周婉 韓樹堂

脘腹痛，是指從劍突下胃脘部開始至恥骨毛際水平以上的部位出現(xiàn)疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。《內(nèi)經(jīng)》最早記載了胃脘痛、腹痛病名，系統(tǒng)討論其病因、證候及基本治則，為后世診治本病奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。隋代巢元方《諸病源候論》設(shè)專候論述，首次將脘腹痛作為一類單獨(dú)的疾病，述其病機(jī)多由正氣虧虛，外邪內(nèi)侵，病位涉及心、胃、脾、腎、大小腸，胞宮、沖任等多個(gè)臟腑。先祖費(fèi)伯雄，字晉卿，為孟河醫(yī)派代表人物之一，《清史稿》稱：“晚清江南諸醫(yī)，以伯雄最勝?！逼渲鲝垺扒刹浑x乎規(guī)矩，而實(shí)不泥乎規(guī)矩”，立方靈活，心術(shù)純正，費(fèi)伯雄云：“欲救人而學(xué)醫(yī)則可，欲得利而學(xué)醫(yī)則不可?！盵1]其孫費(fèi)繩甫，幼承庭訓(xùn)，克紹箕裘，以善治危、大、奇、急諸診而聞名，治虛勞主清潤平穩(wěn)，養(yǎng)胃陰則主氣味甘淡。孟河費(fèi)氏診治脘腹痛強(qiáng)調(diào)歸醇糾偏，和緩為宗，斡旋氣機(jī)、調(diào)和營衛(wèi)、清化痰濕，并且重視食療及日常養(yǎng)護(hù)，其學(xué)術(shù)思想值得后世醫(yī)家借鑒，用于指導(dǎo)此病的臨床診治。

通過收集整理《費(fèi)伯雄醫(yī)案》《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案》中論治脘腹痛的相關(guān)醫(yī)案，現(xiàn)將孟河費(fèi)氏醫(yī)家對(duì)于脘腹痛的診療特點(diǎn)歸納成以下幾點(diǎn)。

1 脘腹痛的病因病機(jī)

1.1 外邪內(nèi)侵，正邪相爭

外邪致病，概由寒氣客胃、情志不暢、飲食不節(jié)、長蟲作祟，外邪侵襲人體，正邪相爭，導(dǎo)致中脘失暢，臟腑傳化失司，故臨床常見胃痛、泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘈雜等癥狀。先祖費(fèi)伯雄以“脈、癥、治”三者作為疾病診治大綱，首察脈，次辨癥，次施治?！肚迨犯濉贩Q費(fèi)伯雄“持脈知病，不待問”[2]。凡脈遲緩或緊，舌苔白，口不干，胃痛暴作，惡寒發(fā)熱，小溲清白，大便水瀉，皆寒證也，治宜溫散；脈來沉弦，脹痛拒按，攻竄不定，痛引兩脅，噯氣或矢氣后痛減，常由情志不暢誘發(fā)，皆氣滯證也，治宜疏通條達(dá)；舌苔厚膩，脈滑有力，多于暴飲暴食后出現(xiàn)胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，吐后痛減，納少，大便不爽，矢氣則舒，皆傷食證，治宜消食導(dǎo)滯；脈細(xì)弦而結(jié)，胸腹作痛，陡然而來，截然而止，痛時(shí)口多清涎，皆蟲痛也，治宜驅(qū)蟲和胃。繩甫公進(jìn)一步提出“切病四要”，即見證、病源、氣候、體質(zhì)，綜合南北寒暖燥濕之氣候，壯老盛衰強(qiáng)弱之體質(zhì)，探其病因，在疑似之中分辨根本，對(duì)癥施治。

費(fèi)氏認(rèn)為，脘腹痛病源主要在脾胃，與肝、腎亦相關(guān)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“中焦如漚?！敝薪蛊⑽妇哂懈煜?、運(yùn)化水谷的作用。中土健運(yùn)，則氣血得以化生，全身得以濡養(yǎng)。又因五臟惟肝最剛，氣機(jī)不暢，肝氣沖激，木旺則克土，脾胃受制，脘腹痛乃作。如《費(fèi)伯雄、費(fèi)繩甫醫(yī)案》中一例，脘腹絞痛，胸悶嘔惡，丑時(shí)尤甚，乃肝木旺時(shí)也，脈弦數(shù)，苔黃，頗慮痛甚發(fā)厥，遂急擬柔肝調(diào)暢中都。腎為臟腑陰陽之本，命門之火可溫煦脾陽，助其健運(yùn)；腎主水液，腎陰為一身陰液之源，腎陰充足，可潤養(yǎng)脾胃。如腎陽虛不暖土，則脾陽不振，胃失溫養(yǎng)；腎陰虛損，水液無法上濟(jì)中焦，則胃腎陰虛，相火內(nèi)生。費(fèi)氏醫(yī)案中另一例，經(jīng)治后溫痰漸化，胃氣流行，胸脘皆舒，大便通暢，惟精神萎頓，腿足軟弱無力，見脈沉細(xì)，概因脾腎久虛，中無抵柱之權(quán)，下少生發(fā)之氣，脾病及腎，土不制水，則脾運(yùn)不健，升清不能，腎精虧虛，封藏失司[3]。

1.2 營血不榮，氣陰虧虛

費(fèi)氏指出，人體發(fā)病是正虛邪盛的結(jié)果?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”[4]臟腑虛弱作為內(nèi)在因素，與以寒邪多見的外在因素交爭，導(dǎo)致正邪之氣結(jié)聚于胃腸募府之間，發(fā)為脘腹痛。日久營血不榮，筋脈失濡，氣陰虧虛，中焦失養(yǎng)，瘀血內(nèi)阻，痰濕內(nèi)生，進(jìn)而郁遏脾陽，閉阻胃氣，加重脘腹痛。

費(fèi)繩甫在《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案·諸痛篇》中提出：“胸腹作痛，入夜尤甚，舌苔青，唇焦，大便色黑，脈牢，此血痛也，治宜行血?！盵5]脘腹痛久則從氣到血、由實(shí)轉(zhuǎn)虛，血行不暢，瘀血內(nèi)生，胃絡(luò)閉阻[6]。營血久虛，肝陽上亢，挾素蘊(yùn)之濕痰，困遏脾陽，阻塞肺胃，氣失和降，癥見胸腹作痛，胸悶氣郁，舉發(fā)無常，甚則噫氣，納谷無多，脈沉弦而滑，治宜養(yǎng)血柔肝，兼化痰濕。《費(fèi)伯雄、費(fèi)繩甫醫(yī)案》中記載一案：“氣機(jī)雖已通降，濕痰雖化未清，灼陰耗氣，治當(dāng)健脾養(yǎng)陰，溫運(yùn)暢中。如見胃內(nèi)嘈雜不和，腸胃鞭結(jié)，牙齦浮痛，多屬血虛，氣逆而有濁陰，濕重痰多，治宜甘酸化陰之法，養(yǎng)陰和榮，兼之清潤，而逆氣自消，亦高明柔克之意也。”[7]費(fèi)氏創(chuàng)立“七味胃陰湯”，方中包含沙參、麥冬、炒谷芽、石斛、冬瓜子、白芍、甘草共七味，以甘苦微寒之味養(yǎng)陰潤燥，益胃生津，輔以甘平濡養(yǎng)之品舒和胃氣。

2 脘腹痛的治則治法

2.1 歸醇糾偏，和緩為宗

費(fèi)伯雄推崇研讀《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典。東漢張仲景被譽(yù)為“醫(yī)圣”，方書之祖，其“勤學(xué)古訓(xùn)，探采眾方”，其著作當(dāng)奉為圭臬。金元四大家之代表，東垣專補(bǔ)陽，丹溪專補(bǔ)陰，后世當(dāng)兩者兼籌并顧，而無牽制難展之慮。對(duì)于歷代其他醫(yī)者的學(xué)術(shù)思想，當(dāng)通曉百家，擇善而從，一歸醇正，不惑殊趨，以資知識(shí)廣博，醇正不雜，辨證用藥準(zhǔn)確。

孟河費(fèi)氏治療脘腹痛主張以和緩為宗，治法以清潤、平穩(wěn)為長，力求“得當(dāng)”，而不在于藥味新奇。先祖費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·序》中提出：疾病不外乎外感內(nèi)傷，不足者補(bǔ)之復(fù)正，余者去之歸平，亦即和緩治法也。對(duì)于一例辨證屬肝氣太強(qiáng)，脾胃受制，其前服方予承氣湯，重藥輕投，費(fèi)氏指出，三承氣湯原為胃實(shí)大證而設(shè)，今以肝氣犯胃，脾胃不和之小恙，用此重劑，不為妥當(dāng)，故為制抑木和中湯，流暢中脘，三劑而愈。費(fèi)氏辨證屬陰虛火旺證，不用朱丹溪大補(bǔ)陰丸中苦寒之知母、黃柏，而以生地、麥冬、天冬壯水之主，以制陽光，皆是以和緩之法使人體恢復(fù)陰陽平衡的狀態(tài)[8]。但倘若邪氣太盛，切勿逡巡不前，畏懼峻猛，以免病勢(shì)深入，正不勝邪。費(fèi)氏主張輕癥予輕藥而不離題，重癥予重藥而重不憤事，力求調(diào)節(jié)脾胃升降之功，復(fù)其平和。

2.2 斡旋氣機(jī)，調(diào)氣復(fù)平

吳鞠通云：“中焦如衡，非平不安?！狈材就送?，肝氣上逆，多致胃氣失和，治當(dāng)調(diào)暢脾胃氣機(jī)，勿使中焦壅滯，寒熱溫涼偏頗。費(fèi)氏行氣用理氣而不傷陰之陳皮、青皮、佛手、木香等，忌用破氣之品，以免香燥傷氣；養(yǎng)血柔肝用白芍、合歡花、玫瑰花等兼調(diào)情志；配以烏賊骨、瓦楞子制酸止痛。費(fèi)氏指出，調(diào)胃先平肝，臨床善用逍遙散，全方深合《素問·藏氣法時(shí)論篇》中“肝苦急，急食甘以緩之……脾苦濕，急食苦以燥之”之旨，調(diào)營扶土，條達(dá)肝木，宣通膽氣，稱為解郁疏肝之劑。費(fèi)氏認(rèn)為胃脘實(shí)痛者，當(dāng)攻當(dāng)消，但治療時(shí)不可過分補(bǔ)氣，因補(bǔ)氣藥易壅滯氣機(jī)，加重氣血郁滯不通，因此應(yīng)當(dāng)寓理氣條達(dá)之法于調(diào)養(yǎng)中，遂其性出入自由，氣機(jī)舒暢，則諸病自安。如伴目赤腫痛，自宜疏風(fēng)清火，予消風(fēng)養(yǎng)血湯加減。孟河醫(yī)派第四代傳人張繼澤教授臨床常以桔梗、升麻、柴胡等升提脾氣，降香、枳殼、厚樸等沉降胃氣，烏藥、木香、香附、枸橘、青皮、陳皮、佛手等理氣和胃止痛，臨證之時(shí)，隨證化裁，斡旋氣機(jī)升降，恢復(fù)中焦平衡[9]。

2.3 調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)陰益氣

所謂“胃為水谷之海，五臟六腑之源”，脾胃為后天之本，倉廩之官，一身氣血皆從胃中水谷生化而來，后天谷氣生化充足，泉源不竭，方可濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，調(diào)治各類虛實(shí)傷損之疾。廣東省名中醫(yī)黃穗平教授重視補(bǔ)土扶正，培本固元，令胃氣得復(fù)，氣血充盈，調(diào)和中土健運(yùn)之功[10]。通過對(duì)費(fèi)氏醫(yī)案中藥物功效頻次統(tǒng)計(jì)，費(fèi)氏診治脘腹痛時(shí)多選用理氣、補(bǔ)虛藥物，多以培補(bǔ)脾胃、調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽為治法。費(fèi)氏提出“喻嘉言所論甘寒能培養(yǎng)脾胃生生之氣，最合機(jī)宜”，故臨床上多選用甘寒涼潤之品養(yǎng)陰益胃，常以南北沙參、二冬、石斛、杭白芍、淮山藥、別直參、生甘草等通降胃氣，助津液內(nèi)生，少用厚味重濁，以防黏膩滯行。先祖費(fèi)伯雄用藥輕清，治虛證見胃陰胃氣并虛者，則陰、氣兩補(bǔ)，如法半夏配伍麥冬，養(yǎng)陰不滋膩，輔以清降胃氣上逆。脾胃病證，常見寒與虛相兼，寒則陽氣虧損，虛則寒易內(nèi)生，因此對(duì)于中臟虛寒之胃痛，治宜溫補(bǔ)，忌寒涼之品[11]。國醫(yī)大師周學(xué)文教授重視活血化瘀藥的應(yīng)用，如遇胃痛之血瘀證，多加入醋五靈脂、生蒲黃、白花蛇舌草、漢三七等，以防傳變[12]。費(fèi)氏醫(yī)案中嘗遇一入夜脘痛，諸藥不效，脈弦大而牢者，辨屬瘀血阻氣，徒調(diào)肝胃無益，治以丹參、桃仁、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，輔以川楝子、延胡索、木香、陳皮行氣止痛，活血藥應(yīng)量少，防其破血傷正。

2.4 清化痰濕，消散暢中

《素問》曰：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！彼^“脾不主時(shí)”，一年四季水谷精微的運(yùn)輸皆賴脾氣健運(yùn)。因脾喜燥惡濕，若平素恣食生冷，過食肥甘，濕熱內(nèi)生，困遏脾陽，氣機(jī)失暢，脾失健運(yùn)，則不能為胃行其津液，水津不化，聚而成濕，停而為痰[13]。痰濕阻塞肺胃，使氣不下降，見脘腹作痛，咳嗽噫氣，納谷無多，費(fèi)氏擬方以全當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、法半夏兼化痰濕，香附疏肝理氣，輔以土茯苓、谷芽健脾和中，紫菀清肺化痰。通過對(duì)費(fèi)氏醫(yī)案中脘腹痛用藥進(jìn)行整理歸納發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用頻次最高的兩味藥物為陳皮、半夏。先祖費(fèi)伯雄指出，痰之為病最烈，亦最多，可分為痰熱與痰濕，均可以二陳湯為基礎(chǔ)，其君藥半夏，辛溫而性燥，燥濕化痰，降逆和胃，消痞除滿，可輔以川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸、桃仁等活血化瘀藥，靈活加減，所謂血行則痰化。痰熱者可予黃連溫膽湯，《時(shí)方歌括》評(píng)之：“二陳湯為安胃祛痰之劑，加竹茹以清膈上之虛熱，枳實(shí)以除三焦之痰壅，熱除痰清而膽自寧和?！比缬鎏祷鸲嫱ｏ嬚?，費(fèi)氏常以潤下丸治之。平胃散為消導(dǎo)之首方，治脾胃之圣劑，方擅燥濕運(yùn)脾，和胃行氣，氣行則濕化。凡七情致病，兼見痰涎者，當(dāng)理氣化痰，開解郁結(jié)，費(fèi)氏自制七氣湯治矣。藿香正氣散解表化濕，辟穢祛邪，理氣暢中，中州緩和，則客邪解除也。蘇子降氣湯，系由痰涎壅肺，腎陽不足，上實(shí)下虛并治，對(duì)于濕痰壅塞，中脘不舒者療效顯著。

2.5 重視食療，調(diào)暢起居

脾胃疾患多與飲食不節(jié)相關(guān)，費(fèi)氏提出可通過食療補(bǔ)益脾胃，未病先防，既病防變。對(duì)于大便稀溏，身困乏力，納谷不香，苔白滑，脈細(xì)弱者，可予粳米煮粥，半熟時(shí)入茯苓末，和勻煮熟，能祛痰健脾，粳米稍生即不益脾，過熟乃佳，須堆過冬春，粘熱之性乃減易于消化，且最能補(bǔ)胃，凡新谷初成，老人體弱者不可食，以其動(dòng)風(fēng)氣也。扁豆粥有健脾養(yǎng)胃，化濕和中之功，白扁豆甘溫，但因其味輕氣薄，單用無功，須與補(bǔ)氣之藥共用為佳，因此先煮豆，去皮，入人參，下米煮粥。對(duì)于易腹瀉者，應(yīng)少食寒涼瓜果，注意冷暖。因“百病皆生于氣”，故費(fèi)氏強(qiáng)調(diào)除飲食有節(jié)，定時(shí)定量外，亦需重視怡情悅性，調(diào)暢情志，促進(jìn)氣血暢運(yùn)，顧護(hù)正氣，以抵外邪。

3 總結(jié)

孟河費(fèi)氏臨床診治脘腹痛，遵循脈、癥、治的診療思路，醫(yī)有醫(yī)理，治有治法，化裁變通，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確。治法以清潤、平穩(wěn)見長，主張以和緩之法獲得奇效，且告誡后世熟讀經(jīng)典，歸醇糾偏，治療脘腹痛時(shí)應(yīng)重視斡旋氣機(jī)、調(diào)和營衛(wèi)、清化痰濕，輔以食療，同時(shí)關(guān)注患者的心理疏導(dǎo)，正復(fù)邪安，疾病乃愈，對(duì)后世臨床辨治脘腹痛提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。