李 凱，孫 紅

(新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 烏魯木齊 830002)

寒熱錯雜證是患者在同一時間既有寒證表現(xiàn)又有熱證表現(xiàn),寒證與熱證混雜而成的一類癥候群[1]。寒熱錯雜證概念的確立一般是以方測證歸納而來的[2]。因為寒熱錯雜證在臨床上覆蓋面較廣,且復雜難識，所以研究該證是中醫(yī)學的一個持久性課題[3]。筆者從氣機升降出入理論探討寒熱錯雜證的病機及治法，略述如下，以饗同道。

1 氣機升降出入理論

氣機的升降出入是人體氣化的基本形式，也是臟腑、經(jīng)絡、氣血運動的基本過程。升降正常，出入有序，則五臟安和；升降失常，出入無序，則五臟乖戾；故氣機升降失常是疾病發(fā)生的重要因素?！端貑枴?舉痛論篇》載“百病生于氣也”，提出氣的升降失常在疾病發(fā)生的基本作用。氣的升降出入運動一旦停止，就意味著生命的終結(jié)，正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有……四者之有，而貴常守。反常則災害至矣”。

2 寒熱錯雜證的形成及治法

人體之氣升降出入，循行不已。氣屬陽屬熱，溫煦五臟六腑、四肢百骸。若氣機郁遏不行，陽氣不能正常循行宣發(fā)，敷布不均，過多的地方就熱，過少的地方相對就寒。凡是能影響氣機升降出入的，皆可導致陽氣運行不暢，阻滯不通，郁而化熱化火，如六淫、飲食失宜、勞累等多種因素。

寒邪性主收引、凝滯，無論是外感寒邪還是內(nèi)傷于寒均易引起氣機升降出入受阻。外感寒邪可使腠理閉塞，衛(wèi)陽郁閉而惡寒發(fā)熱；還可使經(jīng)絡筋脈收縮而拘攣作痛。內(nèi)傷于寒或因虛而寒易使氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通。外感或內(nèi)傷于寒均可導致氣機失常，陽氣敷布不均，郁而化熱,合并寒邪尚存而形成寒熱錯雜證。因此，寒郁化熱是寒熱錯雜證的主要證型。治療宜采用以辛藥散之、寒藥清之的寒熱并用之法。

周學海在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》中言：“其在病機，則內(nèi)傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也?！盵4]以下從寒邪閉阻氣機的出入和升降兩個方面進一步論述。

2.1 氣機內(nèi)外出入受阻

2.1.1 腠理閉塞

外感寒邪侵犯肌表，腠理閉塞,陽氣出入失常，不能散越，郁而化熱?！端貑枴び駲C真藏篇》曰：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱。”王冰注為“玄府密閉而熱生也”。治療以散外寒清內(nèi)熱為法。如《傷寒論》中的大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證均為表寒里熱證。大青龍湯證由“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛”的風寒表實證與“不汗出而煩躁”的陽熱內(nèi)郁證組成。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫宣瀉，外散風寒；石膏辛寒而清在內(nèi)之郁熱。桂枝二越婢一湯證是表寒里熱的輕證,其方為桂枝湯與越婢湯以2∶1用量的合方,其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),外散表寒；越婢湯辛涼宣泄在里之郁熱。兩者均以麻黃、桂枝等辛溫之品散表寒,以辛寒之石膏清里熱, 寒熱并用，各行其道，共奏外散風寒、內(nèi)清郁熱之效。其他寒熱并用方如麻杏甘石湯、柴葛解肌湯、九味羌活湯等也可見到類似的配伍規(guī)律。

另外，寒熱并用的配伍規(guī)律也見于大小續(xù)命湯。大小續(xù)命湯自古是治療中風的首要方劑，曾被廣泛使用。孫思邈曾言:“吾嘗中風，言語蹇澀，四肢痑曳，處此方日服四，十日十夜服之 (續(xù)命煮散) 不絕得愈?！盵5]而清末、民國時期，續(xù)命湯卻屢遭中西匯通派批判。其原因之一在于中西匯通派認為中風的病機在于肝陽上亢，主張鎮(zhèn)肝息風，而續(xù)命湯因其用藥辛溫，眾多醫(yī)家恐其助風助熱。西醫(yī)學認為麻黃、桂枝、附子大辛大熱之品會升高血壓，刺激神經(jīng)興奮，與中風的治療相左。因此，續(xù)命湯被甚少用之。

從氣機內(nèi)外出入受阻的理論可以很好地分析續(xù)命湯的病機及組方用藥?！鹅`樞· 刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！闭f明榮衛(wèi)不足是中風偏枯的基礎，而外邪入中是直接原因。王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風辨》中說：“殊不知因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也?！盵6]風為百病之長，四季常有，又無孔不入，與寒邪相兼則傷人最烈，而寒主收引，故風寒邪氣侵襲人體，腠理閉塞，導致氣機出入失常，進一步氣機升降失常，氣血津液流通不利，郁而化熱，神失所養(yǎng)，神機不靈，導致中風。正如劉河間在《素問玄機原病式》言:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意,神識能為用者,皆由升降出入之通利也;有所閉塞者,不能為用也”。

續(xù)命湯劑正為針對這一病機而設。續(xù)命湯系列方劑多用麻黃、桂枝、防風、生姜、獨活、細辛、附子等辛溫藥以祛散風寒邪氣，針對風寒侵襲的病因而設;石膏、黃芩清瀉內(nèi)熱；當歸、川芎、芍藥、人參、甘草益氣養(yǎng)血扶正。全方針對風寒乘虛傷人的病機，以祛風散寒為主，兼顧清郁熱，輔以扶正，配伍全面，為真中風的首選方劑。

2.1.2 經(jīng)絡筋脈痹阻

外感風寒之邪傷及經(jīng)絡關節(jié)，經(jīng)絡筋脈收縮而拘攣作痛。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”經(jīng)絡筋脈收縮，久則氣血運行不暢，陽氣怫郁，則郁而化熱。正如顧靖遠的《顧氏醫(yī)鏡·痹》所言：“若邪郁病久，風變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊幔瑵褡優(yōu)橥础?。因此，痹證中寒熱錯雜證在臨床上屢見不鮮，以祛風散寒除濕佐以清熱為治法。

陳紀藩認為痹證的主要病理特點是寒熱錯雜、陰陽失衡、虛實相兼[7]。謝海洲指出寒熱錯雜之證皆由于陽氣運行障礙所致，治療上以通為要[8]。寒熱并調(diào)治療痹證在臨床治療中被廣泛運用。《中華名醫(yī)方劑大全》[9]收載的歷代治痹方 173 首,其中有 109 首為寒熱配伍之方，如《傷寒論》中的桂枝芍藥知母湯。該方以麻黃、桂枝、防風、生姜、附子、白術祛風散寒利濕，知母清熱利水。如鄒澍的《本經(jīng)疏證》所言“知母所治之肢體浮腫，乃邪氣肢體浮腫，非泛常肢體浮腫比矣。正以寒熱外盛，邪火內(nèi)著，渴而引飲，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母是泄其火，使不作渴引飲，水遂無繼，蓄者旋消，……凡腫在一處，他處反消瘦者，多是邪氣勾留，水火相阻之候……即《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯治身體尪羸，腳腫如脫”[10]。

2.2 氣機上下升降受阻

2.2.1 中焦寒熱錯雜證

過食生冷、誤下傷中或因虛而寒等使得中焦陽氣怫郁，陽氣升降失常，不能通暢，則郁而化熱也，法宜溫藥散之，使中焦結(jié)滯開通，郁熱清散而和，如三瀉心湯 (半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯)、枳實消痞丸等。

寒熱并用治療脾胃病的方劑首推《傷寒論》中的三瀉心湯。三者均見心下痞滿、干嘔或嘔吐、噫氣食嗅、腹中雷鳴、食谷不化下利等癥狀，均見因誤下傷中、胃失和降、寒熱互結(jié)所致的痞證。因此，三方用藥基本相同，實為一法之加減。以半夏、黃芩、黃連清胃熱降逆止嘔,佐以人參、干姜、甘草、大棗健脾溫中,使脾升胃降,中焦氣機調(diào)暢,痞證自除?！短m室秘藏》中枳實消痞丸“治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進飲食”。方中黃連苦寒清熱，干姜辛熱溫中，半夏降逆和胃。三藥相合，辛開苦降，平調(diào)寒熱。

其他如左金丸，現(xiàn)代臨床多用于治療胃食管反流性疾病。針對該方，秦伯末在《謙齋醫(yī)學講稿》中說：“從效果研究，以吞酸嘈雜最為明顯，其主要作用應在于胃。黃連本能苦降和胃，吳萊萸亦散胃氣郁結(jié)，類似瀉心湯的辛苦合用?！盵11]劉河間在《素問玄機病原式》中說：“凡內(nèi)傷冷物者 ，或即陰勝陽而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫郁而為熱者，亦有內(nèi)傷冷物而反病熱，得大汗熱泄身涼而愈也，或微而不為他病，止為中酸，俗謂之‘醋心’是也，法宜溫藥散之，亦猶解表之義。以使腸胃結(jié)滯開通，怫熱散而和也?！盵12]此類方證主要采用寒溫并用、辛開苦降之法恢復脾胃升降功能,使中焦氣機調(diào)暢，寒熱即消。

從古今文獻報道來看,寒熱錯雜證在脾胃病中最多見。有學者曾統(tǒng)計唐、宋、元、明、清時期的醫(yī)學著作所載寒熱錯雜方證中的癥狀, 結(jié)果顯示脾胃腸道的癥狀為主體癥狀群，脾胃是本證的主體病位[3]。為什么寒熱錯雜證的主體病位是脾胃呢？從氣機升降出入理論來說，脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，故脾胃升降功能對整體氣機的升降至關重要。因此，脾胃中樞阻滯引起氣機升降失常，更容易形成寒熱錯雜之證。

2.2.2 上下寒熱錯雜證

上下寒熱錯雜證包括上有熱、下有寒和上有寒、下有熱的證候，臨床以上熱下寒證多見，如《傷寒論》梔子干姜湯證、黃連湯證、烏梅丸證等。此類證的下寒癥狀也多以脾胃腸道的癥狀為主。心屬火，腎屬水。心火下行制腎水泛濫而助真陽；腎水上升制心火，使不致過亢而益心陰。這種正常的生理狀態(tài)稱為心腎相交。心腎之間的水火升降也屬于機體氣機升降的一部分。若寒邪侵犯脾胃，中焦寒郁阻滯，心腎相交之路不通，心火不能下降出現(xiàn)上熱癥狀。

梔子干姜湯用于治療太陽傷寒、醫(yī)反誤下所致中陽被傷而熱擾胸膈證。方中以苦寒之梔子清胸膈之郁熱以除煩; 干姜辛熱可溫散停滯中焦之虛寒。兩藥兼施，寒熱并用，相反相成，分建其功。又以干姜之辛合梔子之苦而成辛開苦降，宣降中上二焦氣機。黃連湯證因邪熱上犯胸膈胃脘，胃失和降而嘔吐；脾腸虛寒，寒邪凝滯而腹中痛。以苦寒之黃連清在上之熱,以辛熱之干姜溫在下之寒,辛開苦降,復中焦升降之機；桂枝通陽散寒,交通上下寒熱陰陽;烏梅丸為厥陰病寒熱錯雜證之主方。厥陰秉風木之性，內(nèi)寄相火，木火上炎，雖厥陰郁閉于內(nèi)，相火郁極，與陰寒相爭，從陽化熱，木火燔熾，耗傷津液而發(fā)為上焦郁熱[13]。故烏梅丸中以辛溫大熱之附子、干姜、蜀椒、桂枝溫中散寒，伍苦寒之黃連、黃柏以清降上焦火熱。方中辛熱苦酸并用、酸苦同用而瀉熱，辛苦并施可通降; 溫臟與清熱并用，清上溫下; 辛開苦降，復健氣機?？偠灾?此類方證均以黃芩、黃連等苦寒之品清在上之熱,以附子、干姜等辛熱之品溫在下之寒。

2.3 格陽證與戴陽證

格陽證與戴陽證為寒熱錯雜證的特殊類型，原因是陰寒內(nèi)盛，氣機的升降出入，尤其是陽氣的入或降受阻，出現(xiàn)格陽于外或上的情況。格陽證與戴陽證以體內(nèi)陰寒過盛為主要病因，因此治療以大溫大熱之藥溫陽散寒為主，或加少量的寒性藥物起反佐作用。如：白通湯加豬膽汁湯方中姜附辛熱，破內(nèi)在之陰寒；蔥白辛溫，宣通上下之陽氣；加入苦寒豬膽汁、咸寒童尿以反佐熱藥。

3 小 結(jié)

寒邪阻滯氣機升降出入，陽氣郁而化熱，并不能概括所有寒熱錯雜證的病機，其他多種因素如體質(zhì)、伏邪、誤治等均可形成寒熱錯雜證。但是因為寒邪具有收引、凝滯特性，更易引起氣機升降受阻，故在臨床中因寒邪導致郁而化火化熱引起的寒熱錯雜證較為多見。在這類疾病的治療上宜展布氣機，使郁熱得以散發(fā)，切不可一見熱象，動輒苦寒降瀉，這樣會冰伏氣機，反致熱熾。