周濤,劉久利,白彥萍
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京100010;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京101300;3.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,北京100029)
白癜風(fēng)為一種常見的后天色素脫失性皮膚黏膜疾病。病因不清,可能與遺傳、神經(jīng)精神、免疫及內(nèi)分泌代謝等有關(guān)[1]。本病成人和兒童均可罹患,易診難治,嚴(yán)重影響患者的容貌與社會活動。筆者有幸成為第六批全國老中醫(yī)藥專家白彥萍教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,跟隨恩師出診,受益匪淺,現(xiàn)將白教授治療白癜風(fēng)的臨床思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。
祖國醫(yī)學(xué)對本病早有記載,如“白駁”、“白癜”、“白駁風(fēng)”等,隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中記載:“面及頸身體皮肉色變白,與肉色不同,亦不癢痛,謂之白癜?!薄夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》中關(guān)于白駁風(fēng)的記載:“此癥自面及頸項(xiàng),肉色忽然變白,狀類斑點(diǎn),并不癢痛。若因循日久,甚至延及遍身”。
中醫(yī)認(rèn)為本病總因外感六淫,內(nèi)傷七情,臟腑功能失調(diào)所致[2]。外多責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等邪氣入侵;內(nèi)多責(zé)之于稟賦不耐、肝腎不足,后天失養(yǎng)、脾胃虛弱,情志內(nèi)傷、肝郁氣滯等;內(nèi)外因素影響導(dǎo)致氣血失和、脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病。
白教授認(rèn)為本病多由情志所傷,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,復(fù)感風(fēng)邪,搏于肌膚,氣血失和而發(fā)病,或是外傷跌撲,或暴怒傷肝,均可導(dǎo)致氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)阻塞,不能榮養(yǎng)皮膚而發(fā)白斑;又或是先天不足或后天虧虛,致肝腎虧虛,精血不足,生化無源,氣血虛弱,皮膚失養(yǎng)而發(fā)病。故而白教授將本病病機(jī)要點(diǎn)凝練為氣滯、血瘀、血虛,部分急性起病者為血熱蘊(yùn)膚所致。
當(dāng)代醫(yī)家對于白癜風(fēng)的辨證治療,以扶正祛邪、標(biāo)本兼治、內(nèi)外治結(jié)合為原則,多從“風(fēng)、氣、瘀、虛、寒”等入手[2-3],采用祛風(fēng)活血、疏肝理氣、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等法則。白教授抓住病機(jī)中氣滯、血瘀、血虛這3個(gè)要點(diǎn),臨床中將本病主要分為三型論治。
2.1 氣滯型 主證:皮損突發(fā)初起或者精神受到刺激后出現(xiàn),白斑大小不等,形狀不一。兼風(fēng)邪熱毒者白斑可發(fā)紅,瘙癢??砂樾臒┮着?,胸脅脹痛,月經(jīng)不調(diào),口干尿赤,舌淡紅苔薄脈弦。
治法:疏肝理氣,活血祛風(fēng)。
方藥:逍遙散或柴胡疏肝散加減:當(dāng)歸20 g、白芍 15 g、柴胡 12 g、茯苓 15 g、炒白術(shù) 15 g、生甘草10 g、薄荷6 g、生姜3片、香附12 g和川芎12 g。眠差者加煅牡蠣、百合;月經(jīng)不調(diào)者可加益母草、茜草。
2.2 血瘀型 主證:有跌撲或外傷史,病史較長,白斑單發(fā)或泛發(fā),邊緣顏色加深,自覺干燥,局部可有刺痛感,婦女可伴經(jīng)行不暢或痛經(jīng),舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白,脈澀。
治法:活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。
方藥:通竅活血湯加減:赤芍15 g、川芎12 g、雞血藤20 g、桃仁20 g、紅花15 g和丹參20 g。有跌撲或外傷史者,加乳香、沒藥;局部刺痛者,加山甲、蘇木;痛經(jīng)者,加香附、枳殼。
2.3 血虛型 主證:多見于體虛患者,病史較長,白斑局限或泛發(fā),伴頭暈耳鳴,心悸健忘,爪甲不榮,舌淡紅,苔薄白或少苔,脈細(xì)弱。
治法:養(yǎng)血活血,滋補(bǔ)肝腎。
方藥:四物湯合六味地黃湯加減:白芍30 g、當(dāng)歸 30 g、熟地 15 g、川芎 12 g、山藥 20 g、山萸肉20 g,澤瀉15 g、丹皮15 g和茯苓15 g。頭暈耳鳴者,加蔓荊子、石菖蒲;心悸健忘者,加茯神,遠(yuǎn)志。
根據(jù)白癜風(fēng)的病因、病邪致病特點(diǎn)、古籍文獻(xiàn)記載、名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)等,將白癜風(fēng)分為兩期治療。進(jìn)展期的主要辨證依據(jù)為風(fēng)邪與情志不遂,治療時(shí)強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)除濕,疏肝理氣,調(diào)和氣血。如明代陳實(shí)功《外科正宗》對于白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制的闡述“總由熱體風(fēng)濕所侵”,治療主張“宣萬靈丹以汗散之,次以胡麻丸常服,外用密陀僧散擦”的內(nèi)外并舉之法。隋代巢元方《諸病源候論》將其歸屬為“發(fā)無定處”類,提出“風(fēng)邪搏于皮膚,血?dú)獠缓退?。穩(wěn)定期主要的辨證依據(jù)為肝腎不足及瘀血阻絡(luò)證,治療側(cè)重于滋補(bǔ)肝腎,活血通絡(luò)。皆因“久病必虛”,“久病必瘀”,正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云“白癜風(fēng),血瘀于皮里”??傮w而言,白斑發(fā)展迅速以祛邪為主,白斑靜止不變以扶正為主[4]。
白教授通過觀察白斑的顏色形態(tài),將白癜風(fēng)分為虛白和實(shí)白,虛白多虛證,實(shí)白多實(shí)證。虛證指白斑處顏色淡白,與正常皮膚界限不清楚,多個(gè)白斑融合成片而成地圖狀,實(shí)證是指白斑處顏色瓷白,與正常皮膚界限清楚,白斑邊緣色素反而增多。
白教授臨證秉承“寒熱虛實(shí)“的辨證核心,針對不同體質(zhì)的患者辨證施以相應(yīng)溫涼補(bǔ)瀉的組方,才能加速疾病的康復(fù)。如《內(nèi)經(jīng)》有云“寒者熱之,熱者寒之”;《三部九候論篇》:“實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之”;《厥論篇》:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之”。虛證者,多伴神疲乏力,腰膝酸軟,失眠多夢,在用藥上多加以補(bǔ)益氣血肝腎之品,如熟地、何首烏、枸杞子、女貞子等;實(shí)證者,多伴胸脅脹悶、煩躁易怒,或脅肋刺痛,在用藥上多加以行氣活血祛風(fēng)之品,如柴胡、陳皮、川芎、防風(fēng)等。
白教授通過多年的潛心研究,提出血熱在本病進(jìn)展期部分患者中起著重要的作用。她認(rèn)為若患者稟賦不耐,感受日光毒邪,熱毒侵襲;加之七情內(nèi)傷使氣血失調(diào),復(fù)感風(fēng)邪,搏于肌膚,郁而化熱,熏蒸肌膚而發(fā)本病。且在古籍中亦有關(guān)于內(nèi)熱感邪致病說的記載,如《普濟(jì)方》認(rèn)為“白癜風(fēng)”是“肺臟雍熱,風(fēng)邪乘之,風(fēng)熱相并,傳流營衛(wèi),雍滯肌肉,久不消散,故成此也”;又如《壽世保元》指出白癜風(fēng)“因心火之汗出,與醉飽后,毛竅開時(shí),受風(fēng)侵逆皮腠所致,而生食后即睡者常有之”。因此白教授認(rèn)為在本病進(jìn)展期或發(fā)病早期以實(shí)證、熱證為主,臨床多見風(fēng)血相搏證、血熱壅盛證,這與以往盧良君、劉佳、許愛娥報(bào)道的文獻(xiàn)一致[5-6]。患者多有明確的暴曬誘因,局部皮疹以白斑呈粉白色,邊界欠清,多見于面部及外露部位,皮膚變白前常有瘙癢感,無明顯其他自覺癥狀,舌紅,苔紅或黃膩,脈弦滑數(shù),常治以清熱涼血、疏風(fēng)解毒之法,以犀角地黃湯、涼血消風(fēng)散等為主方隨癥加減。
對于皮疹新發(fā)于頭面部或暴露部位的患者,白教授還喜用自擬五葉湯。五葉湯由大青葉15 g、桑葉12 g、竹葉12 g、荷葉6 g和枇杷葉15 g組成,有清熱解毒、涼血消斑之功效。方中大青葉苦寒,善解心胃二經(jīng)實(shí)火熱毒,又入血分而能涼血消斑,氣血兩清,可用治溫?zé)岵⌒奈付臼?,熱入營血,氣血兩燔,發(fā)斑發(fā)疹者;竹葉甘寒入心經(jīng),長于清心瀉火以除煩,上能清心火,下能利小便,可引熱下行從小便排出;桑葉甘寒質(zhì)輕,輕清疏散,雖疏散風(fēng)熱作用較為緩和,但又能清肺熱、潤肺燥,故常用于溫病初起,溫?zé)岱阜沃C;枇杷葉味苦能降,性寒能清,有清降肺氣之功;荷葉清暑利濕,善治暑熱病證及多種出血證。肺其華在毛,其充在皮,本方將多種輕清上行、善清衛(wèi)分和氣分熱邪的葉類藥物相互組合,用以清肺降火、瀉胃清熱,取其輕靈之氣,既可透邪外出,又可攜他藥直達(dá)病所,共奏涼血解毒、清肺消斑除濕之效。臨床多用于面部皮炎、急性濕疹、日光性皮炎等病程較短、程度較輕的紅斑性皮膚病。在白癜風(fēng)進(jìn)行期初始階段應(yīng)用五葉湯,可起到透解郁熱,涼血解毒,清心除濕的作用,充分體現(xiàn)了取類比象、同病異治的原則。
白教授在臨證中充分發(fā)揮中醫(yī)特色治療方法,采用火針療法配合紫外線照射或308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療本病效果頗佳?;疳槸煼ㄊ菍⒒疳樤诨鹕蠠t后快速刺向白斑處,然后迅速出針的方法,能夠溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽氣、激發(fā)經(jīng)氣,故可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽臟腑、扶正驅(qū)邪;同時(shí)火針又能刺激局部,促進(jìn)局部氣血順暢,加強(qiáng)營養(yǎng)供給,并激發(fā)酪氨酸酶的活性,刺激黑色素生成。對患者施以火針術(shù)后立即給予光療,在白斑局部氣血充盈的情況下可以充分調(diào)動光療的效果,使黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性進(jìn)一步增強(qiáng),白斑更快復(fù)色。
病例1 患者女,43歲。因“面部起白斑3個(gè)月余”,于2018年9月12日初診?;颊?個(gè)月前旅游暴曬后于面部出現(xiàn)不規(guī)則白斑,至多家醫(yī)院就診,診斷為“白癜風(fēng)”,予外用藥治療為主,效果不明顯,皮損面積持續(xù)緩慢增大,遂來醫(yī)院就診?,F(xiàn)癥見:面部白斑,陣發(fā)輕癢,自發(fā)病后心煩急躁,口干多飲,夢多眠差,二便尚可,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。既往無特殊病史及藥敏史。皮科情況:額部、雙側(cè)眼周、顳部、下頜部皮膚可見不規(guī)則色素脫失斑,邊界較清。白斑中未見明顯色素島。實(shí)驗(yàn)室檢查:Wood燈(+)。西醫(yī)診斷:白癜風(fēng);中醫(yī)診斷:白駁風(fēng);辨證:血熱蘊(yùn)膚,肝郁化火證。治法:清熱涼血,疏肝解郁,祛風(fēng)除濕。方藥:五葉湯化裁。組成:枇杷葉20 g、大青葉20 g、桑葉 10 g、荷葉 10 g、竹葉 10 g、黃芩 10 g、柴胡 12 g、黃連 10 g、生地 20 g、菊花 10 g、馬齒莧20 g、丹皮10 g、丹參20 g、白蒺藜10 g和決明子12 g,水煎內(nèi)服。外用:0.03%他克莫司軟膏,1次/d。二診(2018年9月26日):患者額、顳部原有白斑中心可見淡紅斑。患者自訴白斑面積無明顯擴(kuò)大,周身無新發(fā)白斑,服藥后睡眠稍有改善,晨起口干咽干,眼角分泌物較多,舌紅,白薄黃略膩,脈弦。前方加夏枯草15 g,菊花增加至15 g。三診(2018年10月18日)患者額、顳部、下頜白斑處可見少量色島,仍夜寐夢多,舌尖略紅,苔薄黃,脈弦滑,于二診方基礎(chǔ)上加生石決明30 g。四診時(shí)(2018年11月7日)白斑處較初診時(shí)恢復(fù)40%,周身無新發(fā)皮疹,患者情緒基本無異,不影響正常工作,夜眠好轉(zhuǎn),可睡整宿覺。此后患者因工作原因未堅(jiān)持復(fù)診,間斷口服原有中草藥,3個(gè)月后電話隨訪白斑面積逐漸縮小無新發(fā)。
按語:本例患者素體性格內(nèi)向,工作壓力較大,肝氣郁結(jié),周身氣機(jī)不暢達(dá);加之外感光熱毒邪,與正氣交爭搏結(jié)于肌膚,致使氣血失和發(fā)生本病。白彥萍教授處方以五葉湯加減化裁。其中五葉湯涼血疏風(fēng)解毒,并輔以黃芩、黃連、馬齒莧、菊花柴胡清利濕熱、疏肝解郁;丹參、牡丹皮及生地加強(qiáng)涼血解毒之力,透達(dá)血中郁熱;佐以白蒺藜、決明子祛風(fēng)祛濕。諸藥合用共奏清熱涼血、疏風(fēng)除濕之功。二診、三診患者眼分泌物多、眠差多夢等,考慮其平素工作壓力較大,氣機(jī)不暢,肝陽偏亢,故加夏枯草、石決明并重用菊花以清心肝之熱,后患者癥狀明顯緩解。
病例2 患者女,51歲,2014年12月23日初診。全身多發(fā)白斑5年,曾外院診斷為白癜風(fēng),予地塞米松軟膏外用效不顯,后白斑逐漸增多、擴(kuò)大,泛發(fā)全身。現(xiàn)癥見患者全身多發(fā)白斑。平素常自覺心慌乏力,容易緊張,汗多,脫發(fā)明顯,夜間多夢,容易早醒。3個(gè)月前已絕經(jīng)。進(jìn)食量少,二便正常。舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。既往史無特殊。皮科情況:全身多發(fā)色素減退斑;左側(cè)眼瞼下有1個(gè)蠶豆大小色素脫失斑,四肢、腹部多發(fā)甲蓋至銅錢大小色素脫失斑,界清不規(guī)則。辨證:血虛肝旺證;治法:養(yǎng)血安神,平肝潛陽。方藥:桃紅四物湯加減。組成:熟地12 g、白芍 12 g、川芎 12 g、當(dāng)歸 12 g、桃仁 12 g、紅花 12 g、白蒺藜 40 g、馬齒莧 15 g、防風(fēng) 12 g、石決明 30 g、遠(yuǎn)志15 g、白薇15 g、雞血藤15 g、補(bǔ)骨脂15 g和五味子10 g。外治:0.03%他克莫司乳膏外用;白斑處施以火針治療。二診(12月30日)患者訴皮損處淡白色,出虛汗、乏力癥狀減輕,舌紅苔薄黃脈弦細(xì)。上方加煅牡蠣30 g斂汗、安神。三診(2015年1月6日)患者訴心慌出汗癥狀減輕,睡眠較前好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用上方。四診(1月13日)患者訴皮損處顏色淡白,腹部幾個(gè)白斑處出現(xiàn)黑色色素點(diǎn)。偶爾有腰酸癥狀,脫發(fā)仍較明顯,苔薄黃脈弦。上方加女貞子6 g補(bǔ)肝腎之陰。五診(1月27日)患者訴面部左側(cè)眼瞼下的白斑已消失,其他部位的白斑顏色較前加深,出汗、脫發(fā)等癥狀明顯減輕。上方加生黃芪12 g補(bǔ)氣推動血液運(yùn)行,加生龍骨30 g潛陽安神。
按語:患者中老年女性,正值絕經(jīng)前后,血虧精少,肌膚失養(yǎng),發(fā)為白斑;女子七七之后,腎陰漸虧,陰不斂陽;加之平素工作壓力較大,氣機(jī)不暢,肝陽偏亢,故本癥證屬血虛肝旺證?;颊哐摬荒馨采耩B(yǎng)心,故夜間多夢,容易早醒,心慌乏力,容易緊張;汗血同源,發(fā)為血之余,患者汗多,脫發(fā)亦為血虛之象。方藥以桃紅四物湯養(yǎng)血活血;白蒺藜、防風(fēng)疏肝祛風(fēng);馬齒莧、白薇清熱益陰;石決明平肝潛陽;遠(yuǎn)志寧心安神;雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò);補(bǔ)骨脂、五味子滋補(bǔ)腎之陰陽;全方共奏養(yǎng)血活血,清肝補(bǔ)腎之功。二診復(fù)診,再加煅牡蠣平肝潛陽,斂汗安神。四診時(shí)患者已有色素島出現(xiàn),說明此方奏效,再加女貞子充實(shí)腎精,助推黑色素生長。五診時(shí)患者已有白斑消退,再加生黃芪助活血通絡(luò),生龍骨潛陽安神而助眠。