甘 霖，苗 晶，姜 威，屈 康，張 鑫，李憲東，董 銘，于 澎

眼肌麻痹是神經(jīng)內(nèi)科的常見癥狀之一，其病因復(fù)雜多樣，許多疾病都可以眼肌麻痹為臨床表現(xiàn)，且一些病因?qū)е碌难奂÷楸杂捎谌狈μ禺愋?，給病因的確定增加了難度，需要臨床醫(yī)生結(jié)合病例特點(diǎn)、輔助檢查進(jìn)行判斷。本文就1例被多次誤診為糖尿病性眼肌麻痹的眼肌型重癥肌無力報(bào)道如下。

1 臨床資料

男患，33歲，以右眼瞼下垂6 d為主訴。該患緣于入院前6 d無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，伴視物成雙。癥狀呈持續(xù)性，無明顯晨輕暮重。病程中無發(fā)熱、頭痛。無頭暈、惡心、嘔吐。既往史：糖尿病史7 y，口服二甲雙胍0.5 mg 3/日，自述空腹血糖控制在8～10 mmol/L左右。反復(fù)眼肌麻痹病史2 y，共發(fā)作4次，每次發(fā)作均出現(xiàn)復(fù)視癥狀，入我院及外院治療，曾分別檢查眼科情況、海綿竇及頭部核磁平掃+彌散+增強(qiáng)均未見異常，行腰穿腦脊液檢查送檢抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體提示陰性。既往數(shù)次入院均診斷為“糖尿病性眼肌麻痹，糖尿病”并給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀可有改善。入院查體：血壓125/78 mmHg，心率74次/分，神清語明，右側(cè)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑大約3.0 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，右眼上下視受限，左眼外展受限，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：血、尿常規(guī)，血液生化，甲功5項(xiàng)，男性腫瘤標(biāo)志物，自身免疫抗體均未見明顯異常?？崭寡牵?.07 mmol/L、糖化血紅蛋白：5.70%。

本次入院后因考慮不能除外重癥肌無力導(dǎo)致的眼外肌麻痹，故完善重癥肌無力相關(guān)抗體、肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢查，結(jié)果示乙酰膽堿受體(AChR)抗體：4.80 nmol/L(參考值<0.45 nmol/L)，抗骨骼肌受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體：陰性，蘭尼堿受體鈣釋放通道(RyR)抗體：陰性，連接素(Titin)抗體：陰性。肌電圖RNS示：左斜方肌、左眼輪匝肌、右鼻肌RNS低頻可見輕度遞減現(xiàn)象<10%，余所檢RNS低頻未見明顯異常。EMG：右眼輪匝肌未見明顯異常。新斯的明試驗(yàn)：給予新斯的明1.5 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射，眼肌麻痹癥狀呈輕度緩解。胸腺CT：前縱隔胸腺區(qū)改變，考慮胸腺退化不全可能。

該患者急性起病，主要表現(xiàn)為右眼瞼下垂，右眼上下視及左眼外展受限，癥狀持續(xù)不緩解，無波動(dòng)性?；颊呓? y來眼肌麻痹反復(fù)發(fā)作4次，每次發(fā)作均出現(xiàn)復(fù)視癥狀，海綿竇及頭部核磁平掃+彌散+增強(qiáng)均未見異常，腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體陰性，故可排外海綿竇病變、腦血管病、Miller-Fisher綜合征所致的眼肌麻痹?；颊咭阴Ｄ憠A受體抗體呈現(xiàn)強(qiáng)陽性，加之肌電圖改變及胸腺退化不全，新斯的明試驗(yàn)可疑陽性，考慮重癥肌無力診斷成立，給予溴吡斯的明60 mg 3/d 口服、免疫調(diào)節(jié)(他克莫司 3 mg 1/d 口服)、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)視消失，僅遺留右側(cè)眼瞼輕度下垂，隨訪12個(gè)月，患者遵醫(yī)囑繼續(xù)口服溴吡斯的明，病情恢復(fù)良好未復(fù)發(fā)。

2 討 論

眼肌麻痹是神經(jīng)內(nèi)科及眼科的常見癥狀，可表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙及瞳孔改變等。其病變可位于從支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核和神經(jīng)到眼外肌整個(gè)通路的任何部位[1,2]。眼肌麻痹的病因復(fù)雜多樣，如糖尿病性眼肌麻痹、重癥肌無力、海綿竇病變、腦血管病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、顱內(nèi)腫瘤、腦干腦炎、Tolosa-Hunt綜合征、吉蘭-巴雷綜合征等[3～6]。因此臨床醫(yī)生常需結(jié)合輔助檢查及病例特點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真鑒別，以明確病因。

重癥肌無力是一種主要由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)的累及神經(jīng)肌肉接頭-突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分由肌肉特異性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase，MUSK)抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(low-densitylipoprotein receptor-related protein 4，LRP4)抗體介導(dǎo)。其主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲勞，活動(dòng)后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[12，13]。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)改良的Osserman分型可以分為：眼肌型、全身型、重度激進(jìn)型、遲發(fā)重度型、肌萎縮型。其中，眼肌型重癥肌無力(I型)是重癥肌無力最常見的一種類型，指病變僅局限于眼外肌，發(fā)病2 y之內(nèi)其他肌群不受累。該病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、藥理學(xué)試驗(yàn)、神經(jīng)電生理學(xué)以及血清免疫學(xué)檢查等[14]。

該例患者以反復(fù)發(fā)生的眼肌麻痹為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)檢查、神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢查均未見異常，且無共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失等體征，故排除Miller-Fisher綜合征；頭部影像學(xué)平掃及強(qiáng)化檢查均正常，結(jié)合腦脊液檢查正常，可排除腦血管病、MS(核間性眼肌麻痹)及海綿竇病變導(dǎo)致的眼肌麻痹；血和腦脊液腫瘤標(biāo)志物篩查未見異常，暫排除副腫瘤綜合征所致的眼肌麻痹。值得我們注意的是，該患者的眼肌麻痹經(jīng)治療數(shù)天后癥狀恢復(fù)良好，肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激提示部分肌群低頻遞減現(xiàn)象，血乙酰膽堿受體抗體強(qiáng)陽性，應(yīng)用溴吡斯的明后癥狀改善，符合重癥肌無力眼肌型診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

乙酰膽堿受體(AChR)抗體對(duì)于重癥肌無力的診斷具有重要意義。只有約50%的眼肌型重癥肌無力患者可檢測(cè)到該抗體陽性，且罕有假陽性結(jié)果[15,16]，同時(shí)，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，定量分析AChR抗體的結(jié)果遠(yuǎn)高于正常值上限，假陽性的可能性也非常低。因此，該病例中的AChR抗體檢測(cè)陽性可確診重癥肌無力。該患者在應(yīng)用溴吡斯的明治療12個(gè)月后隨訪，病情恢復(fù)良好且未有復(fù)發(fā)。這一點(diǎn)也支持我們的診斷。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病性眼肌麻痹的發(fā)病率約為0.32%～0.5%[7～10]。多發(fā)生于老年人，常急性起病，多為單側(cè)病變，受累神經(jīng)多為動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)，少數(shù)可累及滑車神經(jīng)。可表現(xiàn)為視物模糊、眼肌麻痹，可伴有眼眶周圍疼痛，常在幾周內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較好[3]。其發(fā)病機(jī)制通常認(rèn)為與糖尿病特有的微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧以致變性，從而使該神經(jīng)所支配的肌肉功能障礙有關(guān)[11]。該病表現(xiàn)與本病例臨床表現(xiàn)有相似之處，具有迷惑性。但糖尿病性眼肌麻痹其AChR抗體應(yīng)為陰性結(jié)果，故診斷糖尿病性眼肌麻痹與本例患者的檢查結(jié)果明顯不符。患者的AChR抗體是正常參考值<0.45 nmol/L的10倍以上(4.80 nmol/L)，基本可以排除是假陽性的可能性，所以診斷糖尿病性眼肌麻痹應(yīng)為誤診。

該患者出現(xiàn)誤診的主要原因在于，病程中癥狀無明顯波動(dòng)性、無晨輕暮重等重癥肌無力的典型臨床表現(xiàn)，加之糖尿病史多年，每次發(fā)作經(jīng)改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療后，癥狀也可恢復(fù)，因而一直被誤診為糖尿病性眼肌麻痹。患者經(jīng)上述治療后癥狀緩解，我們推測(cè)可能與眼肌局部的微循環(huán)改善、局部神經(jīng)的營養(yǎng)支持作用等有關(guān)，其具體機(jī)制目前尚缺乏文獻(xiàn)的報(bào)道，有待于進(jìn)一步的研究。

該病例提示我們重癥肌無力眼肌型的臨床表現(xiàn)可不典型，易被誤診，且更容易出現(xiàn)藥理學(xué)試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)以及神經(jīng)電生理試驗(yàn)陰性的表現(xiàn)[17]，這可能與眼外肌受累部位不同、眼肌型重癥肌無力影響的肌肉較少，導(dǎo)致產(chǎn)生的抗體數(shù)量少、且不同AchR受體亞型對(duì)新斯的明的敏感性不同等原因有關(guān)[18，19]，從而使得重癥肌無力眼肌型的診斷難度加大。對(duì)于以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的患者，除了需排除顱內(nèi)及眶內(nèi)病變所致之外，尚需完善抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)、重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖協(xié)助診斷，必要時(shí)行乙酰膽堿酯酶抗體受體檢測(cè)。對(duì)于臨床表現(xiàn)及輔助檢查不典型的眼肌麻痹病例應(yīng)綜合分析，并警惕眼肌型重癥肌無力，以免誤診，且需密切觀察患者的病情波動(dòng)、演化及治療效果。