崔紅花，呂麗麗，沈衛(wèi)章，袁 帥，謝 風(fēng)

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤血液內(nèi)科，吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗科)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病率為1/1000-1/500，發(fā)病高峰在60歲左右，女性與男性比例約為3∶1,此癥多為散發(fā)性[1]。先報道1例此病例的診斷經(jīng)過，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者為男性，18歲自覺雙下肢無力伴雙關(guān)節(jié)活動后疼痛3個月余，發(fā)現(xiàn)“骨髓轉(zhuǎn)移癌”2天入院。入院查體：BP110/80 mmHg，心率72次/分。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心腹查體未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：雙關(guān)節(jié)彩超左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)可見無回聲暗區(qū)，較寬液面12 mm，右側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)可見無回聲暗區(qū)，較寬液面8 mm，提示雙側(cè)關(guān)節(jié)腔積液。入院當(dāng)時自帶檢測結(jié)果CT平掃左側(cè)髂骨及雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)見有小圓形及片狀骨質(zhì)破壞，呈溶骨性，CT值為-15-5 HU；雙側(cè)骶關(guān)節(jié)間隙存在，周邊未見骨質(zhì)硬化，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬；檢查結(jié)論：左側(cè)髂骨及雙側(cè)股骨頭改變，性質(zhì)不除外腫瘤。生化檢驗：堿性磷酸酶1651 IU/L，鈣2.75 mmol/l,骨髓活檢：鏡下可見灶性分布，細(xì)胞體積大小不等，將相互融合呈泡沫感，核大核仁清楚的轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞，造血細(xì)胞少見。入院后骨掃描提示：頭骨及兩側(cè)肱骨可見骨鹽代謝對稱性異?；钴S，右側(cè)骶骨可見骨鹽代謝異?；钴S，骨髓形態(tài)結(jié)果顯示：增生減低，可見破骨細(xì)胞。骨髓活檢提示：骨髓間隙被纖維組織所代替，現(xiàn)為細(xì)胞增多，造血細(xì)胞罕見，血管組織多見，可見破骨細(xì)胞，考慮代謝性骨病。 甲狀腺超聲甲狀腺左葉下極下方與頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)頸總動脈前方探及2.7×1.0 cm的橢圓形的回聲團，界限尚清，有完整包膜，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)部及周邊血液信號豐富。左側(cè)甲狀腺占位性病變。血常規(guī)免疫球蛋白及輕鏈檢測未見異常，甲狀旁腺激素2165.4 pg/ml，鈣2.85 mmol/l,磷0.55 mmol/l。臨床診斷甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺機能亢進(jìn)、代謝性骨病，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院外科繼續(xù)手術(shù)治療，術(shù)中快速病理為(左側(cè))甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后病理(左側(cè))甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后甲狀旁腺激素25.7 pg/ml，恢復(fù)良好，第11天患者及家屬要求出院。

2 討論

骨髓轉(zhuǎn)移癌指髓外器官或組織中的惡性腫瘤發(fā)生了向骨髓內(nèi)的轉(zhuǎn)移，其原發(fā)病灶可為乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌等[1]。兒童的神經(jīng)母細(xì)胞瘤也易見骨髓轉(zhuǎn)移。多數(shù)病例可查處原發(fā)病灶，極少數(shù)病例尚找不到原發(fā)病灶。骨胳劇痛、發(fā)熱、消瘦、出血傾向是骨髓轉(zhuǎn)移癌的主要臨床表現(xiàn)。外周血HB、RBC值常為中度-重度減低，白細(xì)胞計數(shù)不定、可見核左移現(xiàn)象，血小板50%左右可減少，骨髓增生情況不定，從重度減低-明顯活躍，粒系增生不定、有些粒系增多、早幼粒細(xì)胞顆粒粗大、以下階段細(xì)胞中可見中毒顆粒、空泡，紅系常減少、少數(shù)正常，部分病例可見漿細(xì)胞、組織細(xì)胞增多，骨髓涂片上下兩端及片尾處成堆的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞團為最有特征性的形態(tài)學(xué)特點，少數(shù)病例涂片中未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞團，只見散在的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥指由于甲狀旁腺本身的腫瘤或增生引起的甲狀旁腺素(PTH)合成和分泌過多，導(dǎo)致血鈣增多和血磷降低[2]。其中甲狀旁腺腺瘤占總數(shù)的85%，絕大多數(shù)為單個腺瘤，通過其對骨與腎的作用，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥，對骨的作用可引起代謝性骨病。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變與廣泛的骨吸收[1]。由于大量分泌PTH，使骨鈣溶解釋放入血，其機理是[3](1)快速效應(yīng)：迅速提高骨細(xì)胞膜對骨膜與骨質(zhì)之間少量的骨液中的Ca2+的通透性，使骨液中的Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而使骨膜上的鈣泵活動增強，將Ca2+轉(zhuǎn)運到細(xì)胞外液中；(2)延遲效應(yīng)：在PTH通過刺激破骨細(xì)胞活動增強向周圍骨組織伸出絨毛樣突起，釋放蛋白水解酶與乳酸，使骨組織溶解，鈣、磷大量入血，作用后12-14小時出現(xiàn)，通常要在幾天或幾周后方達(dá)高峰；(3)同時促進(jìn)25(OH)D3轉(zhuǎn)化為活性更高的1，25(OH)2D3進(jìn)一步促進(jìn)腸道鈣的吸收，加重高鈣血癥，因腫瘤的自主性血鈣過高不能抑制PTH的分泌，故血鈣持續(xù)升高。血鈣過高導(dǎo)致遷徒性鈣化時，鈣在軟組織中沉積，當(dāng)鈣沉積在肌腱與軟骨時可引起關(guān)節(jié)部位疼痛。持續(xù)增多的PTH,引起廣泛的骨吸收脫鈣等改變，嚴(yán)重時可能形成纖維囊性骨炎，此時血清堿性磷酸酶常增高，提示成骨細(xì)胞活性增加。破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和胞核呈梭形的長扁平細(xì)胞構(gòu)成骨髓的骨內(nèi)膜層[4]。在骨質(zhì)重塑活躍的區(qū)域成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞與骨質(zhì)重塑腔骨髓的其他成分是分開的，骨質(zhì)重塑部位被一層具有成骨細(xì)胞標(biāo)志的扁平單層細(xì)胞覆蓋[5]成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的聚集似乎是通過與骨質(zhì)重塑部位相連的毛細(xì)血管實現(xiàn)的[6]成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用的一個主要調(diào)節(jié)機制是RANK/RANKL/骨保護蛋白(OPG)信號系統(tǒng)[7]。破骨細(xì)胞分化和成熟需要通過細(xì)胞表面的RANK信號放大系統(tǒng)，傳遞通過TRAF-6,NF-KB,和NFAT[8]。成骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞表面有RANKL，與破骨細(xì)胞和其前體細(xì)胞的RANK結(jié)合可促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和活化。在骨髓中破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞不常見，但可在骨髓增生低下，或兒童骨髓，及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥以及對腫瘤的成骨細(xì)胞性反應(yīng)的成人骨髓觀察到[7]。破骨細(xì)胞胞體大，直徑可大于100微米，有多個分散的細(xì)胞核，可有6-50個核，染色質(zhì)中等細(xì)致度，可見核仁。通常骨髓中破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞同時存在。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥根據(jù)血清PTH與結(jié)合血清鈣水平可以明確定性診斷[2]。本次病例通過相關(guān)臨床資料可以確診為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。分析本病例誤診的原因主要為:甲旁亢發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生、骨髓病理及骨髓血細(xì)胞形態(tài)師對本病了解不夠，有些骨腫瘤中尤其骨巨瘤細(xì)胞與破骨細(xì)胞形態(tài)以及部分臨床表現(xiàn)也極其相似。

在檢測骨髓的過程中如發(fā)現(xiàn)破骨細(xì)胞和(或)成骨細(xì)胞，且臨床上血鈣增高，血磷降低，堿性磷酸酶增高，有溶骨改變時高度警惕甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，提示臨床檢測甲狀旁腺激素、血清鈣水平及頸部超聲檢查，爭取能早期診治。