鐘勁，石秀茹，郭遠(yuǎn)，王麗平，韋瑋,黃琴紅

肺移植已逐漸發(fā)展成治療終末期肺病的有效途徑。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)作為一種體外心肺功能輔助方式,可為新肺的修復(fù)取得更多的時(shí)間,是呼吸和循環(huán)衰竭患者圍手術(shù)期極為重要的生命支持手段[1]。但在護(hù)理方面面臨著許多棘手的問(wèn)題與挑戰(zhàn)[2]，如ECMO及呼吸機(jī)參數(shù)的合理設(shè)置與調(diào)整，ECMO的更換，ECMO的撤離及并發(fā)癥觀察與處理等。2019年，我院及通信作者所在醫(yī)院各1例肺移植術(shù)后患者，ECMO撤離后早期發(fā)生右心衰竭。去除引起肺動(dòng)脈高壓的病因后，通過(guò)滴定式調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)，并行持續(xù)腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)雙機(jī)聯(lián)合一引一回?fù)Q管技術(shù)維護(hù)右心功能，配合精細(xì)護(hù)理，患者成功轉(zhuǎn)出ICU。護(hù)理如下。

1 病例簡(jiǎn)介

例1，女，68歲。因“全身水腫3個(gè)月，再發(fā)半月”于2019年1月7日入院。入院時(shí)，神志清楚，呼吸急促。入院檢查：SpO20.82，口唇發(fā)紺。診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，糖尿病腎病。例2,男，72歲。2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，伴咳嗽，活動(dòng)耐力逐漸下降，4個(gè)月前自覺(jué)胸悶氣促加重，輕微活動(dòng)后可出現(xiàn)氣促，于2019年9月30日入院，呼吸急促。入院檢查示：SpO2為0.88，呼吸頻率為26次/min。診斷為間質(zhì)性肺病，右下肺結(jié)節(jié)，糖尿病腎病。入院后完善相關(guān)檢查，完成肺移植術(shù)前評(píng)估，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。2例均在全麻ECMO輔助下行肺移植手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程順利，患者術(shù)中、術(shù)后病情穩(wěn)定。術(shù)后帶ECMO轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，ECMO采用V-A ECMO心肺支持，ECMO支持時(shí)間為126～133 h。在撤除ECMO輔助治療后第2天出現(xiàn)右心衰竭。中心靜脈壓(CVP)13～22 cmH2O,血壓67～92/35～52 mmHg,予去甲腎上腺素微量泵入維持血壓，泵速3～36 μg/(kg·min)。心臟彩超監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓60～81 mmHg?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的肺淤血，SpO20.88～0.94，行纖支鏡檢查以了解吻合口情況、清理氣道水腫液，并加強(qiáng)利尿和CRRT，SpO2上升至0.98～1.00。因患者術(shù)前患糖尿病腎病，術(shù)后應(yīng)用大劑量血管活性藥物維持血壓，腎臟低血流灌注導(dǎo)致腎臟功能損傷加重，需通過(guò)CRRT治療對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化液體管理?；颊呷肟坪螅o予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為持續(xù)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，呼氣末正壓(PEEP)支持6～11 cmH2O，時(shí)間為167～173 h。給予抗感染、祛痰、護(hù)胃、白蛋白支持、利尿等一系列治療。2例患者病情好轉(zhuǎn)，在暫停各種血管活性藥物后，分別在術(shù)后第9、11天轉(zhuǎn)入肺移植病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1肺動(dòng)脈高壓管理 肺動(dòng)脈高壓是導(dǎo)致右心衰竭的重要因素，所以控制肺動(dòng)脈血壓一直是治療右心衰竭的首選方法[3]。通過(guò)CT血管造影(CTA)技術(shù)對(duì)移植肺血管進(jìn)行快速掃描，排除新發(fā)肺栓塞可能。最終確定本組2例患者因排斥反應(yīng)引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生右心衰竭。通過(guò)加強(qiáng)抗排斥治療，嚴(yán)格控制采血時(shí)間(服藥前5～10 min)，每天監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，控制血藥濃度15～20 ng/mL，根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)相應(yīng)他克莫司用量。為了減少胃腸道影響因素，升高血藥濃度，嚴(yán)格把控服藥時(shí)間(分別為7:00和19:00)，服藥前后1 h禁食。去除引起肺動(dòng)脈高壓的病因后，控制患者肺動(dòng)脈壓35～47 mmHg。

2.2精細(xì)調(diào)控血流動(dòng)力，維持相對(duì)低血容量狀態(tài) 維持液體負(fù)平衡是成功治療右心衰竭的重要手段[3]。對(duì)于肺移植術(shù)后早期患者，保持低血容量是肺移植術(shù)后容量管理最為重要的原則[1]。每班對(duì)有效循環(huán)容量進(jìn)行評(píng)估。在液體管理中除統(tǒng)計(jì)出入量，還應(yīng)有效利用漂浮導(dǎo)管、PICCO導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管等途徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估患者術(shù)后容量、外周阻力、血管外肺水含量指數(shù)等指標(biāo)。本組2例患者右心衰竭發(fā)生在撤離ECMO輔助治療后第5～6天，此時(shí)，患者漂浮導(dǎo)管、PICCO導(dǎo)管均已拔除。主要通過(guò)CVP、血壓、尿量等指標(biāo)評(píng)估患者容量狀態(tài)。對(duì)于肺移植術(shù)后患者，保持液體負(fù)平衡可減輕肺水腫和心臟負(fù)荷[4]。本組2例患者已出現(xiàn)右心衰竭，持續(xù)監(jiān)測(cè)并維持CVP 10～14 cmH2O，待右心功能好轉(zhuǎn)后，維持CVP 6～10 cmH2O。靜脈輸入人血白蛋白10～20 g，每日2～3次，提高循環(huán)系統(tǒng)膠體滲透壓，促使組織間液回流；以25～30 mL/h的速度泵入，避免加重右心負(fù)荷。如患者心率加快超過(guò)10%，需減慢或暫停人血白蛋白泵入。每次白蛋白輸注后給予呋塞米10～20 mg利尿。密切觀察患者心率、血壓、尿量及血鉀濃度變化，若20～30 min后尿量逐漸增多，血壓逐漸下降，立即匯報(bào)值班醫(yī)生，微調(diào)去甲腎上腺素組液泵速，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓水平，血壓過(guò)高則增加患者活動(dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓過(guò)低則容易因腎臟血流灌注不足引起腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿。護(hù)士通過(guò)綜合評(píng)估患者有效循環(huán)容量，采用滴定式護(hù)理調(diào)控患者血壓，維持血壓90～100/50～60 mmHg。隨著患者右心功能好轉(zhuǎn)，逐漸將目標(biāo)血壓上調(diào)至110～130/60～80 mmHg。結(jié)合血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥的相互作用，如當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物泵速減慢時(shí)，前瞻性適當(dāng)減慢升壓藥或加快降壓藥泵速，保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，反之亦然。

2.3持續(xù)腎臟替代治療加強(qiáng)液體管理 本組2例患者因術(shù)前為糖尿病腎病，術(shù)后并發(fā)急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)[5-6],AKI是肺移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[7-8]。2例患者右心衰竭期間，尿量少于0.5 mL/(kg·h)，甚至出現(xiàn)無(wú)尿。為實(shí)施精細(xì)化液體管理，本組2例患者需進(jìn)行CRRT。有文獻(xiàn)顯示，AKI早期行CRRT治療可以顯著改善患者預(yù)后[9]。2例患者已成功撤離ECMO，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，于患者另一則腹股溝留置血液透析管。進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療時(shí)，以70～80 mL/min速度引血，在引血的同時(shí)，靜脈滴注血白蛋白10～20 g，以穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。引血完成后，待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定設(shè)置CRRT血流量180～200 mL/min，結(jié)合患者每小時(shí)入量設(shè)置超濾速度為50～120 mL/min，控制液體相對(duì)平衡，以清除過(guò)多水分，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

2.4右心維護(hù) 在更換CRRT管路及透析器時(shí)，2例均應(yīng)用雙機(jī)聯(lián)合一引一回?fù)Q管技術(shù)維護(hù)右心功能，以穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。CRRT按透析器的種類(lèi)不同，可每12小時(shí)或每24小時(shí)更換1次管路。在更換管道時(shí)，提前在另一臺(tái)CRRT機(jī)上預(yù)沖新管路，待新管路預(yù)沖完成，2臺(tái)CRRT機(jī)同時(shí)按暫停鍵，暫停血泵，夾閉并分離原管路動(dòng)脈端(紅色)與血透管動(dòng)脈端，并將動(dòng)脈端(紅色)連接至3L生理鹽水袋，設(shè)置血泵轉(zhuǎn)速70 mL/min。將新管路動(dòng)脈端(紅色)連接血透管動(dòng)脈端，新管路靜脈端連接靜脈回路袋，設(shè)置血泵轉(zhuǎn)速30 mL/min。設(shè)置完成后，同時(shí)按開(kāi)始鍵，同時(shí)回血和引血。按以上血泵轉(zhuǎn)速進(jìn)行設(shè)置，待原管路回血完成的同時(shí)，新管路引血也剛好完成。夾閉并分離原管路靜脈端(藍(lán)色)與血透管靜脈端，分離新管路靜脈端(藍(lán)色)與回路袋，并繼續(xù)連接血透管靜脈端。做到回血與引血同時(shí)進(jìn)行，避免或減少因體液突發(fā)增多而引起右心衰竭，減輕或避免肺淤血、肺水腫，預(yù)防或減少原發(fā)性移植物功能喪失[10]的發(fā)生。

2.5早期活動(dòng) 多學(xué)科綜合干預(yù)肺康復(fù)鍛煉有助于改善患者肺功能，有效降低肺移植術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者造成的影響。在病情穩(wěn)定的情況下，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行早期康復(fù)。通過(guò)評(píng)估患者下肢肌力情況，選擇相應(yīng)的早期活動(dòng)計(jì)劃。①下肢肌力0級(jí)時(shí)，治療師使用神經(jīng)肌肉電刺激儀對(duì)局部組織進(jìn)行電流刺激；②下肢肌力1～2級(jí)時(shí)，治療師除使用神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行電流刺激外，協(xié)助患者行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20～30 min，每天2～3次；③下肢肌力2～3級(jí)時(shí)，治療師指導(dǎo)患者行下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，每次20～30 min，每天2～3次；④下肢肌力3～4級(jí)時(shí)，治療師可從下肢蹬腿運(yùn)動(dòng)，過(guò)渡到在床上踩腳踏車(chē)；⑤下肢肌力4級(jí)時(shí)，治療師可在2名護(hù)士協(xié)助下，讓患者床邊站立。本組2例患者因長(zhǎng)時(shí)間CRRT治療無(wú)法屈曲髖關(guān)節(jié)，因此無(wú)法完成下肢蹬腿運(yùn)動(dòng)及踩腳踏車(chē)，故下肢主動(dòng)鍛煉時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。隨著患者右心功能逐漸好轉(zhuǎn)，每天10:00～14:00暫停床邊CRRT治療，完成下肢蹬腿運(yùn)動(dòng)或床邊站立。2例患者在轉(zhuǎn)出ICU前，能在康復(fù)治療師協(xié)助下于床上主動(dòng)踩腳踏車(chē)。

3 小結(jié)

肺移植術(shù)后成功撤離ECMO后，心臟失去ECMO的輔助作用，容量負(fù)荷加重，容易誘發(fā)右心衰竭，對(duì)此，分析排查引起肺動(dòng)脈高壓的原因，去除病因；通過(guò)滴定式調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)維持相對(duì)低血容量狀態(tài)，降低容量負(fù)荷；采用雙機(jī)聯(lián)合一引一回?fù)Q管技術(shù)是維護(hù)右心功能的重要手段。前瞻性評(píng)估有利于適用性護(hù)理方案的制訂，精細(xì)的護(hù)理方案為提高肺移植患者存活率提供了保障。