李 鑫，鄭慶范，孫變銀，張興旺，孟子輝，鄂長勇*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.山西白求恩醫(yī)院)

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(B-IPMN)是一種罕見的膽道腫瘤，為膽管內(nèi)乳頭狀瘤(IPNB)的一種特殊病理類型，其臨床主要特點(diǎn)為：膽管內(nèi)乳頭狀腫物和大量的黏液分泌。臨床上較為罕見，本文結(jié)合文獻(xiàn)對1例膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤進(jìn)行報道。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因“皮膚及鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢和尿色深黃2周”于2016年10月來我院進(jìn)行就診。入院超聲提示：阻塞性肝左葉膽管、左右肝管及膽總管擴(kuò)張。為了進(jìn)一步明確診斷，行 MRCP 檢查提示：肝左葉肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管擴(kuò)張，待除外先天性膽管囊腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：總膽紅素 50.33 μmol/L(參考范圍:5.00-21.00 μmol/L)，直接膽紅素 21.88 μmol/L(參考范圍:0.00-3.40 μmol/L)，堿性磷酸酶 345.3 6IU/L(參考范圍:30-120 IU/L)，AST 49.73 IU/L(參考范圍:8.00-40.00IU/L)，ALT 100.92 UI/L(參考范圍:5.00-40.00 IU/L)，CA19-9<2.00 IU/L(參考范圍:0.10-39.00 IU/L)，CEA4.8 μg/L(參考范圍:0.5-9.6 μg/L)。既往否認(rèn)肝炎病史。通過應(yīng)用抗炎保肝藥物和利膽護(hù)肝藥治療后，患者的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，而膽管擴(kuò)張沒有緩解，沒有證據(jù)顯示膽管占位性病變?；颊呤中g(shù)指征不明確，出院定期復(fù)查。在2016年12月，患者再次出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，藥物治療后無緩解，來我院就診。入院彩超提示：左肝管及肝外膽管內(nèi)條索狀物，繼發(fā)肝左葉膽管擴(kuò)張；肝實(shí)質(zhì)損害(左葉顯著)，不能排除肝內(nèi)寄生蟲或膽管占位性病變，但患者否認(rèn)居住地是肝寄生蟲病的流行地區(qū)。進(jìn)一步行 MRCP 檢查提示：肝左管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀充盈缺損，考慮左肝管結(jié)石繼發(fā)肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管擴(kuò)張可能性大。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示：總膽紅素 39.80 μmol/L，直接膽紅素 18.25 μmol/L，堿性磷酸酶 233.57 IU/L，AST 43.32 IU/L，ALT 76.97 IU/L，CA19-9<2.00 IU/L，CEA1.0 μg/L。通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(PTBD)，引流液中含大量膠凍樣物質(zhì)，且膽汁分泌物的腫瘤標(biāo)志物中癌胚抗原(CEA)>1500 μg/L 異常增高，CA19-9正常。因?yàn)槟懼谐霈F(xiàn)果凍樣物質(zhì)這一直接證據(jù)，該患者診斷為 B-IPMN，但不能排除惡變。通過核磁證實(shí)病變位于肝左葉膽管后，于2016年12月，對該患者進(jìn)行了左半肝切除、膽囊切除和 T 管引流術(shù)。

剖腹手術(shù)后，在左葉肝實(shí)質(zhì)觸及腫物，未見肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移。切開膽管可見大量黃色膠凍樣物質(zhì)從膽管內(nèi)流出，考慮為膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤。術(shù)中快速病理提示：膽管上皮部分脫落，局部呈中度不典型性增生，切緣陰性。術(shù)中膽道鏡檢查：右肝管和肝總管內(nèi)未見異常?？紤]殘留腫瘤的風(fēng)險，術(shù)中留置 T 管。

肉眼可見：肝內(nèi)膽管充滿黏液、膽管壁可見若干黃色乳頭狀突起、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和膽管壁增厚。顯微鏡下，腫瘤細(xì)胞呈膽胰型形態(tài)，由嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的柱狀細(xì)胞和圓形核組成；膽管上皮部分脫落，局部呈中度不典型性增生。免疫組化：CEA(+)、CK7(局灶+)、CK19(+)、 P53(NS)、Ki67(5%+)、Vim(-)、ER(-)、PR(-)。

術(shù)后恢復(fù)順利，T 管引流正常，未見黏液樣物質(zhì)，7 天后出院。術(shù)后22月隨訪，行腹部CT檢查，未見明顯異常。

2 討論

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤起源于膽道上皮細(xì)胞罕見腫瘤，膽道寄生蟲感染、膽道結(jié)石或原發(fā)性硬化性膽管炎可能與其發(fā)病相關(guān)，其惡變率約為64%-89%[1]。B-IPMN通常無明顯臨床表現(xiàn)，其癥狀與腫瘤的大小及生長位置有關(guān)。

對于B-IPMN的影像學(xué)檢查，通常以腹部MRCP為首選，典型表現(xiàn)為腫瘤所在膽管局部充盈缺損，腫瘤所在位置的近端和遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。B-IPMN病理特點(diǎn)根據(jù)組織學(xué)和黏蛋白(MUC)的特征，目前定義了四種B-IPMN 亞型：胰膽型、腸型、胃型和嗜酸細(xì)胞型[2]。胰膽型由嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的柱狀細(xì)胞和圓形核組成。這種類型的MUC1通常為陽性，而MUC為陰性。腸型類似于腸絨毛狀上皮，上皮細(xì)胞一致表達(dá)MUC2和MUC5AC，但不表達(dá) MUC1。胃型由類似于胃窩的柱狀細(xì)胞組成，MUC5AC 為陽性，但MUC1和MUC2呈陰性。嗜酸細(xì)胞型由大量嗜酸性細(xì)胞質(zhì)組成，持續(xù)表達(dá)MUC5AC，局部表達(dá) MUC1 和/或MUC2。

結(jié)合本文病例筆者認(rèn)為，該疾病診斷困難原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)；(1)該疾病發(fā)生率低，且臨床上多為散發(fā)，不為臨床醫(yī)生所熟悉；(2)該疾病臨床癥狀不典型，癥狀與腫瘤的大小及生長部位相關(guān)；(3)該疾病需與先天性膽管擴(kuò)展及膽管陰性結(jié)石鑒別，難度較大。

目前，對于B-IPMN治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)干預(yù)仍是治療的首選，包括胰十二指腸切除術(shù)、半肝切除術(shù)、膽管切除術(shù)、節(jié)段性肝切除術(shù)和肝移植。在本個案中，患者除了進(jìn)行左半肝切除和膽囊切除之外，獨(dú)特之處在于術(shù)中留了 T 管。T 管的意義在于，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤是否殘留，腫瘤殘留是因?yàn)椴∽凅w積小易遺漏；并且如果腫瘤殘留，通過膽道鏡可以用深層電燒灼和氬離子束凝固來破壞病變。B-IPMN 患者總體生存率優(yōu)于膽管細(xì)胞癌患者，診斷后平均生存率為62個月[3]。Jung G 等發(fā)現(xiàn)切緣陰性比切緣陽性的有更好的生存時間。因此，術(shù)中膽管殘端冰凍切片來確定手術(shù)切緣是否為陰性是十分重要的，局部淋巴結(jié)切除術(shù)也應(yīng)進(jìn)行。Flavio G.Rocha[4]發(fā)現(xiàn)與較差中位生存時間相關(guān)的因素包括腫瘤浸潤的存在和深度、腫瘤是否陰性切除、MUC1 和 CEA 表達(dá)?？偠灾珻EA 在 B-IPMN 的疾病管理中可能具有重要的臨床價值。

總之，B-IPMN是一種罕見的膽道實(shí)體腫瘤。完整切除腫瘤與良好的生存率有關(guān)，即使是惡性B-IPMN患者也是如此。