張葉華

急診患者在搶救中均需采血，影響檢驗結果準確性的因素很多，而溶血是常見的一種。當發(fā)生溶血時，大量的血紅蛋白會進入血漿，引起細胞膜的裂變和破壞，導致血標本失去原有特征而不合格[1]。某些疾病可造成溶血，而采血過程中對紅細胞的破壞也可造成溶血。溶血會造成臨床檢驗的失敗或誤差，如凝血功能、血常規(guī)等，還會使血清或血漿中的某些成分檢測結果增高，如鉀、轉氨酶（ALT、AST）、乳酸脫氫酶等，而這些恰恰是急診采血的常見標本。本文論述了穿刺部位、采血速度、止血帶應用時間和標本運送等對血標本溶血的影響，揭示了不同因素造成溶血的原因及臨床上尤其是急診應對措施。

1 穿刺部位及血管條件的影響

根據(jù)患者的不同情況及采血量的要求，常采用的采血穿刺部位有前臂、肘部、手背、足背等[2]。劉敬珍等[3]比較了前臂和肘部穿刺采血對溶血率的影響，發(fā)現(xiàn)肘部采血明顯優(yōu)于前臂采血。這與肘部靜脈管徑較前臂粗、直，紅細胞發(fā)生碰撞破裂的機會減少有關。所以使用靜脈留置針采血應盡量選用粗直且充盈良好的靜脈，避免在較細較彎曲的靜脈采血[4]。當血液進入小的靜脈管腔時，會使血液流動速度減慢，導致進入負壓采血管的血流減緩而發(fā)生溶血。因組織損傷后，組織液混入血液中易導致血液凝固，要盡量避免在同一部位多次反復穿刺，急診外傷患者尤其要注意，避免在傷痕、血腫、傷口、結痂處穿刺采血。

患者血管條件的好壞，尤其是老年人和嬰幼兒，對于采血中的穿刺難易會產(chǎn)生較大影響，進而可能導致溶血現(xiàn)象的發(fā)生。由于老年患者血管生理性硬化趨向明顯，加之合并高血壓、高血脂、冠心病等，造成管壁彈性減退。有些老年患者皮下脂肪少，血管位置淺，皮膚松弛，平滑肌和彈性纖維少，導致靜脈管壁薄，滾動性大。如果采血針在血管內反復多次進出，極易造成血管和紅細胞受損，引起血腫或血樣溶血?；颊邔Σ裳o張、焦慮、恐懼時，血管出現(xiàn)反射性收縮、痙攣、管腔變細、管壁變硬，不利于采血針順利刺入血管而在血管內反復進出，也容易造成溶血。嬰幼兒由于靜脈血管細、血流慢，穿刺較困難，溶血發(fā)生率較高[5]。對于Ⅱ級（血管較硬、靜脈不充盈、難以摸到的靜脈、易滑動的小靜脈）或者Ⅱ級以上的血管進行穿刺時，溶血概率大大增加，對這樣的血管進行穿刺時最易發(fā)生穿刺失敗，可以利用改變連接真空采血管的時機提高采血的成功率。采用二步進針法即穿刺針先刺入皮下，連接真空采血管后逐步刺入血管的方法，可以有效地提高淺靜脈穿刺采血的成功率，縮短采血時間，同時也減少了標本溶血率[6]。

2 采血器具與溶血率的關系

真空負壓管是當前主要的采血器具，如果負壓管質量不達標容易造成溶血。比如抗凝劑的劑量不夠、管子密封性不好或者負壓過小和過大，均有可能導致溶血。當管內負壓過小時，血液流出的速度變小并混有氣泡，會引起溶血；當抗凝劑的量不足時，由于滲透壓的變化也會引起溶血；如接頭不嚴漏氣，空氣進入產(chǎn)生泡沫而導致溶血。因此在標本采集前應認真檢查真空負壓管的質量，如真空管管蓋有無松動或裂縫，采血系統(tǒng)各組件是否相互兼容，避免空氣和氣泡混入，導致標本溶血。

此外，留置針的大小與溶血率之間是否存在關系，目前有兩種截然不同的觀點。Ong等[7-8]研究認為不同型號留置針與溶血率之間不存在明顯聯(lián)系。而王進等[9]分別使用22G、20G和18G三種不同型號靜脈留量針，并研究了其與溶血率的關系，結果表明血標本的溶血率隨著留置針的直徑減小而增大。靜脈留置針的選擇，一般選用22～20G的靜脈留置針，若針頭過小，易造成負壓增大，血液流經(jīng)的管腔狹窄易導致紅細胞溶解破壞；但當靜脈留置針管徑大于20G時，因針頭過粗，患者穿刺時痛苦較大，故在急診單次采血量較多時，20G管徑靜脈留置針是首選。

3 不同采血方法對溶血的影響

針對不同的病情，急診護理人員需要采用不同的采血方法。Grant[10]研究認為相比于留置針加采血器，真空采血器的溶血率更低。軟管在正壓情況下可以保持正常的輸液，并減少刺激血管，但是在抽血時由于負壓作用，軟管的管道會發(fā)生彎曲和傾斜，引起溶血。而采用鋼針抽血時，由于特殊的剛性結構可以為血液提供一個穩(wěn)定的流出途徑，不會受到外界氣壓的影響。王進等[9]研究認為采用留置針結合注射器的采血溶血率最高，其次為留置針連接采血器采血，而溶血率最低的是單一采血器采血。因此，為了確保血標本的安全有效，在急救人員充裕的情況下建議采用雙人合作，其中一人負責開放靜脈通道，另外一人負責進行靜脈真空采血，這樣能比靜脈留置針接采血器采血節(jié)約時間，在有利于患者搶救的同時有效降低溶血發(fā)生。當然，如果面對的采血對象是急危重癥患者，還是建議采用單一采血器采血[11]。

4 采血速度對溶血的因素分析

采血穿刺成功后，靜脈血管和真空采血管分別連接雙頭針兩端的針頭。傳統(tǒng)方法將連接針頭垂直插入真空采血管，靜脈血快速落入真空采血管底部，容易導致紅細胞相互撞擊而破裂，造成機械性溶血[12]。傳統(tǒng)采血中，在注射器采血后往往不取下針頭便直接將血液注入試管，這樣容易引起紅細胞機械性破壞溶血。

趙紅等[13]在用雙頭針接真空管采血時將連接針頭呈45°插入采血管的方法，使針尖斜面緊貼儲血管內壁，靜脈血沿采血管內壁緩緩流入底部，可以降低血液到達采血管底部時的速度，對血細胞的破壞作用小，因此標本溶血明顯減少。如果采用注射器采血，待抽血結束需要將針頭取下，沿管壁緩慢將血液注入采血管[14]。采血過程中囑患者勿用力握拳以減輕靜脈血壓力，從而降低血液進入真空管的流速。

5 采血量與溶血的關系

研究表明，溶血跟采血量多少之間存在一定的關聯(lián)。何玉敏等[15]認為采血量不足或管內仍有負壓存在，會導致細胞膨脹破裂而發(fā)生標本溶血。陳紅平等[16]研究認為采集血標本后，應立即放進適量的氣體，以消除負壓管中殘留的負壓，使溶解在血液中的氣壓與外界的氣壓保持平衡，防止氣體溢出造成紅細胞膨脹，導致紅細胞破裂引起溶血。當采血量太少時，加之反復離心會使紅細胞破損，細胞內的成分流出，同樣會引起類似溶血的不良影響[17]。黃衛(wèi)蘭等[18]研究認為當血標本總量≥6 ml時，由于采血時間過長，標本長時間處于負壓狀態(tài)，會造成紅細胞裂解，導致標本溶血。王競倫[19]認為真空負壓抗凝管通過負壓控制采血量，有時不準確。護士操作時可捏住采血針管，人為控制采血量，使采血量更準確。

6 采血管使用順序及消毒劑引起的溶血分析

當急診患者要檢查的化驗項目較多時需使用多種采血管，此時應注意采血順序，應先采血凝管，其次為血常規(guī)管，這兩種管均為抗凝管。一般來說，血液采集后為了防止凝血只要輕輕晃動6～8次即可，切忌長時間的上下顛倒或者使勁甩動。在采集生化管結束后，為了避免血液返流應立即拔出采血針[20]。根據(jù)實驗室檢查要求對多管真空管采血的先后順序有嚴格要求，通常按照血培養(yǎng)—凝血功能—血常規(guī)—血沉—生化的順序依次采血[21]，急診采血時一般是凝血功能—血常規(guī)—生化的順序。特殊情況下，可參照各地醫(yī)院實驗室要求進行。萬長秀等[22]認為靜脈穿刺處消毒后如果未干即開始采血，血液容易因消毒劑而溶解或凝固。所以采血時必須待消毒液自然干燥后再進行穿刺，以減少溶血的發(fā)生。急診采血時尤其要有條理性，做到忙而不亂，互相密切配合，合理分工，避免此類因素的影響。

7 止血帶應用時間及松緊度對溶血的影響

采血時止血帶的捆綁時間不能太長，時間太長會使得局部血液變稠從而觸發(fā)凝血，打破血細胞和體液之間的平衡狀態(tài)，引起溶血。因此，整個采血過程的不能持續(xù)太長時間，盡量不要超過 1 min[23-24]。汪芳[24]比較了健康人用止血帶 1 min及 3 min后的一些檢查結果，發(fā)現(xiàn)凡與蛋白質結合的物質都可升高，總蛋白升高5%，膽固醇升高5%，膽紅素升高8%，血清鐵升高6%，谷草轉氨酶升高10%。而當捆綁止血帶時間不超過1 min時，基本不會引起溶血。另外，止血帶捆綁過緊，或者用力擠壓采血部位，會引起組織淤血、缺氧，最終破壞紅細胞引起溶血[25]。

針對止血帶扎的時間過長并用力拍打穿刺部位可致標本溶血這一現(xiàn)象，鄭曉艷[26]研究得出采用留置針自流式采血法，使血液自行流出，流出速度較快，血細胞不受外力擠壓，標本凝血及溶血發(fā)生率低，標本合格率大大提高。

黃雪霞等[27]的研究表明在采血靜脈上方10 cm和20 cm處分別捆綁1根止血帶能明顯增加淺靜脈血管的充盈度，提高靜脈穿刺成功率，從而減少針頭刺破血管及損傷血管內皮細胞，同時也縮短了止血帶的結扎時間，避免反復拍打采血部位，減少了標本溶血率。

8 標本保存及運送方式對溶血的影響分析

對于不同的檢測項目血液標本離體后需要采取不同的保存方式，比如光照、濕度、溫度和時間等。采集后的血標本應垂直放立，勿橫置。集體送檢時應放在試管架上，避免來回滾動或碰撞。一般來說，采集后的血液標本不能長時間放置，應及時送檢。如果暫時不能送檢，則應在4 ℃的溫度下保存，室溫存放的時間不宜超過2 h。時間太久會導致血液變質或污染，影響檢測結果準確性[28]。標本的運送應由受過專業(yè)培訓的人員負責，在運輸工具的選擇、標本的保存環(huán)境上必須嚴格執(zhí)行相關要求，保證在規(guī)定時間內安全將標本送到檢測室。特別要避免運送過程中受到強光的照射和劇烈的晃動。急診患者的血標本應避免由患者家屬送檢，以免因運送方式不當而造成影響。

9 其他因素

臨床上要簡要準確地評估患者，向患者或家屬了解就診前用藥史，如是否服用抗凝藥、有無輸液等，避免某些藥物的影響，必要時在檢驗單上注明。并問清病史，尤其既往是否有溶血性疾病，排除對標本溶血的影響。

急診科患者往往發(fā)病急，病情重，血標本的檢驗結果對于病情的診斷和治療起著至關重要的作用。而血標本一旦發(fā)生溶血現(xiàn)象，會引起多項檢測指標的誤差，無法取得符合患者真實病情的檢驗數(shù)據(jù)，需要重新留取血標本。檢測結果的推遲會耽誤患者病情的判斷和后續(xù)的對癥治療，增加患者的等待時間，甚至導致誤診和錯診，危及患者的生命和健康。因此，在臨床采血時要根據(jù)具體的病情采取適當?shù)牟裳椒?，?guī)范采血流程，避免溶血發(fā)生，為臨床診斷及時提供準確的依據(jù)，從而有效保證患者得到及時的救治。