劉曙東，唐 戈，陳 宇，楊德雨，趙立波，鄧 楠，婁方琴，李文艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 402160)

大腦中動(dòng)脈M2段閉塞約占全部大腦中動(dòng)脈閉塞的28.6%，所致腦梗死為臨床常見(jiàn)[1]，閉塞后3個(gè)月患者改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評(píng)分≥3分者比例高達(dá)47.3%，閉塞后6個(gè)月死亡率高達(dá)20.8%[2-3]。對(duì)處于時(shí)間窗內(nèi)的無(wú)禁忌證的大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者首選靜脈溶栓治療，而是否需要在靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓，以及對(duì)于超時(shí)間窗或有溶栓禁忌證者是否應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械取栓尚存爭(zhēng)議。本研究觀察直接抽吸取栓術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的有效性及安全性，旨在為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2019年5月于我院接受首選直接抽吸取栓術(shù)治療的8例大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者，男6例，女2例，年齡54～83歲，平均(68.3±10.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間<24 h；②年齡≥18歲；③術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分≥6分；④CTA提示大腦中動(dòng)脈M2段閉塞[4]，且無(wú)其他腦內(nèi)及頸部動(dòng)脈中-重度狹窄改變；⑤CT灌注成像(computed tomographic perfusion imaging， CTPI)提示存在腦血容量(cerebral blood volume, CBV)/腦血流量(cerebral blood flow, CBF)不匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)mRS>2分，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)<6分；②心、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者和/或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT機(jī)行全腦CTP和頭頸一體CTA檢查，分2次注射對(duì)比劑，先行CTPI，再行CTA，明確有無(wú)可挽救的缺血半暗帶和病變責(zé)任血管。采用GE Innova 3100-IQ DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。對(duì)7例靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓者術(shù)中不予肝素化；1例直接取栓者術(shù)中按70 U/kg體質(zhì)量靜脈注射肝素鈉，此后每60 min追加1 000 U。局部麻醉后，以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入TERUMO 6F 10 cm股動(dòng)脈鞘，以TERUMO 0.035in泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端至病變同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段行3D-DSA，明確大腦中動(dòng)脈閉塞的位置和血管走行；之后以0.014in微導(dǎo)絲引導(dǎo)血栓抽吸導(dǎo)管(Penumbra 3MAX)至閉塞段接觸血栓尾端，連接負(fù)壓抽吸泵(Penumbra，最大負(fù)壓為-100 kPa)，持續(xù)負(fù)壓抽吸90 s后關(guān)閉滴注、保持負(fù)壓回撤導(dǎo)管，若回撤過(guò)程中全程無(wú)回血，將導(dǎo)管撤出導(dǎo)引導(dǎo)管尾端止血閥，如負(fù)壓抽吸或回撤過(guò)程中有穩(wěn)定回血，則及時(shí)松開(kāi)負(fù)壓抽吸連接管，確認(rèn)抽吸導(dǎo)管管腔通暢后經(jīng)抽吸導(dǎo)管造影，以明確血管情況。如上述操作重復(fù)3次仍未使閉塞血管再通，則經(jīng)抽吸導(dǎo)管釋放SolitaireTMAB支架(直徑4 mm、長(zhǎng)20 mm)進(jìn)行補(bǔ)救。手術(shù)結(jié)束前復(fù)查3D-DSA評(píng)估血管再通情況。血管再通后使血壓保持在130/80 mmHg左右，圍手術(shù)期用藥參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) ①血管再通率：手術(shù)結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)血管再通率，將改良腦缺血溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia， mTICI)2b/3級(jí)定義為血管再通。②顱內(nèi)出血：術(shù)后即刻及術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT評(píng)估顱內(nèi)出血情況，將術(shù)后24 h CT高密度影仍未消退定義為顱內(nèi)出血；將其中NIHSS評(píng)分較基線增加≥4分判定為癥狀性顱內(nèi)出血，其余為非癥狀性顱內(nèi)出血。③NIHSS評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后24 h、14天分別評(píng)估NIHSS評(píng)分。④預(yù)后：分別于術(shù)前及術(shù)后90天進(jìn)行mRS評(píng)分，將取栓術(shù)后90天mRS評(píng)分≤1分定義為預(yù)后優(yōu)良，≤2分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

8例血管均成功再通，無(wú)需利用其他取栓器材和技術(shù)補(bǔ)救，相關(guān)臨床資料、觀察指標(biāo)及預(yù)后見(jiàn)表1，典型病例見(jiàn)圖1。靜脈溶栓至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間89.00(60.00，145.00)min，股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間42.50(29.25，72.00)min。8例術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后14天NIHSS評(píng)分均逐漸下降。8例術(shù)后24 h均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，3例出現(xiàn)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血。取栓術(shù)后90天，8例患者結(jié)局均達(dá)到mRS評(píng)分良好，其中7例達(dá)到mRS評(píng)分優(yōu)良。

表1 8例患者一般資料、觀察指標(biāo)及預(yù)后

注：“-”表示未行靜脈溶栓，直接機(jī)械取栓

圖1 患者女，63歲，大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，行直接抽吸取栓術(shù)治療 A.術(shù)前CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞(箭)； B.術(shù)前CTP示存在缺血半暗帶[MTT(mean transit time)：平均通過(guò)時(shí)間；TTP(time-to-peak)：達(dá)峰時(shí)間]； C.術(shù)中3D-DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞(箭)； D.抽吸導(dǎo)管頭端(箭)； E.取栓后閉塞血管再通(箭)； F.抽吸導(dǎo)管抽吸出的血栓； G.術(shù)后29 min 3D-DSA示閉塞血管mTICI 3級(jí)再通(箭)； H.術(shù)后24 h CT示左側(cè)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血； I.病理示抽吸出的血栓為混合血栓(HE，×100)

3 討論

與大腦中動(dòng)脈M1段相比，大腦中動(dòng)脈M2段管徑較細(xì)[6]，供血區(qū)域較小，但血管閉塞發(fā)生在為大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)及語(yǔ)言區(qū)等重要功能區(qū)供血的M2段，可導(dǎo)致上述供血區(qū)域的嚴(yán)重神經(jīng)功能損害[7]。

靜脈溶栓是急診進(jìn)行血管再通的首選治療方法，但面臨時(shí)間窗窄、溶栓禁忌證多及血管再通率低等多重挑戰(zhàn)。本研究8例中，對(duì)1例未行靜脈溶栓而直接機(jī)械取栓，7例符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)而接受標(biāo)準(zhǔn)劑量注射用阿替普酶靜脈溶栓治療，靜脈溶栓后患者神經(jīng)功能均無(wú)明顯改善而橋接機(jī)械取栓，靜脈溶栓至股動(dòng)脈穿刺中位時(shí)間為89 min；8例術(shù)中腦血管造影均證實(shí)M2段閉塞，抽吸出暗紅色條狀血栓(圖1F)后血管均成功再通，患者神經(jīng)功能在術(shù)后24 h內(nèi)顯著改善，提示大腦中動(dòng)脈M2段閉塞血管再通可促進(jìn)神經(jīng)功能快速改善[8]。M2段閉塞導(dǎo)致的梗死核心相對(duì)較小，側(cè)支循環(huán)代償相對(duì)較好，缺血半暗帶體積相對(duì)更大，患者預(yù)后更好，血管再通后癥狀性出血轉(zhuǎn)化和發(fā)生惡性腦水腫的概率較低。本研究8例患者均在取栓術(shù)后90天隨訪時(shí)達(dá)到mRS評(píng)分良好結(jié)局，其中7例達(dá)到優(yōu)良結(jié)局，均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，提示對(duì)于存在神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害的大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病例，有必要在靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓治療。

目前針對(duì)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞進(jìn)行取栓治療的首選方法尚未達(dá)到共識(shí)。3項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[9-11]均采用支架樣取栓器治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，血管再通率均較高(≥91.3%)，癥狀性顱內(nèi)出血率均較低(≤13.3%)，然而術(shù)后90天預(yù)后良好率較低(≤53.3%)。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的研究[12]對(duì)31例孤立性大腦中動(dòng)脈M2-M3段閉塞患者于全身麻醉狀態(tài)下以3MAX抽吸導(dǎo)管直接抽吸取栓治療，血管再通率100%，術(shù)后均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，術(shù)后90天預(yù)后良好率96.8%。一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的單中心研究[13]則單用3MAX抽吸導(dǎo)管直接抽吸取栓治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，結(jié)果顯示僅有59.5%的病例獲得成功再通，術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率為45.5%。來(lái)自意大利的單中心研究[14]顯示，以3MAX或4MAX抽吸導(dǎo)管直接抽吸取栓治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，僅有76.2%病例獲得成功再通(其中16.7%使用了支架補(bǔ)救)，術(shù)后90天預(yù)后良好率為45.7%。上述研究結(jié)果存在差異的原因可能在于病例選擇、手術(shù)操作及術(shù)后管理等不同，尚需進(jìn)一步觀察。本研究對(duì)納入的8例大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者均由同一術(shù)者采用3D-GAMA技術(shù)(即3D-DSA、6F導(dǎo)引導(dǎo)管、血栓抽吸導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和負(fù)壓抽吸泵)取栓治療，均獲得成功再通，患者預(yù)后良好。

本研究結(jié)果提示：①對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格篩選的神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害的大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病例有必要進(jìn)行橋接或直接機(jī)械取栓治療，且應(yīng)在術(shù)前評(píng)估血管閉塞病因；②頭頸一體CTA發(fā)現(xiàn)孤立性大腦中動(dòng)脈M2段閉塞高度提示其病因?yàn)樗ㄈ?；③機(jī)械取栓首選方案應(yīng)建立在病因分型的基礎(chǔ)上，對(duì)于栓塞型病例可能更適于首選直接抽吸取栓；④基于大腦中動(dòng)脈M2段的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)借助3D-DSA快速、準(zhǔn)確判斷M2段閉塞的部位、血管走行及工作角度；⑤抽吸導(dǎo)管外徑應(yīng)盡可能與閉塞血管內(nèi)徑相匹配，以3MAX為代表的血栓抽吸導(dǎo)管管腔較大，且跟隨性良好，單用0.014in微導(dǎo)絲即可引導(dǎo)到位，且可術(shù)中造影以隨時(shí)判斷導(dǎo)管、導(dǎo)絲和閉塞血管的位置關(guān)系，便于超選到位；⑥負(fù)壓抽吸泵能夠提供穩(wěn)定持續(xù)的負(fù)壓，可安全用于大腦中動(dòng)脈M2段抽吸取栓。

本研究?jī)H為單中心、小樣本回顧性研究，結(jié)果存在一定偏倚，有必要積累更多病例進(jìn)一步觀察。