王攀 湖北科技學院

高血壓是內(nèi)科的多發(fā)病、常見病，對人們的身體健康有巨大的影響。長時間的血壓控制不到位造成的靶器官受損是大部分心腦血管病產(chǎn)生的主要原因，是高血壓患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥的根本成因。

一、難治性高血壓簡介

所謂“難治性高血壓”，又可稱作“頑固性高血壓”，主要是指高血壓患者需要堅持6 個月到1 年的足夠劑量用藥，應(yīng)用包含利尿劑等成分的3 類不同機制的降壓藥物聯(lián)合進行治療，同時在使用最大劑量以后，其血壓值依然無法恢復到正常水平，或者即使血壓被控制住,然而卻是使用3 種以上的藥物才可進行治療的高血壓。

二、難治性高血壓的臨床治療方法

（一）糾正不良的生活模式

1.限酒。相關(guān)研究表明：2%—5%的難治性高血壓和過量飲酒相關(guān)。限制過度飲酒能夠降低24h 舒張壓6.6mmHg 與動態(tài)收縮壓7.2mmHg；并且，高血壓的發(fā)病率從42%下降到12%；女性每天攝入的酒精應(yīng)小于15g，男性每天攝入的酒精應(yīng)小于25g。

2.限鹽。根據(jù)相關(guān)調(diào)查可知，難治性高血壓患者每日的食鹽攝入量在10g 以上；食鹽攝入過量可直接引起血壓升高同時還會影響降壓藥物的作用，建議每日的攝入量不得超過6g。

3.減輕體質(zhì)量。Framingham 研究發(fā)現(xiàn)：在新發(fā)高血壓病例中65%的女性、78%的男性均與體質(zhì)量超重相關(guān)；體質(zhì)量每增長10 磅，收縮壓就會提升4.5mmHg；肥胖造成難治性高血壓的途徑主要有：交感活性頻繁、排鈉受阻、RAAS 激活等；胰島素抵抗是肥胖與糖尿病患者出現(xiàn)難治性高血壓的根本成因。

4.精神因素。大約有10%—20%的難治性高血壓是由于抑郁、焦慮造成的。維持舒暢的心情，戒驕戒躁，如果出現(xiàn)心理問題則需要及時就醫(yī)。

5.適量運動。體力活動能夠消耗很多的能量，有益于人們的身體健康。定期進行體育活動對難治性高血壓有非常好的治療作用，能夠改善糖代謝、降低血壓等。所以，建議難治性高血壓患者每日需要進行適量的體力活動（30 分鐘左右）；而每周需進行超過3 次的有氧鍛煉，比如，慢跑、步行、游泳、騎車等?；颊呖梢栽诰驮\時尋求醫(yī)生專業(yè)性的指導，同時在規(guī)定時間內(nèi)隨訪復診。大量實踐表明，通過醫(yī)生指導開展體育鍛煉的患者，其血壓達標率有較為顯著的提升。

（二）藥物治療

1.藥物治療的基本原則。難治性高血壓患者不僅要轉(zhuǎn)變自己的生活模式，還應(yīng)注意配合使用藥物進行治療。使用藥物的基本原則主要有：準確運用利尿劑，停止使用干擾藥物。并且，應(yīng)注意科學的聯(lián)合用藥（包含單片固定復方制劑），以確保有最好的治療效果及最小的副作用。在藥物治療過程中，應(yīng)盡可能地采取長效制劑，以高效控制晨峰血壓、夜間血壓等，提供全天候的持續(xù)作用。除此以外，還需要遵守個體化的原則，按照患者的實際狀況選取符合自身要求的降壓藥物。

2.藥物治療的主要方法。應(yīng)選擇使用3 種以上的具有不同降壓原理的藥物，需要選用長效或者固定復方制劑以減少用藥的數(shù)量及次數(shù)。根據(jù)具體情況，將每日的用藥量分成多次服用，以控制24h 血壓。不得服用對降壓效果有影響的藥物，比如，口服避孕藥、非類固醇抗炎藥以及擬交感胺等。

3.治療藥物的選擇。對于容量升高及循環(huán)RAS降低的病人，應(yīng)以利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）進行治療；對于醛固酮增多癥病人，需要增加螺內(nèi)酯的用量；對于食鹽攝入過度或者鹽敏感的病人，應(yīng)采取嚴格的限鹽措施且合理增加噻嗪類利尿劑的使用數(shù)量；對于高交感和高腎素患者，應(yīng)當以腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑（血管緊張素II 受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）與β 受體阻滯劑治療為主；對于估算腎小球濾過率小于30mg/（min·1.73m2）的病人，需要使用襻利尿劑，增加CCB 的用量，還可考慮將二氫吡啶類與非二氫吡啶類CCB 聯(lián)合使用，在必要情況下應(yīng)聯(lián)用α-β 受體阻滯劑、β 受體阻滯劑，或者α 受體阻滯劑。在血壓依然無法達標的情況下，可考慮選用利血平、可樂定等抑制中樞神經(jīng)類的藥物。

（三）介入治療

1.射頻消融腎臟交感神經(jīng)

2010 年12 月，“Lancet”雜志發(fā)表了“將射頻消融腎臟交感神經(jīng)運用于難治性高血壓治療”的多中心、隨機對照臨床試驗。此次臨床試驗不但更加深入地表明了運用射頻消融腎臟交感神經(jīng)來對高血壓的藥物抵抗性進行控制有著較強的有效性及安全性，試驗還發(fā)現(xiàn)射頻消融腎臟交感神經(jīng)的使用能夠有效控制胰島素的抵抗。

2.植入式壓力反射刺激裝置

德國某研究中心選擇了12 例難治性高血壓患者，并對其進行全方面的檢查。治療1 個月后，與治療裝置使用前的各項指標比對，主要包含心臟壓力反射敏感性檢查、肌肉交感神經(jīng)功能監(jiān)測、血管內(nèi)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、血漿腎素與去甲腎上腺素檢測、交感神經(jīng)壓力反射敏感性檢查等。試驗結(jié)果表明：血管內(nèi)收縮壓平均下降32mmHg，然而個體間有著較大的差異，從增加7mmHg 到降低108mmHg。血壓反應(yīng)個體差異與肌肉交感神經(jīng)功能降低呈正相關(guān)（r=0.42）。心率平均每分鐘下降4.5次，血漿腎素濃度明顯減少20%。部分學者指出，壓力反射刺激裝置可以使血壓降低的主要原理或許是對交感神經(jīng)進行抑制。

三、結(jié)論

總而言之，難治性高血壓的致病因素十分復雜，每個患者間有著很大的差異性，而臨床治療中常規(guī)針對高血壓的藥物治療方案無法起到較好的作用。因此，在藥物治療過程中，應(yīng)當選取科學的治療方案，控制患者的血壓水平，才可以提高難治性高血壓的治療效果。