張 維 袁 帥 石勝利 沈 潔 李池添

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東中山 528415

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）指癌組織未淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，范圍僅限于胃黏膜和胃黏膜下層[1]。早期胃癌診治不及時(shí)會發(fā)展為胃癌，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前臨床上最有效的早期胃癌診斷方法是消化道內(nèi)鏡，色素內(nèi)鏡和電子染色成像技術(shù)是目前最為常用的內(nèi)鏡診斷技術(shù)[2]。智能電子分光技術(shù)（fuji intelligent color enhancement，F(xiàn)ICE）是電子染色成像技術(shù)的代表之一，通過將普通白光圖像分解成多個(gè)單一波長的分光圖像，然后從所有分光圖像中選擇合適波長的圖像加以重組，從而再生一幅實(shí)時(shí)FICE 重建圖像[3]。FICE 技術(shù)可清晰呈現(xiàn)病變黏膜表面的微細(xì)腺管開口情況，從而發(fā)現(xiàn)一些在普通白光內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶并能更加精確地引導(dǎo)活檢，提高早期胃癌的檢出率。當(dāng)前已有報(bào)道探討FICE 技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用，但FICE 技術(shù)診斷早期胃癌的最佳波長組合仍未明確，本研究回顧性分析我院2017 年1 月～2018 年1 月240 例胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶患者，探討智能電子分光技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值及適宜波長的選擇，進(jìn)一步提高FICE 診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析我院2017年1 月～2018 年1 月240 例胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶患者，根據(jù)檢查方式不同分為對照組118 例和觀察組122 例，并從觀察組中選出圖像最為清晰的三組波長組合，分為A 組：R=500nm、G=440nm、B=415nm；B 組：R=500nm、G=460nm、B=420nm；C組：R=500nm、G=485nm、B=425nm。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參考《胃癌治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，如黏膜粗糙、黏膜發(fā)紅、黏膜毛細(xì)血管分別異常、黏膜糜爛、黏膜平坦隆起、表面不光滑的結(jié)節(jié)狀隆起、黏膜表面微血管異常；（2）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯胃出血癥狀會影響染色的患者；（2）合并結(jié)核、淋病等傳染性疾?。唬?）嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全患者；（4）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。對照組中男56 例，女62 例；年齡32 ～75 歲，平均（62.3±10.2）歲。觀察組男58 例，女64 例；年齡30 ～76 歲，平均（61.8±10.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用富士能 EPX4450 主機(jī)，EG-590 電子胃鏡，主機(jī)帶有FICE 系統(tǒng)，擁有10 種RGB 波長組合。對照組患者行常規(guī)胃鏡檢查，術(shù)前禁飲、禁食6h 保持空腹?fàn)顟B(tài)，入室后建立靜脈通路，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，備好氧氣，術(shù)前測量血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。待施術(shù)者準(zhǔn)備完畢，所有患者在20s 內(nèi)緩慢注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）1μg/kg 后30 ～60s內(nèi)靜脈復(fù)合丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20171066）2mg/kg，待患者無睫毛反射、呼之無應(yīng)答后開始手術(shù)。進(jìn)鏡后用0.9%氯化鈉溶液沖洗，后吸凈，記錄病灶形態(tài)部位，對可疑早期胃癌病灶如黏膜粗糙、黏膜發(fā)紅、黏膜毛細(xì)血管分別異常、黏膜糜爛、黏膜平坦隆起、表面不光滑的結(jié)節(jié)狀隆起、黏膜表面微血管異常直接取活檢，根據(jù)病理結(jié)果確立診斷；觀察組在對照組記錄病灶形態(tài)部位后，將主機(jī)模式轉(zhuǎn)換為FICE。根據(jù)預(yù)設(shè)的波長組合，每一病灶均采取不同波長組合方式觀察，直至呈現(xiàn)最清晰的病灶微細(xì)腺管開口形態(tài)。根據(jù)病灶微細(xì)腺管開口形態(tài)初步判斷病灶的良惡性，并在FICE 技術(shù)指導(dǎo)下靶向取材送組織活檢明確診斷，若根據(jù)病灶微細(xì)腺管形態(tài)及微血管形態(tài)高度懷疑惡性但組織病理陰性，則采取病灶切除（EMR 或ESD）再次送活檢。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

檢查數(shù)據(jù)：記錄術(shù)中病變與周圍正常組織之間明確分界（demarcation between lesions，DL），病變處不規(guī)則微血管（irregular microvasculature in pathology，IMVP）的數(shù)量。

早期胃癌檢出情況與病理學(xué)結(jié)果比較[4]：參考《胃癌治療指南》，根據(jù)病例診斷將胃黏膜病理學(xué)改變分為：慢性炎癥、腸化、輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生。EGC 檢出率=診斷EGC/重度異型增生×100%。

腺管開口分型情況[5]：參照Tanaka 分型，腺管開口分為5 種類型。Ⅰ型：胃部小凹圓形，大小較一致；Ⅱ型：胃部小凹表現(xiàn)為裂隙狀；Ⅲ型：胃部小凹表現(xiàn)為絨毛狀；Ⅳ型：胃部小凹排列不規(guī)則；Ⅴ型：胃凹處結(jié)構(gòu)受損。

對不同腺管開口分型的不同波長組合清晰度情況：觀察不同波長組合隊(duì)不同形態(tài)、不同胃內(nèi)部位、不同大小病灶的微細(xì)腺管開口情況呈現(xiàn)清晰度。分為模糊、一般、清晰、最佳。清晰率=（清晰例數(shù)+最佳例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查數(shù)據(jù)比較

觀察組患者DL 分界、IMVP 檢出數(shù)顯著高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢查數(shù)據(jù)比較[n（%）]

2.2 兩組患者早期胃癌檢出情況與病理學(xué)結(jié)果比較

觀察組早期胃癌總檢出率顯著高于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 觀察組腺管開口分型情況

慢性炎癥主要表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型腺管開口，腸化主要表現(xiàn)為Ⅲ型腺管開口，輕、中度異型增生主要表現(xiàn)為Ⅲ型、Ⅳ型腺管開口，重度異型增生主要表現(xiàn)為Ⅳ型、Ⅴ型腺管開口，見表3。

表2 兩組患者早期胃癌檢出情況與病理學(xué)結(jié)果比較[n（%）]

表3 觀察組腺管開口分型情況

2.4 不同腺管開口分型的不同波長組合清晰度情況比較

針對Ⅰ～Ⅲ型腺管開口，B 組與C 組、A 組與C 組清晰率比較無明顯差異（P ＞0.05），A 組清晰率顯著低于B 組（P ＜0.05）；針對Ⅳ～Ⅴ型腺管開口，A 組與B 組、B 組與C 組清晰率比較無明顯差異（P ＞0.05），A 組清晰率顯著低于C 組（P ＜0.05），見表4。

3 討論

胃癌是嚴(yán)重危害生命的消化道腫瘤。有資料表明[6]，進(jìn)展期胃癌的5 年存活率只有30%，而早期胃癌5 年生存率可達(dá)86%～100%，我國早期胃癌發(fā)現(xiàn)率僅為5%～10%，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低胃癌死亡率的關(guān)鍵。早期胃癌病灶不明顯，普通胃鏡下活檢誤診率、漏診率均不低。消化內(nèi)鏡是早期胃癌最有效的診斷方法，色素內(nèi)鏡和電子染色成像技術(shù)是目前最為常用的內(nèi)鏡診斷技術(shù)。智能電子分光技術(shù)是電子染色成像技術(shù)的代表之一，F(xiàn)ICE 技術(shù)系統(tǒng)有FICE 技術(shù)和普通胃鏡兩種模式，允許操作者在兩者之間快速的切換，操作精確簡便，無需染色即可清楚觀察腺管形態(tài)，故稱為電子染色技術(shù)[7]。目前FICE 技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域主要包括代替色素內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)扁平病和觀察黏膜與黏膜血管紋理推測病變類型和病變深度[8]。FICE 技術(shù)通過將普通白光圖像分解成多個(gè)單一波長的分光圖像，然后從所有分光圖像中選擇合適波長的圖像加以重組，從而再生一幅實(shí)時(shí) FICE 重建圖像。黏膜層血管中血液多為傳播光的媒介，血紅蛋白具有分光吸收特點(diǎn)，對光的吸收、反射有不同步的散射、波長依賴性[9]。FICE 技術(shù)可提供 400 ～600nm 間任意波長的紅、綠、藍(lán)三色組合光，臨床醫(yī)師能設(shè)定任意5nm 間隔的波長，根據(jù)患者病變部位、深度、范圍、病理類型不同選取不同波長組合能產(chǎn)生特異性的圖像，從而更清晰的觀察胃黏膜表面微細(xì)腺管開口形態(tài)，發(fā)現(xiàn)某些在普通胃鏡下肉眼難以發(fā)現(xiàn)的病變，推測病變組織類型，更為精確的指導(dǎo)活檢。

表4 不同波長組合清晰度情況比較[n（%）]

陳斌等[10]采用智能電子分光技術(shù)研究了60例的EGC 患者共142 個(gè)病灶并行病理活檢，將FICE 診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果比較，結(jié)果顯示總病理符合率達(dá)95%，且選用R=550nm、G=500nm、B=470nm 波長組合能清晰呈現(xiàn)病灶毛細(xì)血管的形態(tài)，選取R=500nm、G=470nm、B=420nm 波長組合可以得到較為清晰的腺管開口圖像。FICE 技術(shù)用于診斷早期胃癌的優(yōu)勢在于可以根據(jù)病變情況任意選擇不同的波長組合，通過波長的變化能獲得無數(shù)的色調(diào)圖像，但至今FICE 技術(shù)在胃癌早期診斷時(shí)最佳的波長組合仍未形成共識，臨床醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用[11]。EGC 多表現(xiàn)為細(xì)微黏膜改變，普通胃鏡對比度不高，不易鑒別，F(xiàn)ICE 技術(shù)用于EGC 檢查，早期胃癌患者病變黏膜與周圍正常黏膜間色彩對比較明顯，從而可以提高臨床早期胃癌檢出率，有助黏膜剝離術(shù)中成功獲得切緣干凈的組織[12-15]。

本研究回顧性分析我院240 例早期胃癌患者，探討智能電子分光技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值及適宜波長的選擇。結(jié)果顯示觀察組DL 分界、IMVP 檢出數(shù)較高，可知FICE 技術(shù)用于早期胃癌，色彩對比度較高，在判斷病變癌灶邊界方面有顯著優(yōu)勢。觀察組患者早期胃癌檢出率91.30%顯著高于對照組54.17%，表明早期胃癌病變不顯著，F(xiàn)ICE 技術(shù)下能充分顯示黏膜細(xì)微腺管開口變化，不易誤診或漏診，靶向活檢，顯著提高臨床早期胃癌檢出率。把病理學(xué)診斷結(jié)果與FICE 技術(shù)診斷結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)慢性炎癥主要表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型腺管開口，腸化主要表現(xiàn)為Ⅲ型腺管開口，輕、中度異型增生主要表現(xiàn)為Ⅲ型、Ⅳ型腺管開口，重度異型增生主要表現(xiàn)為Ⅳ型、Ⅴ型腺管開口，提示FICE技術(shù)下可清晰顯示腺管開口類型，有利于臨床通過腺管開口類型推測病變組織類型、病變范圍、浸潤深度。不同波長組合中清晰度比較結(jié)果顯示R=500nm、G=440nm、B=415nm 波長組在Ⅰ～Ⅴ型腺管開口中清晰率較低，針對Ⅰ～Ⅲ型腺管開口，R=500nm、G=460nm、B=420nm 波 長 組 清 晰 率與R=500nm、G=440nm、B=415nm 波長組比較有顯著優(yōu)勢，針對Ⅳ～Ⅴ型腺管開口，R=500nm、G=4 8 5 n m、B=4 2 5 n m 波長組與R=5 0 0 n m、G=440nm、B=415nm 波長組比較清晰率更高?？芍獌?nèi)鏡FICE 技術(shù)選取合適波長組用于診斷早期胃癌有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，智能電子分光技術(shù)用于早期胃癌診斷，能顯著提高DL 分界、IMVP 辨別率，提升早期胃癌檢出率，選取最佳波長組合實(shí)施FICE 技術(shù)，能成像更清晰，有助辨別腺管開口類型并根據(jù)腺管開口類型推測病變組織類型。