科的?？茩z查。遵醫(yī)囑規(guī)范進行抗感染、對癥處理和支持治療。囑有煙酒嗜好者戒煙酒。術前晚做好術區(qū)的皮膚準備和腸道準備。臍部清潔、消毒時,注意動作輕柔,防止皮膚擦傷。(2)心理疏導：因癥狀長期反復發(fā)作，加之部分患者曾經ESWL、URL治療無效。擔心經腹膜后LUL的治療效果和術后復發(fā),往往存在焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應主動與患者交流,配合醫(yī)生說明經腹膜后LUL的方法、優(yōu)點及配合注意事項。亦可請同病區(qū)術后已痊愈的患者現(xiàn)身說法。緩解其焦慮、抑郁等不良情緒,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,以樂觀心態(tài)接受手術。

1.2.2 術后護理 (1) 常規(guī)護理：患者返回病房后，取平臥位,頭偏向一側。密切觀察患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征。全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，可適當翻身。病情許可下應早期離床活動。術后禁食24 h, 腸功能恢復后可進食,鼓勵患者多飲水(2 000 mL/d)。指導患者深呼吸和有效咳嗽，保持大便通暢，避免用力咳嗽和排便引起腹壓升高[5]。(2)引流管護理:保持腹膜后引流管、雙J管、導尿管通暢,避免扭曲、拔脫。臥位及下床活動時應將引流袋固定在低于引流管戳孔的部位或衣服上,以防發(fā)生逆行感染。觀察引流液的顏色、量、性質,發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)師處理。保持外陰部清潔、干燥,尿道口用0.1%新潔爾滅棉球消毒，2次/d。每日更換引流袋，嚴格無菌操作。雙J管于術后4～8周拔除。(3)漏尿護理：如發(fā)現(xiàn)切口大量滲液或腎周引流管引流出大量淡紅色或黃色水樣液體,應考慮漏尿可能。及時通知醫(yī)生,查找原因,并準確記錄引流量。同時告知患者，只要保持引流管通暢,漏尿會慢慢自愈，以免其因大小、恐懼而影響依從性。(4)疼痛護理：鼓勵患者通過看電視、聊天等方式分散對疼痛的注意力。對出現(xiàn)肩背酸痛的患者告知多為體內殘留CO2所致，多在短期內自行消失。可指導患者通過變換體位、間斷低流量吸氧(2 L/min),促進CO2氣體的排出。疼痛不能緩解者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.3 出院指導 告知患者避免劇烈活動及忽然下蹲等動作引起雙J管脫落。按醫(yī)囑回醫(yī)院拔除雙J管。合理膳食，適當增加飲水量(2 000 mL/d)，以預防泌尿系感染。根據結石成分為患者制定食譜，如草酸鈣成分結石囑患者少吃番茄、菠菜、芹菜、豆制品等含草酸鈣多的食品；尿酸成分結石不宜食用動物內臟、啤酒等。如有腰痛、尿頻、尿急、尿出血等不適應立刻就診。

2 結果

39例患者手術均獲成功。手術時間(72.02±52.12)min，術中出血量(34.64±7.70)mL。術后1例穿刺孔皮下出血,2例頸肩痛,均于對癥處理后消失；2例漏尿,均與2周內自行停止。雙J管于術后6～8周順利拔除。結石清除率100%。術后隨訪12個月,1例術后3個月時發(fā)生輸尿管狹窄,予以輸尿管擴張后痊愈。復查超聲提示無新發(fā)腎積水和結石，患者均對手術恢復效果滿意。

3 討論

LUL有經腹膜后和經腹腔兩種途徑。經腹膜后LUL不需游離結腸，對腹腔干擾輕微，具有術野良好、操作方便、結石定位和清除更為精準、術后即便發(fā)生尿漏尿液亦不會進入腹腔，以及還可同期處理輸尿管外病變和安全性高等諸多優(yōu)勢。同時也對圍術期的護理工作提出了高層次、高標準的要求[6]。

我們對接受經腹膜后LUL的39例輸尿管上段結石患者，術前協(xié)助患者完善各項常規(guī)檢查和?？茩z查，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥。針對患者不良情緒做好心理疏導，有效提高了其治療的積極性和配合度。術后嚴密觀察病情變化，做好引流管道的護理；完善疼痛和漏尿等常見并發(fā)癥的觀察和護理；出院時開展出院教育。減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率和結石復發(fā)率，保證了患者的順利恢復和護理質量的提高。