李瑞娟

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病的重要死亡原因。糖尿病腎病見(jiàn)于30%～40%的糖尿病患者，常伴隨其他糖尿病微血管并發(fā)癥一起出現(xiàn)，早期表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿直至腎小球硬化。臨床表現(xiàn)為早期腎小球?yàn)V過(guò)率升高，繼而出現(xiàn)微量白蛋白尿和顯性白蛋白尿。一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，腎小球?yàn)V過(guò)率多開(kāi)始進(jìn)行性下降，最終發(fā)展至終末期腎病。目前，西醫(yī)治療多以改變生活方式、控制血糖、控制血壓、控制血脂為主，后期積極改善貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等慢性腎衰竭的并發(fā)癥。西醫(yī)學(xué)對(duì)控制顯性蛋白尿臨床無(wú)更好辦法，且療效并不確切，極易出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，最終發(fā)展至終末期腎病。

呂宏生教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，全國(guó)名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人，師從全國(guó)著名腎臟病專(zhuān)家錢(qián)桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作四十余年，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療糖尿病腎病方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者作為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人，近年來(lái)隨導(dǎo)師侍診，獲益頗深?，F(xiàn)將呂宏生教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病依據(jù)其不同病變階段分別屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“關(guān)格”范疇[1]。臨床上表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、眩暈，后期出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性損害，直至發(fā)展為終末期腎病[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：先天稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，房勞傷腎或失治誤治等是本病發(fā)生的主要原因；腎虛不足，陰津虧損，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，是其基本病理[3]。呂教授認(rèn)為：“五臟之傷，窮必及腎”，糖尿病腎病臨床上以氣陰兩虛、脾腎兩虛者居多，一方面是脾腎兩虛，氣化無(wú)能，水濕泛濫；另一方面腎失固攝，陰精暗耗，常有血瘀證，從而形成陰陽(yáng)氣血俱虛，水濕泛濫之虛實(shí)夾雜證候。終末期糖尿病腎病則以陽(yáng)衰濕濁瘀阻為主要表現(xiàn)。治療糖尿病腎病重點(diǎn)在于治療蛋白尿，同時(shí)控制好血糖、血壓、血脂，并根據(jù)脈證，采用急者治其標(biāo)，緩者治其本的原則。

2 特色療法

呂教授認(rèn)為：大多糖尿病腎病患者的1，2，3期沒(méi)有糖尿病的三多癥狀，其早期的腎損害也多缺乏典型的臨床表現(xiàn)。因此，中醫(yī)學(xué)望、聞、問(wèn)、切的宏觀辨證需要與西醫(yī)學(xué)的微觀辨證相結(jié)合，諸如血糖、血脂、血尿酸、蛋白尿等的測(cè)定，才能更準(zhǔn)確地辨證論治，防止遺漏，提高療效。

2.1 穩(wěn)定血糖，益氣斂陰

呂教授在治療糖尿病過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)早期糖尿病多屬肺胃有熱，常用人參白虎湯加減；氣陰兩傷者，給予玉女煎加減。常用經(jīng)驗(yàn)方參五膠囊(西洋參、五倍子、五味子)控制血糖，效果可靠。

2.2 腎精虧虛，治宜補(bǔ)腎填精

糖尿病腎病表現(xiàn)以陰虛為主者，呂教授多選用六味地黃丸、五子衍宗丸、杞菊地黃丸等滋腎填精。呂教授認(rèn)為本病多由消渴不愈導(dǎo)致腎失封藏，陰精虧耗，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，腎失開(kāi)合，水無(wú)所主發(fā)展而來(lái)，故常以滋腎填精為治療方法；但在滋陰的同時(shí)提出注意陰陽(yáng)互根互用，需顧及腎陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。

2.3 腎虛水泛，治當(dāng)溫陽(yáng)利水

呂教授認(rèn)為糖尿病腎病后期多以腎陽(yáng)虛衰為主，常選用真武湯、五苓散、金匱腎氣丸加減治療，以溫腎助陽(yáng)，化氣行水?，F(xiàn)代藥理研究[4]表明：肉桂對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，能抑制霉菌生長(zhǎng)，擴(kuò)張血管，增加腎臟血流量，起到利水作用，并能減少蛋白尿。

2.4 久病必瘀，活血化瘀治療貫穿始終

消渴病多繼發(fā)水腫、胸痹、肢體麻木、中風(fēng)等，呂教授認(rèn)為此均由血瘀痹阻經(jīng)絡(luò)血脈所致，所謂久病必瘀。故在治療過(guò)程中兼見(jiàn)有血瘀證者，呂教授多采用活血化瘀、利水治療，酌加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、姜黃等活血化瘀藥物，臨床多有奏效。

3 病案舉例

患者，男，60歲，2015年5月6日初診。主訴：血糖異常升高8年，下肢水腫4個(gè)月。現(xiàn)病史：患者于8年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2 h血糖12.7 mmol/L，診斷為2型糖尿病，因無(wú)明顯癥狀，未引起足夠重視；2個(gè)月前，患者出現(xiàn)下肢水腫，尿常規(guī)檢查提示：尿蛋白(+++)、24 h尿蛋白定量 3.87 g、空腹血糖7.1 mmol/L。眼底片檢查提示：輕度視網(wǎng)膜病變。診斷為糖腎IV期，給予皮下注射胰島素、口服纈沙坦膠囊、左旋氨氯地平片、百令膠囊等口服治療3個(gè)月，效果欠佳，前來(lái)就診。既往史：高血壓病史8年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)服藥，現(xiàn)控制在140～160/90～100 mmHg。未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏史?，F(xiàn)癥：雙下肢輕度水腫，有時(shí)頭暈，尿中泡沫，腰困腰酸，納可，大便正常，手足有時(shí)麻木，尿量正常，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。體格檢查示：下肢輕度指陷性水腫。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量 4.02 g。血常規(guī)檢查示：總蛋白53.2 g/L，清蛋白28.4 g/L，BUN 4.8 mmol/L，Scr 85 μmol/L，UA 614 μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病(Ⅳ期)。中醫(yī)診斷：①消渴;②水腫，證屬腎氣虧虛、瘀水互結(jié)。治宜益氣補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化瘀利水。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，牛蒡子9 g，姜黃10 g，桑寄生30 g，丹參30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，車(chē)前草30 g，鉤藤15 g，威靈仙15 g，白術(shù)10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫蘆巴30 g，茯苓皮30 g，菟絲子15 g。20劑。1 d 1劑，水煎服。2015年5月26日二診：雙下肢水腫較前減輕，稍有頭暈，尿中仍有泡沫，腰困腰酸，手足輕度麻木，視物昏蒙，納可，大便略干，尿量正常，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查示：24 h尿蛋白定量 3.57 g。中醫(yī)辨證為腎氣虧虛、瘀熱互結(jié)。治宜補(bǔ)腎活瘀，清熱明目。處方：黃芪30 g，牛蒡子20 g，姜黃10 g，桑寄生30 g，丹參30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，車(chē)前草30 g，鉤藤15 g，威靈仙15 g，白術(shù)10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫蘆巴30 g，茯苓皮30 g，菟絲子15 g，谷精草30 g，密蒙花15 g。繼服20劑。2015年6月16日三診：雙下肢水腫基本消退，尿中泡沫減少，無(wú)頭暈，腰困腰酸，手足仍輕微麻木，但較前亦有減輕，視物仍有昏蒙，納可，大便不干，尿量正常，血壓140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量 2.56 g。上藥去鉤藤，加量牛蒡子10 g，繼服20劑。2015年7月17日四診：雙下肢不腫，尿中泡沫明顯減少，未訴頭暈，稍感腰困腰酸，手足麻木癥狀明顯減輕，視物昏蒙有所好轉(zhuǎn)，納可，大便不干，尿量正常，血壓135/88 mmHg，24 h尿蛋白定量 1.48 g。中藥守上方加減繼服。

按 患者屬腎氣虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)、瘀水互結(jié)，故治宜益氣補(bǔ)腎、溫陽(yáng)化瘀利水。方中黃芪和葫蘆巴為君藥，因黃芪性溫，是補(bǔ)氣之要藥；葫蘆巴辛、溫，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，且補(bǔ)而不燥，印度醫(yī)學(xué)單獨(dú)用其治療糖尿病，有較好的降血糖療效。姜黃、牛蒡子、鉤藤、川芎為臣藥，其中姜黃苦辛溫，以破氣行血；牛蒡子辛苦寒，疏散風(fēng)熱，通利小便；鉤藤、川芎平肝潛陽(yáng)。佐以桑寄生、山萸肉，其酸斂固攝，培本固腎；丹參、川芎活血化瘀；車(chē)前草、茯苓皮淡滲利水；威靈仙、山慈菇祛風(fēng)除濕。使以肉桂，性味辛熱，能溫補(bǔ)命門(mén)，化氣行水。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎固攝、祛邪安正之效。

4 小 結(jié)

糖尿病是內(nèi)分泌代謝異常性疾病，糖尿病腎病是其繼發(fā)的腎損害，也是常見(jiàn)的疑難病之一。呂教授認(rèn)為：本病其本在腎，腎氣虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛是其發(fā)展趨勢(shì)。早期診斷成立，出現(xiàn)微量蛋白尿應(yīng)給予積極治療，積極控制血糖、控制血壓，降低腎小球高灌注、高壓力及高濾過(guò)。早期糖尿病腎病大多表現(xiàn)為氣陰兩虛兼瘀血內(nèi)阻，治益氣養(yǎng)陰為主，佐以活血化瘀。若進(jìn)入臨床蛋白尿期，此時(shí)控制疾病進(jìn)展尤為重要，中醫(yī)治療應(yīng)立足于扶正祛邪并舉，治療予以補(bǔ)腎健脾、益氣活血法，尤其強(qiáng)調(diào)扶正治療，避免一味利尿，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，使難以奏效。