岳銘坤 葉利軍

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)誓言，多是存在醫(yī)家的醫(yī)學(xué)典籍中，春秋戰(zhàn)國(guó)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)初步形成醫(yī)學(xué)誓言的規(guī)范，同時(shí)也是中國(guó)最早獨(dú)立探討醫(yī)學(xué)倫理的著作，至唐代孫思邈《備急千金要方》，開篇《大醫(yī)精誠》為代表，其提煉出中醫(yī)高尚的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，被譽(yù)為東方的希波克拉底誓言[1]。西方醫(yī)學(xué)誓言，以古希臘希波克拉底《希波克拉底誓言》為代表，其詳細(xì)論述了作為醫(yī)生應(yīng)該具備的道德準(zhǔn)則，并奠定了西方醫(yī)學(xué)倫理基礎(chǔ)[2]。但是中國(guó)古醫(yī)學(xué)與古希臘醫(yī)學(xué)卻異源同流，盡管研究對(duì)象相同，然而產(chǎn)生的文化背景，所經(jīng)歷的社會(huì)歷史發(fā)展道路之不同，其醫(yī)德宗旨、規(guī)范性等各具所長(zhǎng)，而又在醫(yī)學(xué)倫理上殊途同歸。本文擬就從中西方醫(yī)學(xué)誓言看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的異源同流進(jìn)行探討。

1 中西方醫(yī)學(xué)誓言的異同

1.1 中醫(yī)醫(yī)學(xué)誓言的文化來源

中醫(yī)植根于五千年中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中，深受儒、佛、道家思想影響。儒家提倡“仁者，愛人”思想，在其影響下，孫思邈在大醫(yī)精誠中總結(jié)“仁心，仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)誓言理念，晉代名醫(yī)楊泉指出“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也”。[3]強(qiáng)調(diào)了“仁”作為行醫(yī)資格的第一要義。佛教強(qiáng)調(diào)“普度眾生”的思想，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出學(xué)醫(yī)的目的就是“普救眾生”。孫思邈將佛家“普度眾生”的理念，融合到醫(yī)學(xué)中，進(jìn)而提煉出“普同一等”的醫(yī)學(xué)倫理理念。明代名醫(yī)萬全在其著作《幼科發(fā)揮》中說“與吾不合之人求治，予以活人之心，不記宿怨”[4]。道家老子在《道德經(jīng)》中倡導(dǎo)“節(jié)欲以養(yǎng)其身”淡泊名利的思想。在其影響下，《素問·上古天真論篇》云“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”。[5]提倡行醫(yī)者應(yīng)該達(dá)到知足寡欲、返璞歸真的境界。

1.2 西方醫(yī)學(xué)誓言的文化來源

西方醫(yī)學(xué)誓言受到古希臘文化、基督教教義、文藝復(fù)興中人道主義等影響。著名西方《希波克拉底誓言》受希臘神話的影響，神被賦予醫(yī)療的能力，在誓言開篇就提到“我謹(jǐn)向阿波羅神、醫(yī)神、健康女神、藥神及在天諸神起誓，將竭盡才智履行以下誓約：視業(yè)師如同父母，終身與之合作倘違此誓或此時(shí)言不由衷，諸神明鑒，敬祈嚴(yán)懲?！盵6]通過儀式對(duì)醫(yī)生賦予神圣性的規(guī)范條約，這就是西方醫(yī)學(xué)誓言的初始形態(tài)[7]。中世紀(jì)受基督教“平等、慈愛”等教義的影響，在《邁蒙尼提斯禱文》中“神清求體健，盡力醫(yī)病人。無分愛與憎，不問富與貧。凡諸疾病者，一視如同仁”。[8]雖然帶有濃郁的宗教神學(xué)色彩，但是強(qiáng)調(diào)對(duì)患者不論貧窮困苦，都要一視同仁的診療，并且用禱文的形式提高了西方醫(yī)學(xué)誓言的品質(zhì)。在文藝復(fù)興時(shí)期，西方醫(yī)學(xué)進(jìn)入了近代醫(yī)學(xué)倫理階段[9]，提倡人文精神。瑞士醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家巴拉·塞爾薩斯在《藥理學(xué)》中表明“醫(yī)生最重要的道德，就是要將他的所有一切奉獻(xiàn)給病人的犧牲精神[10]。”他把患者放在第一位，提出了醫(yī)生要有奉獻(xiàn)精神。

1.3 中西方醫(yī)學(xué)誓言規(guī)范性的差異

中國(guó)醫(yī)學(xué)誓言對(duì)醫(yī)生多是道德性的要求，法律規(guī)范條約較弱，比如“勿避險(xiǎn)巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊”[11]。僅僅只是提倡，沒有形成法治論的管理思想[12]。西方醫(yī)學(xué)誓言加入了法律條紋，強(qiáng)調(diào)法律責(zé)任，形成以法治德的管理理念。例如“十二銅表法”中明確規(guī)定由于醫(yī)生手術(shù)疏忽導(dǎo)致的奴隸死亡，醫(yī)生要進(jìn)行相應(yīng)的賠償[13]，用法律形式明確了醫(yī)生的責(zé)任，表明西方人把法制理念引入了行醫(yī)的過程，這是中西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)誓詞的最大區(qū)別[9]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理中，醫(yī)學(xué)誓言的規(guī)范，需要完善的法律保障機(jī)制，這樣既能為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造安全的工作環(huán)境，又能保障患者的合法權(quán)利，從而緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1.4 中西方醫(yī)學(xué)誓言功利觀的區(qū)別

由于中國(guó)的人道觀念傾向于群體本位[14]，所以在中國(guó)醫(yī)學(xué)誓言中同樣帶有強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感和家國(guó)情懷。宋代范仲淹：“不為良將，但為良醫(yī)。”張杲在《醫(yī)說》中奉勸醫(yī)生“絕馳鶩利名之心，專博施救援之志”[15]。清朝葉天士一直都以“良醫(yī)處世，不矜名，不計(jì)利，此其立德也”[16]來警示自己，主張醫(yī)生行醫(yī)時(shí)行醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)帶有強(qiáng)烈的責(zé)任感和自覺的敬業(yè)精神，不計(jì)酬勞、不圖名利的治病救人。西方的人道觀念傾向于個(gè)人本位，所以西方醫(yī)生不忌諱個(gè)人功利。希波克拉底誓言中“凡授余藝者：余敬如父母，為終身同甘共苦之侶；倘有急需余必接濟(jì)。視彼兒女，猶余手足，如欲受業(yè)，余無償、無條件傳授之”[6]。西方誓言承認(rèn)醫(yī)生可以憑著醫(yī)術(shù)在金錢上獲利，而且還能獲得名聲，學(xué)生要對(duì)老師及其子女承擔(dān)義務(wù)。但是在中國(guó)自古就講究尊師重教，這樣的優(yōu)良傳統(tǒng)已經(jīng)注入了中醫(yī)的血脈中，而憑借醫(yī)術(shù)在金錢和名聲上獲利，更是中醫(yī)所不齒的。

2 中西方醫(yī)學(xué)誓言的相同點(diǎn)

2.1 中西傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)誓言對(duì)病人一視同仁原則

中國(guó)明代外科學(xué)家陳實(shí)功著作在《外科正宗》中提到“醫(yī)家五戒十要”，其中一戒：“凡娼妓及私伙家請(qǐng)看，亦當(dāng)正己視如良家子女，不可他意見戲，以取不正，視畢便回。”古代娼妓社會(huì)地位低下，但是作為醫(yī)生不能因?yàn)樯矸荩扇∑缫暤膽B(tài)度。兒科圣手萬全曾說：“視人之子，猶己之子。”強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德修養(yǎng)，站在患者的角度去診療病人，替患者考慮周全，不論患者貧窮富貴，都要用一視同仁的態(tài)度去診治。德國(guó)著名醫(yī)生胡弗蘭德在《醫(yī)德十二箴》說：“在病人面前，該考慮的僅僅是他的病情，而不是病人的地位和錢財(cái)?！盵17]名醫(yī)邁蒙尼提斯則對(duì)醫(yī)者要求：“無分貧富，無分憎愛，化諸多疾病患者必須一視同仁。”1949年《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》：“我憑著良心和尊嚴(yán)來行使我的職業(yè)。我首先考慮的是我的病人的健康?！盵18]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理，更講求整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)病患的公平性，無論病患來自貧苦的山區(qū)，還是所處社會(huì)職業(yè)不同，都要平等的救治。

2.2 中西方醫(yī)學(xué)誓言都追求醫(yī)術(shù)精益求精的醫(yī)道信念

中西方醫(yī)學(xué)誓言均認(rèn)為醫(yī)學(xué)是“至精至微”的學(xué)科。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確要求行醫(yī)者要“上知天文，下知地理，中知人事”，把醫(yī)術(shù)精湛當(dāng)成畢生的追求。清朝名醫(yī)程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中：“其操術(shù)不可不工……其讀書明理，不至于豁然大悟不止。”為了追求醫(yī)術(shù)的精湛，他要求醫(yī)者“須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉”。清代醫(yī)家趙濂的行醫(yī)心得：“醫(yī)貴乎精，學(xué)貴乎博，識(shí)貴乎卓……知此乎，則醫(yī)之能事畢矣?！毕２死讖?qiáng)調(diào)：“任何一種藝術(shù)(尤其是醫(yī)學(xué))，如果經(jīng)過屢次挫折，反復(fù)的實(shí)踐，經(jīng)常的討論，仍毫無進(jìn)展，那是一種恥辱?！盵6]要求醫(yī)生持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，并忠告年輕人“時(shí)間之中有機(jī)會(huì)，而機(jī)會(huì)之中卻沒有多少時(shí)間”[6]，從而抓緊時(shí)間精研業(yè)務(wù)能力。醫(yī)學(xué)是一門高度專業(yè)化、技術(shù)化的學(xué)科，當(dāng)今處于信息爆炸、科技高速發(fā)展的大背景之下，因此對(duì)于醫(yī)師來說，必須牢牢樹立終身學(xué)習(xí)的信念，持續(xù)專研，不斷拓展能力，這不僅是提高業(yè)務(wù)能力的需要，也是確保診療服務(wù)質(zhì)量的保證?！秶?guó)際醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范》(1949年)在醫(yī)生職責(zé)里就明確規(guī)定，醫(yī)生必須在醫(yī)學(xué)技術(shù)上精益求精，從而以此鞭策自身，通過不懈學(xué)習(xí)，努力提升醫(yī)療服務(wù)水平，在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員必須樹立終身學(xué)習(xí)的理念，不斷更新醫(yī)學(xué)技術(shù)，提高服務(wù)水平和質(zhì)量。

2.3 中西醫(yī)誓言明確了患者知情同意權(quán)

2018年賀建奎通過CRISPR-Cas9基因編輯技術(shù)敲除了一對(duì)名為“露露”和“娜娜”的雙胞胎的“CCR5”基因，并且這對(duì)雙胞胎已經(jīng)健康出生[19]?！盎蚓庉媼雰骸笔录?，賀建奎在知情同意書上淡化試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致受試者并不是完全知情的情況下做出同意選擇，基因編輯出生的嬰兒“娜娜”和“露露”更是完全剝奪知情同意權(quán)[20]。但是中西醫(yī)明確患者知情同意權(quán)歷史由來已久，早在古希臘亞里士多德提出：“醫(yī)生有義務(wù)給予患者知情權(quán)。”[21]在1946年西方《紐倫堡法典》第一次指出受試者的知情同意權(quán)，而后在《赫爾辛基宣言》中，首次用法律的形式明確了患者知情同意的權(quán)利。在1998年，中國(guó)公布《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了，“禁止醫(yī)生在沒有經(jīng)過患者或其家屬的同意下進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療的法律”，這是中國(guó)通過法律條文的形式，承認(rèn)了知情同意權(quán)的法律效應(yīng)。在2011年《中國(guó)醫(yī)師宣言》“患者至上”原則中：“尊重患者的權(quán)利，維護(hù)患者的利益。尊重患者及其家屬在充分知情條件下對(duì)診療決策的決定權(quán)?！蓖ㄟ^不斷完善患者知情同意權(quán)，也使該項(xiàng)權(quán)利真正的成為一項(xiàng)保障患者自身利益的權(quán)利，推動(dòng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3 小結(jié)

中西方醫(yī)學(xué)誓言的發(fā)展，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理起到了巨大的推動(dòng)作用，雖然它們指導(dǎo)思想等方面基本一致，但由于受到不同歷史文化等影響，這兩個(gè)誓言在表現(xiàn)形式、醫(yī)德宗旨等存在著差異，現(xiàn)在中西方醫(yī)學(xué)精神則都強(qiáng)調(diào)二者的結(jié)合。因此，中西方醫(yī)學(xué)誓言的差異性比較研究，有助于建立良好醫(yī)患關(guān)系，有助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的精神建設(shè)，有助于推進(jìn)現(xiàn)代倫理建設(shè)與醫(yī)療實(shí)踐。有助于有效提高醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)人員的德育素養(yǎng)，增進(jìn)對(duì)職業(yè)道德認(rèn)知，對(duì)踐履醫(yī)學(xué)誓言擁有重要的價(jià)值啟示。