遲凱耀 趙磊 左韜

干眼(dry eye,DE)，舊稱角結(jié)膜干燥癥，在中國(guó)2020年達(dá)成的專家共識(shí)里從淚成分及動(dòng)力學(xué)將其分為：水液缺乏、脂質(zhì)異常、黏蛋白異常、淚液動(dòng)力學(xué)異常及由以上四種情況中至少兩種交織存在的混合型[1]。有研究者統(tǒng)計(jì)DE全球發(fā)病率約在5.5%～33.7%，而隨著我國(guó)綜合國(guó)力的顯著提升以及國(guó)民精神文化需求的不斷增長(zhǎng)，以各型各色電子產(chǎn)品為代表誘因的視頻終端綜合征患者數(shù)量亦不斷攀升，致使我國(guó)發(fā)病率則處于高位，達(dá)21%～30%[2]。對(duì)于DE的治療，Dews向我們提供了可供選擇的方法，包括人工淚液、抗炎藥、促淚液分泌素、血清、淚點(diǎn)栓、隱形眼鏡等。這些方法已被證實(shí)可為淚功能單元正常功能的恢復(fù)提供幫助[3]，但由于上述方法或多或少的存在如療效短暫等局限性，因此探索。中醫(yī)外治法治療DE的確切療效已被大量臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，常用療法有針刺、灸法、放血、超聲霧化、直流電離子導(dǎo)入等，現(xiàn)就上述療法做以下總結(jié)。

1 針刺療法

蛋白層面，針刺可提高角膜黏蛋白5AC、黏蛋白19的表達(dá)[4]和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量及黏蛋白的表達(dá)[5]，并在一定程度上提升淚液缺乏型DE患者淚液乳鐵蛋白濃度[6]。細(xì)胞層面，針刺可下淚腺細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)因子Bax、Fas、FasL表達(dá)，上調(diào)凋亡抑制因子Bcl-2表達(dá)[7]，并使淚腺細(xì)胞中代表外分泌功能的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)占比顯著提升[8]。組織層面，針刺對(duì)于結(jié)膜鱗狀上皮化生的改善和杯狀細(xì)胞密度的提升具有一定意義[5]。神經(jīng)層面，針刺可興奮支配淚液分泌的主要神經(jīng)-副交感神經(jīng)，促進(jìn)其末梢乙酰膽堿的釋放[9]。體液層面，針刺后刺激淚腺分泌的血管活性腸肽濃度顯著提升[10]，同時(shí)血清雌二醇顯著增加，而促卵泡激素、黃體生成素減少[11]。炎癥層面，趨化因子受體3、趨化因子受體10[12]、主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ、 白介素6[13]、神經(jīng)生長(zhǎng)因子[14]、腫瘤壞死因子α和白介素4[15]在針刺后被發(fā)現(xiàn)下降，JAK2/STAT3信號(hào)通路的激活極有可能在此過(guò)程中發(fā)揮作用[16]。已有Meta分析證實(shí)常規(guī)針刺辯證取穴與人工淚液治療DE相比在改善患者癥狀和體征的即時(shí)效應(yīng)上無(wú)差異，但療效持續(xù)性優(yōu)勢(shì)明顯[17]?！斑^(guò)眼熱”針?lè)ㄊ青嵖胶?jiǎn)化“燒山火”后演化的溫通針?lè)ㄑ苌鴣?lái)，其在針刺風(fēng)池穴后通過(guò)特定手法將針感傳至眼周并產(chǎn)生熱感[18]，徐興華以此法治療DE患者15例[19]、杭丹丹以此法治療DE患者79例[20]均取得確定療效。電針是對(duì)常規(guī)針刺在刺激強(qiáng)度層面進(jìn)行的一個(gè)提升，治療DE時(shí)可選取承泣、睛明、翳明、光明、太陽(yáng)、風(fēng)池等穴，相雪晴在應(yīng)用電針治療DE時(shí)，增用三陰交、曲泉二穴，獲得了更為理想的療效[21]。眼針療法在全身疾病治療上的應(yīng)用較為廣泛，但近來(lái)其眼部近治作用也逐漸受到重視。程娟對(duì)肝腎陰虛DE患者30例應(yīng)用眼針上焦、肝、腎、脾區(qū)聯(lián)合常規(guī)辯證取穴治療，與僅采用常規(guī)取穴治療的患者相比顯著改善了DE癥狀并提升了淚液分泌[22]。有醫(yī)者將瞳孔正中直下下瞼區(qū)稱為干眼穴，點(diǎn)刺之，破皮為度，以治療干燥綜合征DE20例，癥狀和淚液分泌亦有不錯(cuò)的改善[23]。另有醫(yī)者在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中報(bào)道針刺新吾穴以治療DE取得理想療效，新吾穴定位于顴骨弓下沿與冠突間的骨縫[24]。鬃針是以豬鬃、馬鬃等作為治療工具，對(duì)淚小管進(jìn)行刺激而治療DE的特殊方法，左韜以此法治療水液缺乏型DE患者60例[25]，張德玉以此法治療40 例[26]，亦顯著改善患者癥狀。進(jìn)一步對(duì)上述針刺療法療效的驗(yàn)證仍需廣大臨床工作者的共同努力，此外其針刺機(jī)理的研究也可能會(huì)對(duì)于相關(guān)療法的深入了解與改進(jìn)有所助益。

2 灸法

雷火灸古稱雷火針灸，現(xiàn)經(jīng)改進(jìn)將實(shí)按灸改為懸灸應(yīng)用于臨床，曾經(jīng)患者較低的安全性與依從性得到顯著改善。其可促進(jìn)眼周血液循環(huán)、減輕炎癥滲出、促進(jìn)細(xì)胞及體液免疫[27]。趙磊通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)雷火灸在改善DE患者淚液分泌及淚膜破裂時(shí)間方面確有療效[28]。一份90例多中心的臨床研究同樣證實(shí)雷火灸在DE治療上的作用[29]。常用雷火灸取穴如睛明、瞳子髎、太陽(yáng)、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、四白、耳門(mén)、合谷等[30]。核桃殼灸古時(shí)多用于外科瘡瘍的治療，廣安門(mén)醫(yī)院將之改進(jìn)為核桃殼眼鏡灸分別對(duì)44例[31]、33例[32]DE患者進(jìn)行治療并取得了積極療效。

3 放血療法

李馨源通過(guò)44例DE患者的臨床研究認(rèn)為耳尖放血增強(qiáng)了其常規(guī)電針治療DE的療效[33]。夏雪文通過(guò)60例DE患者的臨床研究認(rèn)為瞳子髎、太陽(yáng)的點(diǎn)刺放血拔罐增強(qiáng)了其中藥熏蒸治療DE的療效[34]?？梢源_定的是，放血療法治療DE的過(guò)程中血管-神經(jīng)機(jī)制必然占據(jù)主要地位，但目前相關(guān)研究空缺，未來(lái)進(jìn)一步的研究將有助于我們加深對(duì)此種治療方法的認(rèn)識(shí)。

4 藥物超聲霧化

超聲霧化是利用電磁震蕩將電磁能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，產(chǎn)生破壞水表面張力的超聲波,而產(chǎn)生含有氣溶藥物膠粒的霧化氣體，與滴眼液相比，在減少藥物劑量應(yīng)用的同時(shí)提升生物利用率[35]。超聲霧化藥物的選取多種多樣，故其具體作用機(jī)理較難闡明，無(wú)法一概而論，但通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)的總結(jié)不難推測(cè)其改善DE臨床癥狀的機(jī)制常包括：濕潤(rùn)眼表、抑菌抗炎、改善眼表細(xì)胞代謝。單味中藥?kù)F化常用有：冰片、薄荷、密蒙花、鬼針草、魚(yú)腥草。單西藥?kù)F化常用有：維A、玻璃酸鈉、環(huán)孢素A。中藥成方霧化常用有：生脈注射液、杞菊地黃湯。聯(lián)合療法應(yīng)用亦療效確切，如聯(lián)合熱敷、瞼板腺按摩、中藥口服、人工淚液滴眼等。至于超聲霧化溫度的控制，設(shè)置為40℃為宜[36]，此溫度條件下，可對(duì)眼表提供足夠的熱量以促進(jìn)眼表血液循環(huán)并熔化可能堵塞的瞼脂，且溫度不至于使患者出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。

5 直流電藥物離子導(dǎo)入

直流電藥物離子導(dǎo)入是在微弱電流的加持下，使藥物離子定向的從眼瞼外皮膚向眼表乃至眼內(nèi)組織滲透的治療方法。珍珠明目滴眼液[37]、生脈注射液[38]、磷酸地塞米松[39]的離子導(dǎo)入已有的研究證實(shí)具有一定療效。但筆者認(rèn)為相較滴眼液和超聲霧化的治療方式，采用此法治療DE在局部藥物濃度上并無(wú)優(yōu)勢(shì)，至于生物利用度層面則仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)，但此種療法不失為一種思路，或許未來(lái)某些藥物的離子導(dǎo)入療效會(huì)收獲令人驚奇的效果。

6 小結(jié)

上述中醫(yī)外治法在DE的廣泛臨床實(shí)踐中已取得了切實(shí)療效并造福了眾多深為DE所苦的患者。其中針刺對(duì)于DE的影響已從眼表蛋白表達(dá)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、激素調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、淚液功能單元形態(tài)等方面獲得了多角度的闡釋，但如雷火灸、放血的分子細(xì)胞機(jī)制仍有待于進(jìn)一步探究。此外，超聲霧化藥物的選擇多種多樣，如何確定針對(duì)不同類型DE患者的最適合藥物、最佳藥物濃度、最佳治療時(shí)長(zhǎng)等仍是值得對(duì)于此種療法進(jìn)一步優(yōu)化的。直流電藥物離子導(dǎo)入作為DE治療的性價(jià)比目前看來(lái)并不高，但作為一種特殊的給藥途徑，對(duì)于其治療DE的研究仍是有意義的。實(shí)踐證明祖國(guó)醫(yī)學(xué)在DE治療方面留給了我們諸多財(cái)富，而如何運(yùn)用、改進(jìn)并發(fā)揚(yáng)這些價(jià)值這項(xiàng)任務(wù)是亟需我們?nèi)ネ瓿傻?。希望未?lái)通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袑?shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)，制定出完善而標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)DE治療方案，以便使更多DE患者受益的同時(shí)使更多人認(rèn)識(shí)到中醫(yī)在DE治療上卓有成效的一面。