李松年

目前臨床對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤尚無(wú)明確定義，一般而言，是指因多種因素作用下難處理一類(lèi)動(dòng)脈瘤，包括動(dòng)脈瘤寬頸、瘤體大、血管壁鈣化、位置深等，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在人群中發(fā)病率為5%～8%[1]。對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤可分為以下四類(lèi)：巨大動(dòng)脈瘤（直徑超過(guò)2.5 cm）、頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，上述分類(lèi)方式后續(xù)逐漸沿用至臨床研究中[2]。隨著近些年來(lái)手術(shù)治療更新及先進(jìn)，以及臨床特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)不斷加深，使得臨床對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，將假性動(dòng)脈瘤、手術(shù)或介入治療后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，均被納入至復(fù)雜動(dòng)脈瘤范疇[3]。

1 血管內(nèi)栓塞治療復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

早期臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞措施較多，以外科電凝術(shù)為主，其術(shù)式整體干預(yù)期間，主要利用陽(yáng)極吸附血流中帶負(fù)荷成分，常見(jiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及纖維蛋白原，后續(xù)并形成血栓，早期階段是利用電凝在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，能形成血凝塊[4]。在此基礎(chǔ)上，尚松安等[5]基于電凝、電解脫原理上，并設(shè)計(jì)電解脫彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤瘤腔進(jìn)行填塞，后續(xù)予以惰性金屬鉑制作彈簧圈，并聯(lián)合不銹鋼進(jìn)行傳輸線，后續(xù)制作為電解脫。隨著栓塞材料不斷發(fā)展，此時(shí)彈簧線圈、裸圈后續(xù)發(fā)展至修飾線圈、放射線圈、液體膠及瘤腔內(nèi)栓塞裝置。目前臨床應(yīng)用上，可對(duì)動(dòng)脈瘤有效填塞，降低復(fù)發(fā)率及出血率，利于頸部皮化[6]。

2 彈簧圈應(yīng)用

臨床多數(shù)研究證實(shí)，采取彈簧圈治療整體安全性偏高，早期出血率、遠(yuǎn)期致死率顯著降低[7]。相比較夾閉術(shù)，介入栓塞術(shù)臨床應(yīng)用上，其復(fù)發(fā)率、出血率顯著升高。對(duì)單純瘤腔內(nèi)予以彈簧圈填塞，后續(xù)不能合理完成瘤頸內(nèi)皮花，此時(shí)予以外科術(shù)式干預(yù)，可促進(jìn)瘤頸內(nèi)皮花。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組織病理學(xué)分析得出，通過(guò)對(duì)患者予以彈簧圈治療，此時(shí)瘤腔內(nèi)形成血凝塊、血栓，進(jìn)一步預(yù)防后續(xù)出血，此時(shí)瘤頸內(nèi)部覆蓋一層不同于內(nèi)皮細(xì)胞固體瘢痕，再次出血率顯著降低，后續(xù)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果得出，復(fù)發(fā)率、再次出血率顯著上升，成為后續(xù)臨床研究重點(diǎn)[8]。復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療措施開(kāi)展中，對(duì)瘤體治療上，栓塞處于均勻、致密，瘤頸位置上，均勻覆蓋且無(wú)殘留。此時(shí)臨床治療干預(yù)期間，配合患者予以傳統(tǒng)成藍(lán)彈簧圈，用于不規(guī)則形態(tài)動(dòng)脈瘤治療，可形成“球形”成藍(lán)，以“球形”以外瘤體無(wú)法致密栓塞。造成治療后再次出血以及復(fù)發(fā)狀況產(chǎn)生。而PRESIDIOTM彈簧圈應(yīng)用上，特點(diǎn)為向外伸展特向，此時(shí)進(jìn)入動(dòng)脈瘤后，并沿著瘤壁形成單環(huán)，此時(shí)動(dòng)脈瘤性狀表現(xiàn)上，穩(wěn)定框架為主，由外向內(nèi)填塞形式為特性，最大程度限制彈簧圈向載瘤動(dòng)脈突出，彈簧圈壓縮、進(jìn)入載瘤動(dòng)脈概率上，顯著偏低，此時(shí)瘤頸覆蓋程度上，維持在最佳程度。袁曉東等[9]研究指出，對(duì)納入8例復(fù)雜性動(dòng)脈瘤患者采取PRESIDIOTM彈簧圈，構(gòu)建“框架”后，配合MICRUSPHERE彈簧圈，呈現(xiàn)90°形式釋放，穩(wěn)定動(dòng)脈瘤頂部及側(cè)壁位置，進(jìn)一步提高瘤頸覆蓋范圍，順應(yīng)不同形狀動(dòng)脈瘤，具有穩(wěn)定性、柔軟性高特點(diǎn)。后續(xù)采用CERECYTE彈簧圈，內(nèi)部含有聚乙醇酸成分，可提高栓塞率及再通率。后續(xù)應(yīng)用ORBIT彈簧圈收尾，因彈簧圈柔軟性、順應(yīng)性良好，可提高填塞率，達(dá)到卓越致密填塞效果。

3 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)

支架輔助線圈栓塞常被臨床用于各類(lèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療，常見(jiàn)為微小、梭形、巨大及假性動(dòng)脈瘤。在瘤頸部位支架重建血管內(nèi)部，并發(fā)揮圍欄作用，降低線圈進(jìn)入載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)對(duì)支架釋放順序上，主要分為以下三類(lèi)：順序式、平行式、分期式。順序式作為支架前釋放技術(shù)，引導(dǎo)導(dǎo)管將支架置于載瘤動(dòng)脈中，微導(dǎo)管經(jīng)過(guò)支架網(wǎng)孔，能進(jìn)入動(dòng)脈瘤，此時(shí)利用線圈填充至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。利用造影確定位置后，且填塞滿意后，撤出微導(dǎo)管。平行式為支架后釋放技術(shù)，微導(dǎo)管插入瘤腔將彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔，以跨瘤開(kāi)口將支架放置，完全栓塞動(dòng)脈瘤并拔除微導(dǎo)管。分期式為支架放置其中，1個(gè)月后開(kāi)展術(shù)式栓塞動(dòng)脈瘤，但上述術(shù)式臨床應(yīng)用不廣泛[10]。支架應(yīng)用，能避免彈簧圈從寬頸動(dòng)脈瘤頸部逃逸，而誤診為拴載瘤動(dòng)脈。此時(shí)動(dòng)脈瘤內(nèi)部血流量減少，能利于瘤內(nèi)血栓形成。支架臨床應(yīng)用，利于血管內(nèi)膜生長(zhǎng)，保護(hù)動(dòng)脈瘤相關(guān)部位穿支血管，支架對(duì)瘤內(nèi)血流力學(xué)具有改變作用[11]。目前臨床常用一類(lèi)支架為Interprise，為激光雕刻閉環(huán)支架，不易變形，具備較強(qiáng)徑向支撐力，金屬網(wǎng)孔偏大，此時(shí)穿支血管閉塞率減少。

4 球囊輔助Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞方法

Onyx膠為非黏性栓塞劑，臨床治療多用于腦血管畸形、腦動(dòng)靜脈瘺。目前研究表明，將Onyx膠用于彈簧圈栓塞及手術(shù)治療困難動(dòng)脈瘤，后續(xù)治療隨訪12個(gè)月，結(jié)果表明，約有79%動(dòng)脈瘤能完全栓塞，相比較臨床其他治療方式，干預(yù)上，整體療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率與其他方式較為一致[12-13]。通過(guò)分析大型、寬頸動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)因素，此時(shí)瘤頸、瘤體難以完全致密栓塞相關(guān)，可考慮為Onyx膠應(yīng)用永久填塞作用，顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者采取Onyx膠聯(lián)合彈簧圈，能顯著改善預(yù)后。Griessenauer等[14]研究報(bào)道提出，彈簧圈聯(lián)合Onyx膠治療顱內(nèi)復(fù)雜性動(dòng)脈瘤，對(duì)其隨訪結(jié)果得出，所有患者均未見(jiàn)到并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，無(wú)自發(fā)性載瘤動(dòng)脈閉塞情況出現(xiàn)。對(duì)上述研究結(jié)果分析，顱內(nèi)大型、寬頸動(dòng)脈瘤患者采取彈簧圈聯(lián)合Onyx膠治療，患者預(yù)后改善顯著。Lin等[15]研究指出，此時(shí)對(duì)6例彈簧圈聯(lián)合Onyx膠治療載瘤動(dòng)脈閉塞中，其中2例合并永久性神經(jīng)障礙，發(fā)生原因分析得出，與Onyx膠外溢較多相關(guān)，分析原因得出，與栓塞材料及設(shè)備相關(guān)，因此，后續(xù)治療開(kāi)展上，仍需升級(jí)設(shè)備以及儀器，提高自身操作水平。

5 血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)線裝置前身為自膨式支架，對(duì)應(yīng)組成為數(shù)十根金屬絲編織而成致密金屬管狀結(jié)構(gòu)支架，金屬覆蓋率低于15%，高于普通支架30%，甚至達(dá)到50%[16]。臨床應(yīng)用期間，可具有良好徑向支撐力，對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤腔內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)加以改變，利于血栓形成，并重建載瘤動(dòng)脈腔，為后續(xù)血管內(nèi)膜重建提供載體[17]。對(duì)臨床復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者來(lái)說(shuō)，血流導(dǎo)向裝置成為治療重要手段。相比較常規(guī)顱內(nèi)支架，配合血流導(dǎo)線裝置用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、載瘤患者治療，血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境重塑利于瘤內(nèi)血栓形成，為新生血管內(nèi)膜提供附著，并實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治愈性閉塞[18]。臨床既往研究證實(shí)，大型、巨大型等復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取血流導(dǎo)向裝置治療，相比較常規(guī)彈簧圈輔助栓塞治療，整體完全閉塞率顯著上升[19]。肖仕和等[20]研究指出，對(duì)1 221例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，采取Pipeline血流導(dǎo)向裝置治療，經(jīng)6個(gè)月治療進(jìn)行隨訪，結(jié)果得出，完全閉塞率高達(dá)75%，1年完全閉塞率達(dá)到85.5%。同時(shí)，與載瘤動(dòng)脈閉塞、彈簧圈輔助栓塞等常規(guī)介入治療，血流導(dǎo)線裝置能緩解大型、巨大型動(dòng)脈瘤產(chǎn)生占位效應(yīng)。黃志偉等[21]研究指出，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置、支架輔助栓塞、單純栓塞、載瘤動(dòng)脈閉塞4種方式治療，分析臨床療效得出，采取血流導(dǎo)向裝置治療，患者整體癥狀緩解程度高達(dá)92.16%，顯著高于其他治療方式。

6 三維打印技術(shù)

三維打印技術(shù)開(kāi)展基礎(chǔ)為數(shù)字化模型，控制打印前處理軟件，分層加工、得加成型，堆疊后連續(xù)薄型層面，直至形成事物。目前對(duì)三維打印技術(shù)應(yīng)用情況分析上，常見(jiàn)為立體光固化成型、選擇性激光燒結(jié)、三維噴印等[22]。三維打印技術(shù)開(kāi)展期間，最為重要步驟為獲取影像數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)獲得顱內(nèi)血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)。對(duì)腦血管影像學(xué)檢查上，常用方式為CT血管成像、MR血管成像及DSA等，結(jié)果可作為三維打印數(shù)字建模原型[23]。獲取影像學(xué)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入三維圖像能生成、處理軟件，重組三維虛擬圖像，通過(guò)應(yīng)用三維打印機(jī)，建立立體模型，后期處理獲取最終模型[24]。將三維打印技術(shù)用于介入栓塞治療，通過(guò)制作三維模型并制作動(dòng)脈瘤復(fù)合體模型，分析動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈瘤成角、空間位置關(guān)系，對(duì)微血管在血管內(nèi)走形模擬，設(shè)計(jì)、輔助更適宜栓塞微導(dǎo)管形態(tài)模型，手術(shù)治療成功率顯著提升，減少并發(fā)癥。Mashiko等[25]研究指出，分析1例前交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤患者治療情況，通過(guò)快速成型技術(shù)，制作三維空心動(dòng)脈瘤模型，依據(jù)術(shù)前模擬結(jié)果，球囊輔助栓塞動(dòng)脈瘤，獲取顯著成效。復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中，三維打印技術(shù)應(yīng)用發(fā)揮重要輔助作用，上述技術(shù)應(yīng)用，可提升療效并降低并發(fā)癥率。

隨著近些年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展并應(yīng)用于神經(jīng)介入治療中。近幾十年來(lái)，影像學(xué)、醫(yī)用材料及微導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展，此時(shí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療上，從原有開(kāi)顱術(shù)式走向血管介入栓塞術(shù)式轉(zhuǎn)變，臨床復(fù)雜性動(dòng)脈從原有不可治變?yōu)榭芍?，提高長(zhǎng)期栓塞效果。目前血流導(dǎo)向裝置成為復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療研究熱點(diǎn)問(wèn)題。后續(xù)仍需在減少對(duì)患者損傷基礎(chǔ)上，提高動(dòng)脈瘤治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，成為部分復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療首選方式。