蔡郁輝

河南濮陽市人民醫(yī)院普外一科 濮陽 457000

直腸癌是消化道中最常見的惡性腫瘤之一，其中距肛緣以內(nèi)5 cm的低位直腸癌占直腸癌的60%～70%，低位前切除術(shù)(Dixon)是主要的治療手段[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及開展，腹腔鏡低位前切除術(shù)已廣泛用于低位直腸癌患者的治療，并取得良好的效果[2]。本研究通過對2017-04—2019-12間在我院行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(La-Ta TME)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以探討La-Ta TME治療低位直腸癌的方法及效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸腺癌，并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查分期，均符合手術(shù)適應(yīng)證[3]。均無重要器官嚴(yán)重疾病、免疫缺陷疾病、其他惡性腫瘤、慢性心腦血管疾病、結(jié)直腸手術(shù)史，以及認(rèn)知障礙和妊娠、哺乳期女性。男14例，女22例；年齡46～70歲，平均57.49歲。BMI 19～23 kg/m3，平均19.49 kg/m3。腫瘤下緣距肛緣3～5 cm，平均4.05 cm。依據(jù)UICC結(jié)直腸癌2017年第八版TNM分期法：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例?；颊呒捌浼覍倬炗喼橥鈺?/p>

1.2手術(shù)方法[4]術(shù)前1天常規(guī)腸道準(zhǔn)備。經(jīng)腹手術(shù)：氣管插管，全麻，患者取截石位(頭低腳高)。臍上緣做1 cm切口建立氣腹，并置入10 mmTrocar和腹腔鏡作為觀察孔。常規(guī)5孔法置入腹腔鏡器械。在左側(cè)Toldt間隙分離，清除腸系膜下血管根部淋巴結(jié)后離斷，游離乙狀結(jié)腸。沿直腸后間隙分離至肛提肌平面。打開腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜游離直腸前壁至肛提肌裂孔上緣。沿Holy平面游離直腸兩側(cè)達(dá)肛提肌起點(diǎn)，完成直腸及其系膜的游離。經(jīng)肛門手術(shù)：擴(kuò)肛，懸吊拉鉤拉開肛門，在肛門窺鏡下距腫瘤下緣約1 cm行全層荷包縫合。安置TAMIS操作平臺，建立氣腹(壓力10～12 mmHg)。在荷包閉合處下緣約1cm環(huán)形切開直腸壁全層，游離直腸后壁暴露骶前間隙，并向直腸周圍間隙拓展空間。置入腹腔鏡抓鉗及電刀或超聲刀，充分顯現(xiàn)直腸系膜、骶前的無血管間隙。分離、切斷直腸左右側(cè)副韌帶。沿Denonvilliers筋膜淺面(女性)或Denonvilliers筋膜深面(男性)由下至上分離，與腹腔創(chuàng)面會合。注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及下腹神經(jīng)叢。撤除TAMIS操作平臺，經(jīng)肛門拖出已游離腸段，距離腫瘤近側(cè)10 cm離斷腸管，取出標(biāo)本。將32 mm圓形吻合器底釘座置入近側(cè)斷端內(nèi)，直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端行荷包縫合打結(jié)于吻合器中心桿上，行直腸結(jié)腸端端吻合。若無法保障腫瘤下緣2 cm無癌殘留，應(yīng)改行Miles手術(shù)。

2 結(jié)果

36例患者均完成La-Ta TME。其中31例(86.11%)患者成功保肛。手術(shù)時間(257.31±17.96)min，術(shù)中失血量(63.15±12.05)mL，術(shù)后首次下床活動時間(2.03±0.32)d，住院時間(8.74±1.02)d。成功保肛的31例患者中，1例(3.23%)于術(shù)后第4天發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)充分引流愈合?；颊呔樌鲈?。

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)可有效降低低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，已成為治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[5]。近年來，隨著對直腸癌生物學(xué)研究的深入和腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡TME在治療直腸癌患者中的優(yōu)勢愈顯突出，同時亦提高了低位直腸癌患者的保肛率。但臨床實(shí)踐中我們體會到，在低位直腸癌的TME術(shù)中，尤其是肥胖、男性、骨盆狹小、腫瘤巨大等“困難骨盆”的低位直腸癌患者，無論是開腹或腹腔鏡手術(shù)，顯露視野、手術(shù)操作，以及盆底神經(jīng)的保護(hù)等都非常困難，提升了TME標(biāo)本的不完整率和切緣陽性率[6]。

La-Ta TME術(shù)同時具備經(jīng)肛手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)雙重優(yōu)勢，既可確保手術(shù)微創(chuàng)性，還有利于完成術(shù)中游離全直腸系膜、清掃淋巴結(jié)等操作，從而最大限度保障了手術(shù)效果和保肛的可能性。此外，該術(shù)式可減輕對直腸周圍器官和組織損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

近年來，我們對36例低位直腸癌患者實(shí)施La-Ta TME，其中31例(86.11%)患者成功保肛。手術(shù)時間(257.31±17.96)min，術(shù)中失血量(63.15±12.05)mL，術(shù)后首次下床活動時間(2.03±0.32)d，住院時間(8.74±1.02)d。成功保肛的31例患者中，1例(3.23%)于術(shù)后第4天發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)充分引流愈合。患者均順利出院。獲得了滿意的近期效果，與有關(guān)研究[9]結(jié)果一致。充分表明腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)臨床療效好，安全性高?？紤]到本組病例數(shù)少，術(shù)后隨訪時間尚短，今后尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)進(jìn)行長期隨訪，以提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。