呂樹泉

(河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，河北 滄州 061001)

目前，2型糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類健康的第三大非傳染性疾病。糖尿病腎病為2型糖尿病常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，患病率可達(dá)30%～40%，已成為引起終末期腎病的主要因素[1-2]，其病因不詳，目前研究認(rèn)為可能由高血糖誘發(fā)氧化應(yīng)激、多元醇通路激活及凝血異常等多種機(jī)制導(dǎo)致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用強(qiáng)化降糖、降低腎小球內(nèi)壓、改善微循環(huán)、抗凝等治療，療效尚不能令人滿意，特別是進(jìn)展至終末期腎病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效干預(yù)措施，只能待其進(jìn)展至尿毒癥期，進(jìn)而采取腎臟替代治療，給社會(huì)及個(gè)人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

蘇秀海，主任中醫(yī)師，河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科主任，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)國家臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科建設(shè)項(xiàng)目學(xué)術(shù)帶頭人。蘇秀海主任從事臨床工作近40年，臨證擅長應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥，尤其應(yīng)用大黃類經(jīng)方治療糖尿病腎病終末期積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。蘇秀海主任認(rèn)為，糖尿病腎病終末期由消渴遷延日久，耗氣傷陰，五臟氣血陰陽俱虛，腎元衰敗所致，常兼夾氣滯、痰濁、血瘀、水飲及濁毒等，為虛實(shí)夾雜、因虛致實(shí)之證[3]，臨床可見疲乏無力、腰膝痠軟、尿濁、水腫、惡心嘔吐等癥。腎衰竭時(shí)腎臟表現(xiàn)為廣泛的腎小球硬化，腎小球?yàn)V過率明顯降低，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物無法排出，聚于體內(nèi)，影響各臟腑功能。蘇秀海主任認(rèn)為，腎小球硬化符合中醫(yī)絡(luò)病學(xué)之“腎絡(luò)瘀阻”，消渴日久夾瘀，三焦氣化不利，痰飲血瘀化為濁毒，痹阻腎絡(luò)，腎臟氣化失常，從而導(dǎo)致濁毒內(nèi)停，上犯五臟，氣血陰陽衰敗，氣機(jī)失常。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

蘇秀海主任認(rèn)為，糖尿病腎病終末期的治療目的在于恢復(fù)腎臟氣化功能，注重患者氣血陰陽，以扶正祛邪為主，藥物配伍需注意寒溫并用，氣血雙補(bǔ)，同時(shí)患者因腎功能逐漸惡化，脾胃功能差，臨證選方用藥需避免腎毒性藥物，多應(yīng)用大黃類經(jīng)方合方化裁，藥味較少，但主藥主張大劑量應(yīng)用。

2.1 重視濁毒內(nèi)停，善用大黃附子湯 腎臟主要通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。蘇秀海主任認(rèn)為，糖尿病腎病隨著病程的延長，多呈遷延不愈狀態(tài)，一旦臟腑功能失調(diào)，代謝紊亂，就會(huì)導(dǎo)致濁毒內(nèi)停，且濁毒易并他邪，從而導(dǎo)致糖尿病腎病加重。臨證推崇溫陽泄?jié)崤哦痉?，寒溫并用，常選用大黃附子湯。大黃附子湯載于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》，由“大黃三兩、附子三枚、細(xì)辛二兩”組成，“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。本方用藥寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，去性存用，治以溫下寒積，對(duì)應(yīng)的主要病機(jī)為寒積里實(shí)。蘇秀海主任認(rèn)為，治療糖尿病腎病終末期，要區(qū)分本虛標(biāo)實(shí)的程度以及標(biāo)本緩急，臨床用藥既要兼顧本虛，又要祛邪不傷正，大黃附子湯能很好地兼顧二者，邪盛尤甚則重用大黃蕩滌腸胃，瀉除寒積之滯；本虛為重則重用附子溫腎助陽扶正，君臣相佐，根據(jù)患者虛實(shí)變化調(diào)整用藥。因細(xì)辛含有馬兜鈴酸，可能存在腎毒性和致癌可能[4-5]，故棄之不用。臨床研究表明，大黃附子湯具有保護(hù)慢性腎臟病3、4期脾腎陽虛證患者線粒體的功能[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大黃附子湯能預(yù)防慢性馬兜鈴酸腎病小鼠模型腎功能損害，減輕線粒體功能障礙[7]。此外，蘇秀海主任特別重視外治法治療糖尿病腎病終末期，采用大黃附子湯灌腸治療，方中大黃可蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷之道，清熱解毒，活血化瘀，泄?jié)嵬ū悖龠M(jìn)毒素從腸道排出，給邪以出路。大黃附子湯高位結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭合并高尿酸血癥有助于促進(jìn)毒素從腸道排出，改善患者腎功能[8]。藥理研究表明，大黃中的大黃素、大黃酸可預(yù)防腎間質(zhì)纖維化，延緩腎小球硬化[9]。

2.2 久病入絡(luò)，推崇桃核承氣湯、抵當(dāng)湯 糖尿病腎病終末期的病理變化為廣泛性腎小球硬化，與“久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻”相吻合，屬于腎絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)。消渴日久則氣機(jī)郁滯，血行不暢，痰飲、血瘀、濁毒阻于絡(luò)脈，且糖尿病腎病患者存在高凝狀態(tài)及微血管循環(huán)障礙，故活血化瘀法需貫穿疾病的始終。蘇秀海主任臨床常用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯加減，以活血化瘀通絡(luò)?！秱摗诽液顺袣鉁商胰?、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成，用于治療“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。原方芒硝咸寒，潤燥軟堅(jiān)，一般多用于燥屎內(nèi)結(jié)，與腎衰竭病機(jī)不符[10]，故棄之不用。抵當(dāng)湯以水蛭為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“水蛭，味咸，平，主逐惡血、瘀血，月閉，破血瘕，積聚”；虻蟲為臣藥，其味苦性微寒，苦走血，血結(jié)不行，破血者必以苦為助。二味為蟲類，以搜剔見長，是張仲景攻堅(jiān)破瘀之最峻者。佐以桃仁化瘀；大黃苦寒攻下，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”，瀉下逐瘀，一藥兩用。而張仲景此處用酒洗大黃，使其入血分而逐瘀[11]。蟲類藥體陰用陽，可深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之瘀痰，旋轉(zhuǎn)陽動(dòng)之氣[12]，可入絡(luò)搜剔，祛除腎絡(luò)之頑瘀。方中地龍具有清熱、利小便、通經(jīng)絡(luò)之功；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載水蛭“善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”；全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，《本草綱目》載“蝎，足厥陰經(jīng)藥也。故治厥陰諸病。諸風(fēng)掉眩搐掣，瘧疾寒熱，耳聾無聞”，《景岳全書》載全蝎“味甘辛，有毒，蝎生東方，色青屬木，足厥陰肝經(jīng)藥也。故治中風(fēng)諸風(fēng)，開風(fēng)痰，口眼喎斜，半身不遂，語言謇澀，亥瘧，耳聾，疝氣，風(fēng)瘡癮疹，小兒風(fēng)痰驚癇，是亦治風(fēng)之要藥”。臨證時(shí)根據(jù)患者腎絡(luò)瘀阻程度，可選用上述蟲類藥，搜風(fēng)通絡(luò)，但需合用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品，以防傷正。

2.3 急則治其標(biāo)，嘔吐時(shí)善用大黃甘草湯、小半夏湯 糖尿病腎病終末期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀較為多見，且難以控制。蘇秀海主任認(rèn)為是濁毒內(nèi)停，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣上逆，或脾胃衰敗，運(yùn)化失常，水飲、痰濁、毒邪上逆，胃氣不得下降所致，臨床常用大黃甘草湯、小半夏湯。大黃甘草湯出自《金匱要略》“食已即吐者，大黃甘草湯主之”，可清熱泄?jié)峤的?。小半夏湯出自《金匱要略》“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，可化痰散飲，和胃降逆。二方合用，可清胃熱，調(diào)氣機(jī)，降逆止嘔。在臨證中如患者以胃熱為主，則選用大黃甘草湯；如胃中停飲，胃氣上逆，則選用小半夏湯。根據(jù)患者病情，藥物可不拘時(shí)服，頻頻小口服用，以避免拒藥。糖尿病腎病終末期階段，需注重保護(hù)脾胃功能，只有進(jìn)食正常，才能保證順利服藥，故上述二方往往間斷使用，符合中醫(yī)急則治其標(biāo)原則，同時(shí)需要注意中病即止。

2.4 腎性貧血，選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯 腎性貧血是糖尿病腎病終末期并發(fā)癥之一，且隨著病情的加重，貧血的程度亦會(huì)惡化，進(jìn)而加重腎功能損害，形成惡性循環(huán)。蘇秀海主任從氣虛不能生血、精血同源角度分析認(rèn)為，氣血為人生存之根本，氣血互生互長，消渴日久，氣虛不能生血，日久肝腎虧虛，精血同源，腎精虧虛，髓失所養(yǎng)，營血生化乏源，同時(shí)腎病久病夾瘀，瘀血不去，新血不生，從而導(dǎo)致腎性貧血。在治療上提倡益氣生血，同時(shí)佐以補(bǔ)腎生髓，養(yǎng)血活血。臨證常選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯。當(dāng)歸補(bǔ)血湯由黃芪、當(dāng)歸組成，方中重用黃芪，黃芪味甘補(bǔ)氣，大補(bǔ)肺脾之氣，當(dāng)歸味甘，養(yǎng)血和營，二藥合用，補(bǔ)氣生血，主治血虛陽浮發(fā)熱。研究顯示，當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有降糖、改善脂代謝、降低尿蛋白及改善腎臟微循環(huán)的作用[13]。四物湯由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎組成，具有養(yǎng)血和血之功。二方合用，可起到補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎生髓、祛瘀生新之功，契合糖尿病腎病終末期腎性貧血的病機(jī)。

3 典型病例

胡某，男，72歲。2018-01-23初診?？诟?、多飲、多尿13年，食欲減退、乏力1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于13年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴有乏力，每日飲水量及尿量可達(dá)3 000 mL左右，無心悸、多汗、怕熱等癥狀，就診于我院，診斷為2型糖尿病，予糖維膠囊、二甲雙胍、吡格列嗪等降糖治療，上述癥狀逐漸減輕，未規(guī)律監(jiān)測血糖，未嚴(yán)格控制飲食，癥狀時(shí)輕時(shí)重。8年前因血糖控制差，開始用胰島素控制血糖，偶爾監(jiān)測空腹血糖(FPG)13.0 mmol/L，曾出現(xiàn)心悸、汗出等低血糖癥狀。4年前患者因血糖控制不佳于我科住院治療，查雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)未引出。2次24 h尿微量白蛋白分別為43.80 mg、59.10 mg。診斷為2型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，糖尿病性周圍神經(jīng)病變；冠心病。予胰島素皮下注射降糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者間斷應(yīng)用胰島素，血糖控制不佳，后多次因雙下肢疼痛于我科住院治療。補(bǔ)充診斷：糖尿病性周圍血管病變；原發(fā)性高血壓，3級(jí)，極高危；老年性白內(nèi)障。2年前因惡心、厭油膩就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)8 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)9 U/L，血尿素氮(BUN)14.9 mmol/L，血肌酐(Cr)283.9 μmol/L。尿酸(UA)391.0 μmol/L，F(xiàn)PG 11.95 mmol/L，血常規(guī)正常。上腹彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗。住院治療，予改善循環(huán)、益腎泄?jié)嶂兴幍戎委?，患者Cr降至151.0 μmol/L后出院。間斷口服復(fù)方α酮酸片治療，Cr維持在110 μmol/L左右。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、乏力不適，未予重視。查Cr 205 μmol/L。間斷應(yīng)用門冬胰島素30注射液15 U早、晚餐前即刻皮下注射降糖治療。4 d前停用，改用某中藥口服降糖治療，未監(jiān)測血糖。為求進(jìn)一步治療，以“2型糖尿病，糖尿病腎病”收入院治療。既往史：原發(fā)性高血壓病史13年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次治療，血壓控制情況不詳；冠心病病史6年，口服托拉塞米片20 mg，每日1次治療，間斷胸悶、憋氣不適?？淘\：神志清楚，精神如常，表情自然，面色紅潤，雙目無神，體型適中。語言流利，發(fā)聲自然，應(yīng)答自如，氣息平和，無異常氣味聞及?？诟伞⒍囡?、多尿，食欲減退，畏寒怕冷，乏力。舌質(zhì)淡黯、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。查體：血壓142/77 mmHg，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏可，雙膝腱反射正常，雙巴賓斯基征陰性。輔助檢查：總蛋白(TP)68.8 g/L,白蛋白(Alb)42.4 g/L，BUN 20.69 mmol/L，Cr 222 μmol/L，UA 438 μmol/L，F(xiàn)PG 8.1 mmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.63×1012/L，血紅蛋白(Hb)106 g/L,紅細(xì)胞比容(Hct)0.321。氨基末端B型尿鈉肽前體(N-pro BNP)4 316 pg/mL。診斷：糖尿病腎病終末期，糖尿病性周圍神經(jīng)病變，糖尿病性周圍血管病變，糖尿病性視網(wǎng)膜病變；原發(fā)性高血壓，3級(jí)，極高危；冠心病，心功能衰竭。中醫(yī)診斷：消渴腎病。證屬氣血陰陽衰敗，濁毒上逆。采用常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療。中藥予大黃甘草湯、小半夏湯、連蘇飲加減口服。處方：大黃15 g，炙甘草6 g，紫蘇葉10 g，黃連10 g，半夏9 g，生姜 10 g，茯苓30 g，川芎15 g，焦山楂15 g，赤芍12 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

2018-01-29二診：患者服藥后，食欲改善，進(jìn)食正常，大便仍秘結(jié)不通，周身怕冷，乏力明顯，舌黯紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉滑。予大黃附子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯加減。處方：附子10 g，大黃10 g，黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹參30 g，桂枝9 g，水蛭3 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，山藥30 g，山茱萸12 g。10劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。同時(shí)予大黃附子湯加味每日1次灌腸。處方：大黃30 g，牡蠣30 g，蒲公英30 g，土茯苓30 g，黃芪30 g，附子30 g。

2018-02-08三診：患者不適好轉(zhuǎn)，復(fù)查TP 70.8 g/L，Alb 43.4 g/L，BUN 14.62 mmol/L，Cr 209 μmol/L，UA 420 μmol/L，F(xiàn)PG 7.1 mmol/L。血常規(guī)：RBC 3.86×1012/L，Hb 110 g/L。N-pro BNP 1 975 pg/mL。繼服二診方。1年內(nèi)間斷復(fù)查腎功能，Cr在200 μmol/L以內(nèi)。

按：本例患者老年男性，消渴日久，五臟氣血陰陽俱衰，尤以脾腎虧虛為重，脾腎虧虛，運(yùn)化水濕不利，濕邪聚于體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，脾不升清，胃不降濁，出現(xiàn)惡心、食欲不振等癥，故首診時(shí)應(yīng)用大黃甘草湯、小半夏湯、連蘇飲加減，以清胃熱、降逆止嘔。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；大黃瀉下清熱，導(dǎo)邪外出；生姜既制約半夏毒性，又增強(qiáng)溫中和胃止嘔的作用；紫蘇葉理氣化濕；黃連清胃熱；茯苓健脾滲濕；黃芪、當(dāng)歸益氣生血；川芎、赤芍活血化瘀；焦山楂消食開胃；佐以甘草調(diào)和諸藥?；颊叻幒?，食欲明顯好轉(zhuǎn)，待濕熱一去，此時(shí)患者畏寒怕冷、乏力等虛損表現(xiàn)更為明顯，同時(shí)大便秘結(jié)不通，故改用大黃附子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯加減溫陽泄?jié)?、養(yǎng)血和血。方中大黃蕩滌腸胃，附子溫陽散寒，二者合用，溫陽泄?jié)?；黃芪合當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰；川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸活血化瘀；焦麥芽、焦山楂消食開胃；桂枝溫通血脈；炒白術(shù)、茯苓、山藥健脾祛濕；水蛭化瘀通絡(luò)。因患者大便秘結(jié)，體內(nèi)之毒無法排出，故予大黃附子湯加味灌腸，方中大黃清熱瀉下；蒲公英清熱解毒；土茯苓解毒除濕；牡蠣咸寒重鎮(zhèn)，益陰潛陽；黃芪扶正補(bǔ)氣，佐以附子溫陽散寒，避免上藥過度寒涼留寇。全方扶正泄?jié)峤舛?，?biāo)本同治?；颊呓?jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，整體狀況好轉(zhuǎn)，脾胃運(yùn)化改善，故后期加用蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)，臨證時(shí)需注意選用蟲類藥的時(shí)機(jī)，只有在正虛有所緩解，脾胃功能好轉(zhuǎn)時(shí)才能應(yīng)用，因其存在燥烈傷胃之副作用。

4 討 論

蘇秀海主任認(rèn)為，糖尿病腎病終末期為疾病晚期，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，常表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)，多虛并存、多實(shí)互見和諸多虛證、實(shí)證交互錯(cuò)見[14]。但在疾病不同階段，虛實(shí)各有側(cè)重，需謹(jǐn)察病機(jī)。治療當(dāng)以補(bǔ)益脾腎為本，補(bǔ)腎為先，變理陰陽，佐以清熱利濕，或活血化瘀，或升清降濁[15]。經(jīng)方經(jīng)過幾千年的臨床驗(yàn)證，具有“簡、便、驗(yàn)、廉、效”的優(yōu)勢，臨證時(shí)根據(jù)標(biāo)本緩急之不同，選方用藥，可明顯改善患者癥狀，延緩腎衰竭進(jìn)展，具有較大的優(yōu)勢。但糖尿病腎病終末期患者五臟俱衰，不耐攻伐，故用藥時(shí)需中正平和，強(qiáng)調(diào)寒溫并用，重氣血，調(diào)補(bǔ)后天為先，填精補(bǔ)髓為本，祛邪為輔。提倡中藥內(nèi)服聯(lián)合外用灌腸，可有效改善患者癥狀，延緩腎衰竭進(jìn)展[16]。糖尿病腎病終末期在積極中醫(yī)治療的同時(shí)，需定期復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)仍需透析治療，以挽救患者生命，體現(xiàn)始終以患者為中心的從醫(yī)之道。