齊文穎 董 青 姜 琳 王 靜 劉少玉 賈 玫

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100700)

惡性腫瘤是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一，隨著人口老齡化、環(huán)境污染、不健康生活方式等因素影響，我國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率持續(xù)上升[1]。惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已失去最佳手術(shù)時機(jī)，而放療、化療等治療手段也存在較多副作用，因此中醫(yī)治療惡性腫瘤日益受到關(guān)注，并在增效減毒、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用[2]。惡性腫瘤多屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕、積聚、瘤、巖等范疇，并隨著歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)的不斷深入探討，治療體系也在不斷完善[3]。我們經(jīng)過長期的臨床實踐認(rèn)為，正虛毒瘀是惡性腫瘤的基本病因，氣郁、痰瘀、血瘀組成的三瘀阻滯三焦是惡性腫瘤的核心病機(jī)，并提出三瘀致癌論，嘗試從三瘀同治、通達(dá)三焦的角度，探索惡性腫瘤的治療方法。

1 正虛毒瘀是惡性腫瘤的基本病因

1.1 正虛為惡性腫瘤形成提供了病理基礎(chǔ) 正氣虛損貫穿惡性腫瘤發(fā)病過程的始終，為惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展提供了病理基礎(chǔ)[4]?！秲?nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi),邪不可干，邪之所湊,其氣必虛?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀·積聚》言：“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！鼻濉び嗑昂汀锻庾C醫(yī)案匯編》亦言：“正氣虛則成巖?！彼^正氣虛,不外乎陰、陽、氣、血之虛，陰陽失衡、氣血失和均可導(dǎo)致機(jī)體正氣受損，正氣不足，衛(wèi)外不固，六淫邪氣乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽失調(diào)，出現(xiàn)氣郁、痰瘀、血瘀等病理變化，日久聚而成積[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，惡性腫瘤的發(fā)生主要是人體細(xì)胞原癌基因過度激活、抑癌基因過度失活及機(jī)體免疫清除自穩(wěn)機(jī)制失衡有關(guān)，正常情況下原癌基因與抑癌基因、細(xì)胞凋亡基因與凋亡抑制基因、細(xì)胞增殖信號激動因子與拮抗因子均處在相互制約的平衡狀態(tài)，一旦被打破，發(fā)生惡性腫瘤的可能就會明顯增加，這也與中醫(yī)陰陽氣血平衡理論不謀而合[6-8]。另有研究表明，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體處于氣血生化乏源、陰陽失調(diào)、正虛邪盛狀態(tài)下時，對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是機(jī)體處于免疫失衡狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞逃逸免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[9-10]。

1.2 毒瘀是惡性腫瘤發(fā)生的特異性病理因素 各種致病因素長期反復(fù)對機(jī)體造成惡性刺激，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一種伏邪，浸淫于四肢百骸，最終形成具有復(fù)雜性、特異性的癌毒之邪[11]。癌毒既有內(nèi)外之分，又有有形無形之別，六淫疫氣、蟲獸金刃為外源性有形之毒，可直接侵襲人體，耗傷正氣，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯血瘀，內(nèi)生痰濁，痰瘀互結(jié)，裹挾成瘤[12]。而內(nèi)源性癌毒則更多以瘀的狀態(tài)存在，先天稟賦不足、年老體衰、情志失調(diào)、酒食不節(jié)等因素長期侵襲機(jī)體都會導(dǎo)致出現(xiàn)氣滯、瘀血、痰濕的產(chǎn)生，初生時潛藏于臟腑組織，浸淫經(jīng)絡(luò)，稽留于三焦，演變?yōu)榉?，暗耗氣血津液，瘀阻?jīng)絡(luò)，導(dǎo)致陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，日久由潛證變?yōu)轱@證[13]。

1.3 三瘀既為致病因素又為病理產(chǎn)物 瘀即為瘀滯表示停滯，氣機(jī)瘀滯即為氣郁，痰濕瘀阻即為痰瘀，血行滯澀即為血瘀，我們將氣郁、痰瘀、血瘀統(tǒng)稱為三瘀，三瘀既是致病因素,又為病理產(chǎn)物，是惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素。

諸郁以氣郁為始，元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”認(rèn)為六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂生。人體的各種生理活動皆以氣為動力，氣機(jī)郁滯，運(yùn)行不暢，則升降失宜，營衛(wèi)失和，疏泄失常，清濁失司，日久遂成郁結(jié)。清·李用粹《證治匯補(bǔ)》言：“氣之為病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，稽留血液，為積為聚，為腫為毒?！爆F(xiàn)代研究也認(rèn)為，營衛(wèi)二氣具有消除外來及內(nèi)生的各種異物的功能，營衛(wèi)不和既能影響腫瘤微環(huán)境的發(fā)生,又能進(jìn)一步導(dǎo)致外感與內(nèi)生寒濕相互膠結(jié),從而推動腫瘤的發(fā)生發(fā)展，因此治療時要注意激發(fā)衛(wèi)陽,補(bǔ)益營衛(wèi),以顧護(hù)人體正氣[14]。

痰之為病，變化百出，元·朱丹溪《丹溪心法·痰》言：“凡人身上、中、下,有塊者,多屬痰癥?！碧涤袩o形與有形之分，并具有侵襲性、黏附性、流竄性的特征。無形之痰隨氣而行，流竄三焦，上擾清空，凝滯胸膈，淤著腸胃，流注四肢，或稽留皮里膜外，黏著癌毒，集聚成瘤；有形之痰則是構(gòu)成惡性腫瘤的有形成分，中焦脾胃樞機(jī)不利，運(yùn)化失職，氣積、食化、煉液、血瘀皆可化為痰，停著黏滯于組織器官，形成癌瘤[15]。

中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血。若脾胃失和，水谷不榮臟腑，榮衛(wèi)不和，氣逆痰阻，寒血凝泣,蘊(yùn)裹不散，積于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，則結(jié)為癥瘕。清·王清任《醫(yī)林改錯》言：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！闭f明血瘀是癌瘤形成的重要因素?，F(xiàn)代研究也表明，血瘀與惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，血瘀可使患者產(chǎn)生高、黏、凝、聚的狀態(tài)，導(dǎo)致毒瘀稽留難祛，并進(jìn)一步阻礙氣血周流和水液代謝[13]。

總之，三瘀為病，互為因果，三瘀裹挾癌毒又進(jìn)一步耗傷氣血，日久機(jī)體陰陽失衡，癌毒與三瘀相互搏結(jié)，形成癥瘕、積聚。

2 三瘀阻滯三焦是惡性腫瘤的核心病機(jī)

三焦是機(jī)體元氣、水谷精微、水液運(yùn)行的通道，癌毒攜三瘀阻滯三焦，氣化失司，積聚臟腑，致功能失調(diào)，陰陽失衡，可發(fā)為有形陰邪[16]。三瘀裹挾癌毒聚于上焦，發(fā)為肺積、癭瘤；聚于中焦，樞機(jī)不利發(fā)為肝積、胃積；聚于下焦，可發(fā)為腎積、腸蕈；聚于乳腺可為乳巖；聚于胞宮可為胞門積結(jié)、崩漏等。

2.1 氣郁則氣道不通 三焦主持人體諸氣運(yùn)行，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所。《靈樞·決氣》謂:“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”氣是人體生命活動原動力，氣的升降是機(jī)體生命樞機(jī)，氣的出入是機(jī)體內(nèi)外交換、體現(xiàn)生命精、氣、神的根本。脾胃中焦為氣血生化之源，脾胃虛損，氣化失常，五氣郁結(jié)，可傷五臟，導(dǎo)致情志及機(jī)體功能異常，百病叢生。若氣郁導(dǎo)致上焦氣化不利，氣機(jī)逆亂，邪無出路，瘀滯三焦，則營衛(wèi)失和，最終可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，增加惡性腫瘤患病風(fēng)險，氣機(jī)的進(jìn)一步郁滯氣道則可導(dǎo)致癌痛的發(fā)生[17]。

2.2 痰瘀則谷道不用 中焦如漚，斡旋氣機(jī)，脾胃分處兩端，平衡支點在少陽，少陽三焦是水谷精氣運(yùn)行輸布的通道。脾為中土，又主濕邪，濕邪入里必先犯脾胃，胃喜燥惡濕，必受其累，日久清陽不升，濁陰不降，水谷精微不得運(yùn)輸布散，聚濕成痰，痰瘀阻滯三焦氣化，則谷道不用。恰逢癌毒劫掠精氣，正氣虧虛，水谷精微生化乏源，終致臟腑元氣虧損，癌毒之邪乘虛而作。

2.3 血瘀則液道不行 血不利則為水，血瘀阻閉三焦，液道不行，造成水飲內(nèi)停。上焦水泛形成懸飲、支飲；侵犯中焦，水留中脘，水液輸布不利，兼夾氣滯、瘀血，蓄積腸胃，形成鼓脹；侵犯下焦，開闔失司，出現(xiàn)無尿甚或癃閉；若泛溢三焦，脾腎陽微，水液不得周散，蓄溢于體表及四肢，可發(fā)為水氣病。水濕從寒化，可犯心或入腎，使心腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛；水濕從熱化，濕熱留于三焦，則病勢多纏綿難解，瘀甚化火，更可產(chǎn)生一系列變證。

2.4 癌毒熾盛，流毒侵襲三焦，發(fā)為變證 中、晚期惡性腫瘤患者經(jīng)多療程治療后，即使有形包塊消失，癌毒作為伏邪仍潛藏于三焦，伺機(jī)侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)。一旦機(jī)體正氣虛損，臟腑功能失衡，癌毒便犯逆作亂，化為流毒，循三焦氣液谷道轉(zhuǎn)移他臟，形成新的癌瘤；或向內(nèi)浸淫骨髓，耗傷腎氣精血，瘀毒互結(jié)形成髓勞；裹挾痰濕流竄入腦發(fā)為腦瘤；困遏經(jīng)絡(luò)，著于淋巴，泛溢肌膚，發(fā)為痰核瘰疬；阻滯三焦，水液輸布失常，發(fā)為懸飲、鼓脹。

3 扶正祛瘀、通達(dá)三焦是治療惡性腫瘤的基本治則

正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣充足，人體的免疫系統(tǒng)、臟器功能、腸道菌群便都可處于平衡狀態(tài)，癌毒便失去侵襲之力[4]。因此治療惡性腫瘤，首先要匡扶正氣。三瘀為病，互為因果，是故三瘀同治為惡性腫瘤治療的重點。三瘀同治包括理氣開郁、化痰祛瘀、活血化瘀三法。三焦為水谷運(yùn)化、氣血運(yùn)行的通道，通達(dá)三焦是治療惡性腫瘤的關(guān)鍵。

3.1 扶正抗癌，益氣溫陽 惡性腫瘤居于三焦，導(dǎo)致氣液谷道不通，加之癌毒掠奪營養(yǎng)，放化療及術(shù)后損傷脾胃，腫瘤患者正虛愈甚。虛處受邪，其病則實，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，“治中焦如衡，非平不安”(清·吳鞠通《溫病條辨》)，黃芪一物，直入中土而暢運(yùn)三焦，則周身之氣亦盛，雖藥不攻邪而正氣自能祛之[18]。此外，久病重病后，三瘀癌毒稽留日久，或放化療形成的燥熱毒邪入血，不但耗氣，還易傷陰，故此類患者宜用百合固金湯、益胃湯、沙參麥冬湯等益氣養(yǎng)陰。久病、術(shù)后傷及肝、腎、脾、胃，使水谷精微不能化為精血，或邪毒灼傷血絡(luò)出血而導(dǎo)致血虛，臨床常用八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣養(yǎng)血。三瘀邪毒膠著日久，瘀毒互阻，終致陽氣虛衰，此時可用附子、肉蓯蓉等溫陽補(bǔ)氣。若中、晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)陰陽氣血俱虛，可用炙甘草湯益氣滋陰，通陽復(fù)脈。

3.2 理氣開郁，疏利氣道 三焦是人體元氣升降出入的通路，濕、血、痰、瘀、火、毒等邪既是三焦氣化失常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又可對三焦正常功能造成干擾，浸淫于三焦，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，營衛(wèi)之氣不循常道[19]。人體氣機(jī)以通順為貴，脾胃為氣機(jī)升降之樞機(jī)，故臨床常用柴胡、桔梗、半夏、白術(shù)、砂仁、木香等疏肝理氣，健脾運(yùn)胃，調(diào)暢氣機(jī)。腫瘤是一種身心疾患，患者常伴有不同程度的情志障礙，對于心理負(fù)擔(dān)過重的惡性腫瘤患者，臨床可用玫瑰花、綠萼梅、合歡花等質(zhì)地輕柔、藥性平和的花類理氣藥，既能調(diào)暢氣機(jī)，又不致于溫燥而傷及陰血，同時配合太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動，可促進(jìn)人體氣血流通，緩解不良情緒。

3.3 化痰除瘀，溫煦谷道 《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾虛濕聚則生痰，痰濕之邪又最易困阻脾胃，使水谷不布，水濕痰飲內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，脾陽不振，進(jìn)一步加重正虛毒瘀，故當(dāng)以溫煦脾陽為先，臨床常用二陳湯、理中丸類方。痰濕膠著黏滯，易阻滯水谷氣血通路，故治療時可適當(dāng)配伍白豆蔻、杏仁、厚樸等理氣行滯，牡蠣、海藻等軟堅散結(jié)。若脾虛食積，可用檳榔、神曲、麥芽、山楂等醒胃消導(dǎo)之品，以促進(jìn)谷道運(yùn)化。痰瘀阻礙心肺氣機(jī)，肺失宣降，飲停于胸膈而成支飲、懸飲，應(yīng)以輕宣上焦、溫肺化痰為主，臨床常用葶藶大棗瀉肺湯、苓桂劑等。痰瘀停于脾胃，氣機(jī)逆亂，則患者易出現(xiàn)頭暈、納差、嘔吐等癥，治則應(yīng)溫中健脾化痰為主，臨床可用竹茹、半夏等降逆止嘔，干姜、高良姜等溫胃散寒，佐以何首烏、海螵蛸等抑酸止痛。痰瘀行于下，阻遏氣機(jī)，可生腹脹足腫、行動不便、小便困難等癥，當(dāng)予溫補(bǔ)類藥扶陽化氣行水，如真武湯、腎氣丸等。

3.4 活血化瘀，通利液道 血瘀留于三焦，則氣逆脈阻，營衛(wèi)不和，濕滯熱郁，液道不利。初起邪毒入血，血虛血濁；中期癌毒稽留，瘀血阻滯，水液內(nèi)停；晚期正虛邪盛，久病入絡(luò)。通利液道重在“去菀陳莝”，通陽活血利水，瘀血祛則新血生，液道通利，營衛(wèi)調(diào)和，邪有出路，臨床常用丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血行氣，水蛭、蜈蚣、斑蝥等祛瘀通絡(luò)，白花蛇舌草、重樓、蛇莓等清熱解毒活血。現(xiàn)代研究表明，惡性腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)會并發(fā)血栓栓塞性疾病，并與免疫抵抗、腫瘤逃逸密切相關(guān)[20]，通過活血化瘀之法，使氣血周流，逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤所致的高、黏、凝、聚狀態(tài)，可改善腫瘤局部微環(huán)境，改善患者預(yù)后。

4 結(jié) 語

正虛毒瘀是發(fā)生惡性腫瘤的基礎(chǔ)，三瘀阻滯三焦則貫穿惡性腫瘤病程的始終。正虛可導(dǎo)致3種結(jié)果：一是氣滯不能行血，脈道凝滯，不能運(yùn)化水濕，聚濕成痰；二是無力抗邪，使癌毒量增勢漲；三是不能溫煦三焦，推動三焦氣化，導(dǎo)致三焦瘀滯，而三焦氣化失常又會進(jìn)一步導(dǎo)致正虛毒瘀，形成惡性循環(huán)。因此，治療時應(yīng)以扶正為基礎(chǔ)，固護(hù)胃氣，抗癌化瘀，通達(dá)三焦，阻斷流毒轉(zhuǎn)移通道，以平為期，使元氣充，胃氣和，腎氣固，三焦暢達(dá)，邪有出路，腫瘤可解。