杜忠劍，冉思邈，張青萍，劉泰，劉永輝，譚慶晶，王天寶

作者單位：1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西 南寧530023

腦梗死，又名缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損［1］。在我國，缺血性腦卒中發(fā)病率為91.3/10萬～263.1/10萬，年平均發(fā)病率為145.5/10萬［2］。本病不僅發(fā)生率高，且具有高死亡率，根據(jù)中國《2014中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2013年中國農(nóng)村腦卒中病人死亡率上升至150.17/10萬，而城市為125.56/10萬［3］。經(jīng)治療能夠存活下來的病人一般均遺留有一側(cè)肢體的活動(dòng)障礙、言語不利、吞咽困難等后遺癥，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，疾病負(fù)擔(dān)重。通過長期的臨床觀察與實(shí)踐，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院研制出院內(nèi)制劑疏血通脈膠囊，立足中醫(yī)中風(fēng)痰瘀致病的理論，在治療缺血性腦卒中病方面做了長期且大量的研究工作，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例病人均來自2015年1月至2018年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科住院的45歲以上缺血性腦卒中急性期病人，均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中醫(yī)痰瘀互結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。隨機(jī)數(shù)字表法將180例分成三組，治療組（疏血通脈膠囊組）、對(duì)照組（丁苯酞軟膠囊組）、中藥對(duì)照組（利腦心膠囊組），每組各60例病人。各組病人均進(jìn)行一般治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板、營養(yǎng)腦細(xì)胞等。治療組，男性37例，女性23例，年齡范圍為51～74歲，年齡（61.3±14.3）歲；對(duì)照組，男性31例，女性29例，年齡范圍為49～71歲，年齡（59.4±13.4）歲；中藥對(duì)照組，男性27例，女性33例，年齡范圍為46～74歲，年齡（61.7±14.2）歲。三組病人具有可比性（年齡比較，F(xiàn)＝0.460，P＝0.629；性別比較，χ2=3.388，P＝0.184）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合痰瘀互結(jié)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；④病例病程均≤15 d；⑤病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能配合治療；⑥病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有意識(shí)障礙及明顯認(rèn)知障礙；②伴有嚴(yán)重心臟病等器質(zhì)性病變；③存在著骨科方面可能影響病人肢體功能恢復(fù)的疾病。

1.4 治療方法 治療組予疏血通脈膠囊（批號(hào)20110515，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）規(guī)格：0.5克/粒，空腹口服，一次2粒（1.0 g），一日三次，4周為一療程；對(duì)照組予丁苯酞軟膠囊（批號(hào)H20050299，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）規(guī)格：0.1 g/粒，空腹口服，一次2粒（0.2 g），一日三次，4周為一療程；中藥對(duì)照組予利腦心膠囊（批號(hào)Z22022456，吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）規(guī)格：0.25 g/粒，飯后口服，一次4粒（1.0 g），一日三次，4周為一療程；其他一般常規(guī)西醫(yī)治療相同。

1.5 觀察指標(biāo) ①NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分，主要用于評(píng)估病人神經(jīng)功能缺失的改善情況，總分值0～24分，隨著分?jǐn)?shù)的增加神經(jīng)功能損傷的程度也隨之上升；②應(yīng)用ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分對(duì)病人的生活能力如進(jìn)食、如廁、穿衣、上下樓等活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，若得分越高，則說明日常生活能力恢復(fù)得越好；③觀察梗死后常見并發(fā)癥，根據(jù)多年的臨床觀察，梗死后病人常出現(xiàn)的并發(fā)癥包括梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及是否伴有焦慮且需要用抗焦慮藥。（梗死后出血以發(fā)病后2周復(fù)查的頭顱MRI結(jié)果為準(zhǔn)，吸入性肺炎以發(fā)病后2周復(fù)查的胸部CT結(jié)果為準(zhǔn)，血清白蛋白低于35 g/L以下）。④觀察三組病人中服用抗焦慮藥物病人的焦慮/抑郁自評(píng)量表（SAS/SDS）得分（如量表提示病人焦慮則統(tǒng)一服用草酸艾司西酞普蘭片10 mg，1日1次，批號(hào)H20103327，三東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床觀察所得出的所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均采用s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組病人治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分變化對(duì)比 三組病人治療前NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均較前改善（P＜0.05），治療組及中藥對(duì)照組病人NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分改善情況較對(duì)照組好（P＜0.01），治療組與中藥對(duì)照組相比，治療后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后NIHSS、ADL評(píng)分變化/（分，s）

表1 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后NIHSS、ADL評(píng)分變化/（分，s）

注：與同組治療前相比，均P＜0.05；治療后與中藥對(duì)照組比較，aP＞0.05；治療后與對(duì)照組比較，bP＜0.01；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、ADL評(píng)分為日常生活活動(dòng)能力評(píng)分

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2.2 三組病人病后常見并發(fā)癥情況對(duì)比 三組病人均出現(xiàn)梗死后常見并發(fā)癥，治療組和中藥對(duì)照組梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及使用抗焦慮藥物的人數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05），治療組和中藥對(duì)照組上述4大指標(biāo)對(duì)比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組缺血性腦卒中急性期病人180例并發(fā)癥情況對(duì)比/例（%）

2.3 三組病人中出現(xiàn)焦慮的病人中進(jìn)行SAS/SDS評(píng)分 三組病人在治療后SAS、SDS評(píng)分均下降（P＜0.05），其中治療組與中藥對(duì)照組病人評(píng)分比對(duì)照組低（P＜0.05），治療組與中藥對(duì)照組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后SAS、SDS評(píng)分變化/（分，s）

表3 三組缺血性腦卒中急性期病人180例治療前后SAS、SDS評(píng)分變化/（分，s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，aP＜0.01；治療后與中藥對(duì)照組比較，bP＞0.05；SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表

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3 討論

中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸納為“中風(fēng)”范疇.中藥防治腦缺血損傷的研究多從“活血化瘀”立法。但是腦缺血是一個(gè)十分復(fù)雜的病理過程，對(duì)于已發(fā)生腦缺血損傷的情況下，這種損傷必然伴隨炎癥反應(yīng)等的改變。已有研究證實(shí)，痰瘀互結(jié)這一病機(jī)是為大家普遍所接受的［6-8］。痰主要是由于氣化不利，水液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰為有形之邪氣，可以隨氣流行全身，若痰流注于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，或氣滯血瘀，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，或痰隨氣逆，阻滯經(jīng)絡(luò)或上犯于腦，均可導(dǎo)致肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂重證。痰致病廣泛，常常兼他邪致病，可夾風(fēng)、夾瘀一齊致病，從而導(dǎo)致病證變幻多端。瘀血是指體內(nèi)血液停積而產(chǎn)生的。人體內(nèi)一旦有瘀血形成，則易阻礙氣機(jī)、影響血液運(yùn)行和新血生成。血為氣之母，血為氣運(yùn)行的載體，一旦瘀血形成，則氣的運(yùn)行勢(shì)必受到影響，引起氣機(jī)郁滯，最終形成血瘀氣滯、氣滯血運(yùn)更加阻滯的惡性循環(huán)。瘀血流滯于體內(nèi)，可影響心、肝、脈等臟腑的生理機(jī)能，導(dǎo)致全身或者局部的血液運(yùn)行失常，一旦瘀阻于腦，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)不暢，可導(dǎo)致半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等癥狀。痰與瘀血可單獨(dú)致病，但通常氣血運(yùn)行不暢時(shí)，兩者可相互交結(jié)，共同致病，導(dǎo)致病證復(fù)雜。中醫(yī)講致病因素常見有六淫、七情、飲食、勞逸以及病理產(chǎn)物等因素，但結(jié)合腦梗死的發(fā)生機(jī)制，是腦血管突然發(fā)生了阻塞，導(dǎo)致了血管遠(yuǎn)端的供應(yīng)部位失去了血液的濡養(yǎng)，而中醫(yī)這些常見的致病因素中只有病理因素是有形實(shí)邪，而病理因素中與中風(fēng)關(guān)系最大的就是痰與瘀血。針對(duì)這一病機(jī)我院劉泰教授也做了許多前期研究，證實(shí)了痰瘀互結(jié)在缺血性中風(fēng)中很常見［9］。并且根據(jù)這一關(guān)鍵病機(jī)總結(jié)出了在臨床上療效確切的經(jīng)驗(yàn)方——疏血通脈膠囊（三七15 g、薤白10 g、地龍10 g、瓜蔞皮10 g、冰片0.1 g等），方中三七、薤白二藥共為君藥，起著通瘀化痰的作用；地龍性寒味咸，具有清熱通絡(luò)的功效，瓜蔞皮味甘、微苦，性寒，行氣化痰，兩藥相合，共為臣藥，發(fā)揮化痰通絡(luò)的作用，與君藥相合，能加強(qiáng)君藥活血化瘀的作用。冰片辛、苦、涼，在方中為佐使藥，具有開竅醒神的作用，全方合用，共奏活血化瘀祛痰的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七的有效成分三七總皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用［10］，薤白有效成分也具有抗血小板聚集和改善血脂減輕血管粥樣硬化的效果［11］，地龍不僅具有調(diào)脂抗血小板積聚的作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)缺血性腦梗死具有直接的改善作用［12］，瓜蔞皮不僅被證實(shí)具有抗血小板聚集，同時(shí)還具有降低血液黏度，改善血流的作用［13］，在缺血性腦梗死中具有良好的效果。

腦梗死病人在病后可能會(huì)出現(xiàn)一系列常見并發(fā)癥，梗死后出血較為常見，與梗死后再灌注損傷有密切關(guān)聯(lián)［14］，中醫(yī)認(rèn)為出血也有因?yàn)轲鰧?dǎo)致出血的觀念。相當(dāng)一部分腦梗死病人在發(fā)病后會(huì)伴隨有吞咽障礙，而這一功能的障礙可導(dǎo)致病人在吞咽食物的時(shí)候發(fā)生誤吸，從而產(chǎn)生吸入性肺炎。也可導(dǎo)致病人不能攝入正常飲食而營養(yǎng)下降，甚至有病人會(huì)通過胃管進(jìn)食流食，這些均可造成病人低蛋白血癥情況，而中醫(yī)認(rèn)為營養(yǎng)不良主要與脾胃運(yùn)化功能有關(guān)，痰邪影響了脾胃的運(yùn)化功能。卒中后抑郁目前已經(jīng)成了一項(xiàng)廣泛關(guān)注的問題，這可能與病人發(fā)病后因?yàn)樯瞽h(huán)境改變、生理功能障礙、自我認(rèn)同感下降等一系列因素有關(guān)［15］，而中醫(yī)認(rèn)為抑郁的發(fā)病與肝氣不舒關(guān)系最為緊密。本次研究結(jié)果也顯示出疏血通脈膠囊對(duì)急性腦梗死病人的良好療效，通過對(duì)三組病人NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分以及病后常見并發(fā)癥的觀察，治療組及中藥對(duì)照組在改善NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分中作用優(yōu)于對(duì)照組，且兩組在梗死后出血、吸入性肺炎、低蛋白血癥以及使用抗焦慮藥物的人數(shù)均少于對(duì)照組，治療組和中藥對(duì)照組則在以上觀察指標(biāo)中未顯示出明顯差異。并且對(duì)比三組病人中需服用抗焦慮藥物的病人，治療組與中藥對(duì)照組SAS/SDS評(píng)分下降較對(duì)照組好，而治療組與中藥對(duì)照組對(duì)比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)中風(fēng)病“痰瘀互結(jié)”的致病病機(jī)［16］，痰濁與瘀血膠結(jié)在血脈，此病理產(chǎn)物隨氣血運(yùn)行至大腦而堵塞血脈，從而發(fā)生中風(fēng)，因?yàn)槭柩}膠囊具有豁痰熄風(fēng)，祛瘀通絡(luò)，痰瘀同治，疏血通脈［17］，切中中風(fēng)病痰瘀致病理論，從而促使病人全身氣血運(yùn)行通暢，氣不郁滯，正氣不斷增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，急性腦梗死可導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及生存期，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分中草藥可以有效改善病人臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，經(jīng)過以上的臨床指標(biāo)觀察，初步證實(shí)痰瘀同治組方具有減輕病人臨床癥狀的作用，為該病的治療拓寬了中西醫(yī)診療思路。值得進(jìn)一步深入研究。