劉喜英

顱腦外傷在致死原因中排名第四，大多由于墜落、斗毆、交通事故導致的損傷，占全身損傷的15%～20%，發(fā)生率僅次于四肢傷，在創(chuàng)傷中排名第二；顱腦損傷會導致不同程度的功能障礙，功能障礙主要取決于損傷部位，嚴重的腦外傷或者腦外傷后綜合征，在損傷后一段時間內(nèi)會有不同程度的記憶障礙；據(jù)統(tǒng)計226家二級以上綜合醫(yī)院3年內(nèi)發(fā)生顱腦損傷的病患總數(shù)高達27.4萬，在二級醫(yī)院中病死率高達2.5%，重型顱腦損傷在三級醫(yī)院接受治療更多，所以在三級醫(yī)院病死率要高些，接近4%[1]，本研究是將針對性護理模式應用在早期顱腦外傷的護理中，觀察護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年3月—2019年3月診治的82例顱腦外傷病患，分為2組，每組41例，其中車禍傷23例、打擊傷21例、墜落傷18例、其他損傷20例。納入標準：1)我院醫(yī)生結(jié)合MRI、CT確診；2)經(jīng)過哥斯拉評分傷情屬于顱腦損傷3種類型；3)2組病患經(jīng)過協(xié)商均屬自愿參與本研究。排除腦干有不可逆損傷的病患。對照組中，男∶女=24∶17；年齡29～60歲，平均(30.46±5.24)歲。觀察組中，男∶女=25∶16；年齡：24～58歲，平均(29.41±4.82)歲。組間資料對比，P>0.05。

1.2 方法對照組應用神經(jīng)科常規(guī)護理，觀察組應用針對性護理，具體內(nèi)容如下：1)保持環(huán)境舒適，減少聲音和光線對病患刺激，指導病患正確咳嗽，避免用力排便，增加休息時間，絕對臥床4～6周，盡量少搬動病患，以免再對頭部造成震動，取頭高腳低位，對于有腦脊液耳漏的病患還可協(xié)助取患側(cè)位[2]。2)消化道護理，入院后不能進食者，給予腸外營養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)后給予流食，并觀察進食后有沒有出現(xiàn)嘔吐等異常情況，對于有嘔吐的病患記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)，及時清除嘔吐物，嘔吐不止者及消化道出血者暫停進食，出血時頭偏一側(cè)；評估吞咽功能，無異常再逐步過渡到軟食，對于昏迷病患及吞咽障礙的病患早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。3)針對頭痛的護理，評估病患疼痛的性質(zhì)、意識狀態(tài)、顱內(nèi)壓水平，記錄持續(xù)的時間。對于疼痛不嚴重的病患可以播放舒緩的音樂，深呼吸結(jié)合肌肉放松，以轉(zhuǎn)移病患注意力。4)對于躁動的病患，分析引起躁動的原因，如有無顱內(nèi)壓增高，是否是因為呼吸不通暢導致缺氧，膀胱過度充盈等，采取對應的措施盡可能解除問題，采取措施后觀察病患是否由躁動轉(zhuǎn)為安靜，躁動嚴重的病患適當給予約束，但是需要注意對于躁動強烈的病患不能過分過強的約束，以免病患過分掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥[4]。5)對于球結(jié)膜出血、水腫的病患，可用紅霉素眼膏涂抹，以無菌紗布覆蓋，保護角膜預防角膜潰瘍。6)妥善安放引流管，翻身時注意引流管不要打折、歪曲，腦室引流袋固定應高于腦室平面(即平臥位外耳廊外緣)10～15 cm，術后通常引流不宜超過3～4 d，硬膜下、皮下、硬膜外引流要保持與外耳道平齊，觀察引流液性質(zhì)，液面波動情況[5]，囑家屬不能隨意調(diào)整引流袋高度，拔管前夾閉引流管1～2 d，觀察病患神志、瞳孔變化。7)在病患意識清晰后，囑其保持心情舒暢，用通俗易懂的方式解說疾病知識，打消病患的疑慮，進一步了解病患心理變化，及時給予對應干預措施；輕型病患鼓勵早期自理生活，盡早恢復活動，注意勞逸結(jié)合，鼓勵主動參與社交[6]；幫助殘疾的病患樹立正確面對殘疾的態(tài)度。8)康復期護理，制定容易達成的康復目標，當病患達成目標后鼓勵病患，使其感受到成就感，提升自信心和配合度[7]；對于有語言障礙的病患，可參與喜歡的話題，鼓勵病患發(fā)音，同時需給予更多耐心，獲得家屬配合。對于運動、肢體障礙的病患，臥床期勤翻身，用溫水擦洗患肢可配合推拿，增進血液循環(huán)，在床上做伸屈鍛煉；對于足嚴重爪狀趾、跖屈、踝內(nèi)翻的病患，可將足底受重力移到踵部，放入足托板，以保持足背屈，上肢多注意伸展肌力，早期做伸屈聯(lián)合鍛煉，后期以發(fā)展伸肌聯(lián)合鍛煉為主，對于健側(cè)肢體可以發(fā)展活動能力；顱骨有缺失的病患，注意保護缺損部位，外出可戴帽，術后6個月可做顱骨成形術；認知力障礙的病患可利用猜測游戲、作業(yè)療法等方法練習注意力，加強思維和記憶訓練。9)并發(fā)癥護理，合并有癲癇發(fā)作的病患，頭偏一側(cè)，吸氧，清除分泌物，用紗布包裹壓舌板墊在上、下臼齒之間，防止舌后墜和咬傷，注意不能過度按壓病患，嚴密觀察顱內(nèi)壓變化及意識狀態(tài)，一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭、保持呼吸道通暢。

1.3 觀察指標護理前后應用GCS評分對2組病患進行睜眼、運動及語言三方面評分，分數(shù)與顱腦損傷程度呈反比關系；應用ALS對2組病患神經(jīng)功能進行評分，分數(shù)與損傷程度呈正比關系；護理后調(diào)查2組病患護理滿意度；統(tǒng)計發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法文中計數(shù)資料(行χ2檢驗)、計量資料(行t檢驗)用SPSS 20.0軟件處理，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

護理后觀察組評分顯著優(yōu)于對照組，P<0.05；護理后觀察組滿意度顯著優(yōu)于對照組，P<0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于對照組，P<0.05。見表1～表3。

表1 2組患者護理前后評分對比 (例，

表2 2組患者護理后滿意度對比 (例，%)

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 (例，%)

3 討論

顱腦外傷是指顱骨和腦受到外來暴力作用遭受的損傷，外來暴力導致顱腦外傷的方式有2種，直接暴力作用到頭部導致的損傷，暴力作用到人體其他部位，傳輸?shù)筋^部的損傷稱為間接損傷。根據(jù)顱腦損傷的傷情、病理變化、傷后演變過程、治療措施等統(tǒng)一分為三類，輕、中、重三型[8]；輕型的顱腦外傷，恢復后常有頭痛、焦慮、注意力難以集中等后遺癥，嚴重的顱腦外傷恢復后會有不同程度的功能障礙，如認知障礙，因為外傷后對腦細胞造成一定傷害，表現(xiàn)為接受能力變?nèi)酰桓兄系K、記憶缺失，表現(xiàn)為注意力不集中、健忘、精神渙散、食欲不振等。

顱腦外傷后會引起顱腦不同程度損壞，導致神經(jīng)元及周圍血管、膠質(zhì)細胞的改變，導致腦細胞異常放電，最終繼發(fā)癲癇，據(jù)統(tǒng)計顱腦外傷后發(fā)生癲癇的概率為31%～33%[9]，發(fā)生率較高；針對這個繼發(fā)的并發(fā)癥，常規(guī)處理抗癲癇治療外，本研究采取針對性的護理，如減少聲音、光線刺激，防止舌后墜等，以減少癲癇發(fā)作帶來的繼發(fā)問題，本研究沒有發(fā)現(xiàn)因癲癇導致的舌后墜和咬傷報告；另外由于腦外傷會牽拉神經(jīng)、組織，神經(jīng)通路和組織遭到破壞后引起水腫、血腫，顱腔內(nèi)容物體積變大，導致顱內(nèi)壓升高，若腦組織被擠進孔道內(nèi)，最終導致腦疝發(fā)生。嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓可以幫助判斷顱腦損傷程度，同時幫助判斷發(fā)生腦疝風險，顱內(nèi)壓持續(xù)超多22～25 mmHg就需警惕發(fā)生腦疝[10]。

顱腦損傷后病患發(fā)生應激反應，會首先保持心、腦等重要器官的供應，胃腸道血液供應減少，使胃腸道功能發(fā)生變化，導致胃黏膜缺血發(fā)生水腫、應激性潰瘍等問題，再加上病患意識障礙無法正常進食，顱內(nèi)高壓導致呃逆、嘔吐，能量耗損大于獲取，若長期處于負氮平衡狀態(tài)，不僅不利于腦組織恢復，還會加重腦水腫[11]，所以本研究為預防這一問題在早期就給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，保證病患能夠獲得足夠營養(yǎng)，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)，有助于胃腸道功能恢復，據(jù)研究證實在傷后5 d若沒有采取營養(yǎng)支持，病患的死亡率會增長2倍，若傷后7 d沒有采取營養(yǎng)支持，死亡率增長4倍，所以早期營養(yǎng)支持對于意識障礙的病患顯得尤為重要[12]。

取頭高腳低位，可以增進靜脈回流，同時減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；對于合并有腦脊液耳漏的病患取患側(cè)位，目的是借助重力使腦組織靠近硬膜漏孔處，減少腦脊液外漏，同時可以推進漏口封閉[13]。顱腦損傷后，在認知、運動方面會有一定障礙，病患容易產(chǎn)生自卑心情，此時對病患多加鼓勵，囑家屬多陪伴溝通，可以幫助病患舒解心中煩惱，鼓勵參與社交，可以盡快幫助病患從不良情緒中走出來。由于顱腦外傷不同類型的特點，并發(fā)癥、后遺癥較多，因此本研究將康復護理貫穿到整個顱腦外傷治療中，通過康復后部分功能可以得到很好恢復，同時還能減少很多并發(fā)癥的發(fā)生；對于一些損傷嚴重的功能，讓病患正確認識病情，同時加強心理護理，讓病患樹立自信心，獲取家屬配合一起進行康復，盡最大可能減輕后遺癥，改善病患的生活；據(jù)張學敏等[14]研究認為，將針對性護理應用到早期顱腦外傷的病患中，對GCS評分和神經(jīng)功能均有積極影響，這一點經(jīng)過本研究也得到了進一步證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后GCS評分為(14.92±0.71)分，而對照組僅為(12.31±0.31)分，觀察組顯著優(yōu)于對照組，P<0.05；另外護理后觀察組病患的滿意度和并發(fā)癥發(fā)生情況也均優(yōu)于對照組，P<0.05?？傊?，將針對性護理模式應用在早期顱腦外傷病患護理中，效果較理想，能在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，改良病患的神經(jīng)功能，對顱腦外傷的病患具有重要意義，值得進一步應用。